नर्सिंग होम विरोधाभास

इस पोस्ट का शीर्षक दिया जाना चाहिए था एक खोज वह 2022 में प्रकाशित हुआ था। हाल तक मैं उस प्रकाशन से चूक गया था, शायद उसके सूचना रहित शीर्षक के कारण: "नर्सिंग होम की गुणवत्ता, सीओवीआईडी ​​​​-19 मौतें, और अत्यधिक मृत्यु दर।" पृथ्वी हिला देने वाले निष्कर्षों का सुझाव देने वाली कोई बात नहीं है।

लंबे पेपर का निष्कर्ष उसके विपरीत है जो कई लोगों ने सोचा होगा: अमेरिकी नर्सिंग होम में शमन के प्रयास जितने अधिक होंगे, उच्चतर महामारी के दौरान मरने वालों की संख्या. वे प्रयास न केवल बड़े पैमाने पर कोविड मृत्यु दर को कम करने में विफल रहे, बल्कि उनमें गैर-कोविड मौतें भी शामिल हो गईं। जितना अधिक उन्होंने कम करने की कोशिश की, परिणाम उतना ही बुरा हुआ।

पेपर का एक कार्यशील संस्करण अक्टूबर 2020 में प्रसारित किया गया था। पहली पांडुलिपि मार्च 2021 में जर्नल को प्रस्तुत की गई थी, और लेखकों को अंतिम संस्करण प्रस्तुत करने में दस महीने लग गए, जो सामान्य समयरेखा से कहीं अधिक लंबा था। मेरा मानना ​​है कि लेखकों को परिणामों की उम्मीद नहीं थी फिर भी साहसपूर्वक उन्हें स्वीकार कर लिया। अपनी वैधता सुनिश्चित करने के लिए, उन्होंने अधिक डेटा जोड़ा और असाधारण "मजबूती विश्लेषण" किया। ऐसा लगता है कि लेखकों ने समीक्षकों (संभवतः गुमनाम) को खुश करने के लिए कड़ी मेहनत की, जिन्होंने शायद पांडुलिपि को दफना देना पसंद किया था।

मैंने तालिका 3 से मुख्य परिणामों के तीन नमूने बनाए, संख्याओं पर प्रकाश डाला और तीर जोड़े।

तकनीकी स्पष्टीकरण में जाए बिना, ऊपर दिए गए हाइलाइट किए गए आंकड़े हमें बताते हैं कि अमेरिकी नर्सिंग होम में समग्र मृत्यु दर उनकी गुणवत्ता रैंकिंग से जुड़ी थी: गुणवत्ता जितनी अधिक होगी, उतनी ही अधिक होगी। उच्चतर मौतों की संख्या. ये परिणाम लगातार तीन अवधियों में सुसंगत हैं: मई से सितंबर 2020, सितंबर से दिसंबर 2020, और दिसंबर 2020 से अप्रैल 2021। इसके अलावा, गुणवत्ता रैंकिंग और मृत्यु दर के बीच संबंध समय के साथ मजबूत होता गया। यह "मोनोटोनिक" भी है अर्थात्, गुणवत्ता रैंकिंग की प्रत्येक लगातार जोड़ी में देखा गया। (1-स्टार रैंकिंग का समूह गायब है क्योंकि यह दूसरों के लिए संदर्भ के रूप में कार्य करता है।)

नर्सिंग होम की गुणवत्ता रैंकिंग क्यों संबंधित थी? सीधे, महामारी के दौरान सर्व-कारक मृत्यु दर के विपरीत के बजाय? उत्तर तालिका 3 में भी दिखाया गया है: रैंकिंग जितनी अधिक होगी, संख्या उतनी ही अधिक होगी गैर-कोविड लोगों की मृत्यु।

क्या नर्सिंग होम की गुणवत्ता रैंकिंग का कोविड मृत्यु दर से विपरीत संबंध था? 

केवल पहली अवधि में हम एक व्युत्क्रम संगति (तीन लगातार नकारात्मक संख्याएँ) देखते हैं। और यह गैर-कोविड मृत्यु दर के साथ सीधे संबंध को नकारने के लिए अपर्याप्त था।

जब नर्सिंग होम की गुणवत्ता अधिक थी तो गैर-कोविड मृत्यु दर क्यों बढ़ी? 

लेखक सबसे संभावित कारण स्पष्टीकरण का प्रस्ताव करते हैं। गुणवत्ता रैंकिंग शमन दिशानिर्देशों के पालन के लिए एक सरोगेट थी. नर्सिंग होम की गुणवत्ता जितनी अधिक होगी, आधिकारिक दिशानिर्देशों का उतनी ही सख्ती से पालन किया जाएगा। और उन दिशानिर्देशों के प्रतिकूल परिणामों की एक विस्तृत श्रृंखला थी, जिन्हें लेखक "इन प्रारंभिक नीतियों के दुर्भाग्यपूर्ण नकारात्मक पहलुओं के रूप में वर्णित करते हैं जो नर्सिंग होम के निवासियों के स्वास्थ्य पर नकारात्मक प्रभाव डाल सकते थे।"

प्रासंगिक अध्ययनों का हवाला देते हुए, वे कुछ तंत्रों को निर्दिष्ट करते हैं: अत्यधिक अलगाव, जो अल्जाइमर में घातक हो सकता है; बिना पर्यवेक्षण के भोजन से वजन घटता है; सामुदायिक गतिविधियों की कमी, जिससे व्यायाम कम हो गया और बिस्तर पर बिताया जाने वाला समय बढ़ गया; और कमजोर, बुजुर्ग निवासियों की नियमित चिकित्सा देखभाल में बड़ी गिरावट आई है। इन प्रशंसनीय तंत्रों को भयानक रूप में प्रलेखित किया गया है व्यक्तिगत कहानियाँ.

मैं दो मुख्य बिंदुओं पर लेखकों से असहमत हूं। सबसे पहले, वे मौतों का पर्याप्त गलत कारण कोविड को बताने के बारे में एक शब्द भी नहीं कहते हैं। दूसरा, और अधिक महत्वपूर्ण, उनका मानना ​​है कि नर्सिंग होम निवासियों के टीकाकरण ने 2021 की शुरुआत में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। 

मैंने इस विषय पर कई निबंध समर्पित किये हैं (कोविड महामारी: अपरंपरागत विश्लेषणात्मक निबंध). कोविड से होने वाली मौतों के खिलाफ कोविड टीकों की प्रभावशीलता अस्थायी और औसत दर्जे की थी। सबसे अधिक सम्भावना यही थी शून्य के निकट or नकारात्मक कमज़ोर बुज़ुर्गों में.

अब तक, यह व्यापक रूप से स्वीकार किया गया है कि कोविड टीकों ने संक्रमण के जोखिम को कम नहीं किया है, लेकिन अधिकारी अभी भी दावा करते हैं कि उन्होंने संक्रमित होने पर मृत्यु के जोखिम को कम कर दिया है। लेख में तालिका 1 के डेटा का उपयोग करके, मैं दिखाऊंगा कि टीकाकरण अभियान के दौरान मामले की मृत्यु दर (सीएफआर) में कमी नहीं हुई। न ही कोविड के टीकों ने उस कमज़ोर आबादी में कोविड और सर्व-कारण मृत्यु दर को कम किया। अंत में, मैं अमेरिकी नर्सिंग होम में अतिरिक्त मृत्यु दर के मोटे अनुमान और हानिकारक शमन प्रयासों के लिए जिम्मेदार हिस्से की गणना करने के लिए पेपर के डेटा का उपयोग करूंगा।

लेखकों ने असमान अंतराल पर चार समय बिंदुओं पर केवल संचयी दरों की सूचना दी। अंतिम अवधि में टीकाकरण अभियान (जनवरी 2021 तक) शामिल था। नीचे दी गई मेरी तालिका प्रत्येक अवधि और कुल मिलाकर (लगभग एक वर्ष) में कोविड मामलों और मौतों की दर दर्शाती है। 

सीएफआर, जैसा कि पेपर के डेटा से गणना की गई है, नर्सिंग होम में टीकाकरण की उच्च दर के बावजूद, पिछली अवधि में कम नहीं हुई। यह वस्तुतः पहली अवधि में सीएफआर के समान था और दूसरी अवधि में सीएफआर से अधिक था।

सीडीसी डेटा के आधार पर, अमेरिका में लगभग 25% कोविड मौतें हुईं 2021 के पहले पांच महीनों में गलत तरीके से पेश किया गया. ये मौतें अन्य अंतर्निहित स्थितियों के कारण हुईं और अगर महामारी न होती तो भी होतीं। उन्होंने अतिरिक्त मृत्यु दर में योगदान नहीं दिया। यदि हम अंतिम अवधि (सर्दियों/वसंत) में सुधार लागू करते हैं, तो वास्तविक कोविड मौतों की दर 2.3 (3.1 के बजाय) थी, और सीएफआर 16.2% (2.3/14.22) था, जो तत्काल पूर्व में सीएफआर के समान था। टीकाकरण अवधि.

दोनों गणनाएँ एक ही निष्कर्ष पर पहुँचती हैं। टीकाकरण अवधि के दौरान सीएफआर पहले या दूसरे चरण में सीएफआर के समान था।

अगली तालिका समान अवधि में मासिक मृत्यु दर (कोविड, गैर-कोविड और सभी कारणों से) दिखाती है। इन दरों (प्रति 100 बिस्तरों) की गणना अवधि दर को अवधि में दिनों की संख्या से विभाजित करके और 30 से गुणा करके की गई थी।

अंतिम पंक्ति में, मैंने प्रति 100 निवासियों (%) को ध्यान में रखते हुए सभी कारणों से होने वाली मौतों की दर का अनुमान लगाया अधिभोग का अनुमान प्रत्येक अवधि में. 

यदि हम पिछले सुधार को तीसरी अवधि (सर्दियों/वसंत) में लागू करते हैं, तो वास्तविक कोविड मौतों की दर 0.49 के बजाय 0.66 थी, और गैर-कोविड मौतों की दर 1.81 के बजाय 1.64 थी। ये दरें (प्रति 100 बिस्तर) पहली अवधि (0.46 और 1.76) में संबंधित दरों के समान हैं। कम अधिभोग को ध्यान में रखते हुए वे कुछ हद तक अधिक हैं। किसी भी तरह, टीकाकरण अवधि के दौरान कोविड से होने वाली मौतों की मासिक दर बिना टीकों के पहली अवधि की दर से कम नहीं थी।

अंतरिम अवधि सबसे छोटी थी। जैसा कि हर साल अपेक्षित था, मासिक सर्व-कारण मृत्यु दर गर्मियों की तुलना में पतझड़ में अधिक थी, लेकिन ऐसा प्रतीत होता है कि यह केवल उच्च कोविड मृत्यु दर के कारण है। हालाँकि, यह मामला नहीं हो सकता है, क्योंकि कोविड से होने वाली मौतों का ग़लत श्रेय पूरी महामारी के दौरान अलग-अलग दर से जारी रहने की संभावना है। गलत आरोपण में समय-निर्भर भिन्नता, जिसका अनुमान लगाना कठिन है, कोविड मृत्यु दर के रुझानों के किसी भी अध्ययन में कुछ अनिश्चितता जोड़ती है।

इसके बावजूद, प्रति 100 निवासियों पर सर्व-कारण मृत्यु दर सर्दी/वसंत और पतझड़ (अंतिम पंक्ति) के बीच भौतिक रूप से भिन्न नहीं थी। सर्व-मृत्यु दर में न तो कोविड टीकों का लाभ, यदि कोई है, और न ही उनकी (निर्विवाद) अल्पकालिक मृत्यु परिलक्षित होती है। आवृत्तियाँ कम थीं.

कुल मिलाकर, हर महीने लगभग 3.2% निवासियों की मृत्यु हो गई है। यह एक वर्ष में लगभग 40% है। क्या हम इस कमज़ोर आबादी में अतिरिक्त मृत्यु दर का अनुमान लगा सकते हैं?

अनुमानी तर्कों के साथ, नीचे दी गई कठिन गणनाएँ।

नर्सिंग होम में भर्ती होने वाले लोगों की उच्च मृत्यु दर सर्वविदित है, लेकिन डेटा दुर्लभ है। एक अमेरिकी अध्ययन 2012-2013 में 35% वार्षिक मृत्यु दर दर्ज की गई नए नए निवासियों को भर्ती कराया गया। हालाँकि, जिन निवासियों पर एक वर्ष के दौरान नज़र रखी गई है, उन्हें पहले के विभिन्न समयों में प्रवेश दिया गया है। उनमें से कुछ वृद्ध हैं लेकिन शायद अधिक स्वस्थ (बचे हुए) हैं। एक नॉर्वेजियन अध्ययन नए भर्ती हुए निवासियों में से तीन वर्षों के फॉलो-अप में जीवित समूह की मृत्यु दर स्थिर पाई गई। शेष समूह में से लगभग एक-तिहाई की हर साल मृत्यु हो गई है।

यदि महामारी के दौरान अमेरिकी नर्सिंग होम में अपेक्षित ("सामान्य") मृत्यु दर 33% थी, तो 12 महीनों में अतिरिक्त मृत्यु दर लगभग 20% थी। और यदि अपेक्षित मृत्यु दर केवल 30% थी, तो अतिरिक्त मृत्यु दर लगभग 30% थी।

हालाँकि मरने वालों की संख्या बहुत अधिक थी, कई जिंदगियाँ संभवतः वर्षों से नहीं, बल्कि महीनों से कम हो गईं।

जैसा कि पेपर में बताया गया है, अतिरिक्त मृत्यु दर के लिए निरर्थक और हानिकारक शमन प्रयासों को कितना जिम्मेदार ठहराया जा सकता है? मैं अनुमानों की एक अस्थायी श्रृंखला प्रस्तुत करता हूँ। 

तालिका 3 2-स्टार रैंकिंग वाले नर्सिंग होम की तुलना में 1-स्टार गुणवत्ता रैंकिंग या उससे अधिक के लिए प्रत्येक अवधि में अतिरिक्त मृत्यु दर का अनुमान दिखाती है। सरल गणित द्वारा इन संख्याओं को संयोजित करने से परिणाम प्राप्त होते हैं लगभग एक वर्ष की अवधि के दौरान 10-2 सितारा नर्सिंग होम में लगभग 5% अधिक मृत्यु दर.

यदि निम्नतम रैंकिंग वाले नर्सिंग होम (1-स्टार) मोटे तौर पर अपेक्षित मृत्यु दर का अनुमान लगाते हैं बिना किसी शमन के10 महीनों में शमन प्रयासों का टोल (10%) अतिरिक्त मृत्यु दर का एक तिहाई (30/10) से आधा (20/12) तक था।

क्या मेरे अनुमानों की सीमा प्रशंसनीय है? क्या हम नर्सिंग होम में कम से कम एक तिहाई अतिरिक्त मृत्यु दर का श्रेय शमन प्रयासों को दे सकते हैं? क्या यह और भी अधिक हो सकता था?

मुझे लगता है कि लेख के लेखक आश्चर्यचकित नहीं होंगे। उदाहरण के लिए, वे लिखते हैं (पृष्ठ 14):

इन तीन अवधियों के उत्तरार्ध में (पंक्ति 21), पांच सितारा घरों में एक सितारा घरों की तुलना में 17.5 प्रतिशत अधिक मौतें हुईं... हमारे अनुमान के अनुसार, ये सभी अतिरिक्त मौतें गैर-कोविड कारणों से हुई हैं।

एक गुमनाम नर्सिंग होम विशेषज्ञ, जिसने देश की 15,000 सुविधाओं के डेटा का विश्लेषण किया था नवंबर 2020 में वापस उद्धृत किया गया: "...लंबे समय तक देखभाल में रहने वाले प्रत्येक दो सीओवीआईडी ​​​​-19 पीड़ितों में से एक अन्य व्यक्ति की अन्य कारणों से समय से पहले मृत्यु हो गई।" और उस सर्दी में मामला और भी ख़राब हो गया। 

मैने पढ़ा अमेरिका में, एरिज़ोना में, मेरे एरिज़ोना काउंटी में, और इज़राइल में गैर-कोविड से अधिक मौतों का हिस्सा। परिणाम सुसंगत रहे हैं. अतिरिक्त मृत्यु दर का कम से कम 15% और एक तिहाई तक, निरर्थक शमन प्रयासों सहित, इसके सभी रूपों में घबराहट की प्रतिक्रिया को जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। नर्सिंग होम की कमजोर आबादी में यह हिस्सेदारी अधिक रही होगी। यह निश्चित रूप से कम नहीं था.

जिस अध्ययन पर मैंने यहां चर्चा की उसे मुख्यधारा के मीडिया में दिखाया जाना चाहिए था। निष्कर्ष ठोस और विनाशकारी हैं। मुझे संदेह है कि बहुत कम लोगों ने इसके बारे में सुना होगा। यह आश्चर्य की बात नहीं है, तथापि।