डब्ल्यूएचओ और महामारी प्रतिक्रिया - क्या साक्ष्य मायने रखना चाहिए?

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नीति विकास की मूल बातें

सभी सार्वजनिक स्वास्थ्य हस्तक्षेपों की लागत और लाभ होते हैं, और आम तौर पर इन्हें पिछले हस्तक्षेपों के साक्ष्य के आधार पर सावधानीपूर्वक तौला जाता है, जहां ऐसे साक्ष्य सीमित होते हैं, वहां विशेषज्ञ की राय भी ली जाती है। ऐसा सावधानीपूर्वक मूल्यांकन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जहां हस्तक्षेप के नकारात्मक प्रभावों में मानवाधिकार प्रतिबंध और दरिद्रता के माध्यम से दीर्घकालिक परिणाम शामिल हैं। 

महामारी पर प्रतिक्रियाएँ इसका स्पष्ट उदाहरण हैं। दुनिया अभी-अभी कोविड-19 घटना से उभरी है, जिसे एक उत्कृष्ट उदाहरण प्रदान करना चाहिए था, क्योंकि आबादी पर व्यापक रूप से नए प्रतिबंधात्मक हस्तक्षेप लगाए गए थे, जबकि कुछ देश इनमें से अधिकांश प्रतिबंधों से बचकर अच्छे तुलनित्र प्रदान करते हैं।

WHO ऐसे उपायों को सार्वजनिक स्वास्थ्य और सामाजिक उपाय (PHSM) कहता है, जिसमें बड़े पैमाने पर पर्यायवाची शब्द गैर-फार्मास्युटिकल हस्तक्षेप (NPI) का भी उपयोग किया जाता है। भले ही हम यह मान लें कि देशों को अपनी राष्ट्रीय नीतियों पर पूर्ण संप्रभुता का आनंद मिलता रहेगा, डब्ल्यूएचओ की सिफारिशें मायने रखती हैं, यदि केवल ज्ञानमीमांसीय अधिकार या अपेक्षाओं को आकार देने के कारण। 2021 में, WHO ने एक की स्थापना की पीएचएसएम कार्य समूह जो वर्तमान में विकसित हो रहा है एजेंडा अनुसंधान PHSM के प्रभाव पर. इस छूट के हिस्से के रूप में, यह उम्मीद की जाती है कि डब्ल्यूएचओ कोविड-19 से मिले सबक को प्रतिबिंबित करने के लिए पीएचएसएम पर अपनी सिफारिशों की सख्ती से दोबारा जांच करेगा। इस प्रक्रिया को 2030 तक पूरा करने की परिकल्पना की गई है। 

इसलिए यह उत्सुकता की बात है कि WHO ने, कोविड-19 की लागत और लाभ की कोई तुलना किए बिना, 2023 देशों के सार्वजनिक स्वास्थ्य हितधारकों के साथ 21 की बैठक संपन्न की। कार्रवाई के लिए कॉल सभी देशों पर "महामारी और महामारी की तैयारी और प्रतिक्रिया के लिए टीकों और उपचारों के साथ-साथ पीएचएसएम को एक आवश्यक जवाबी उपाय के रूप में स्थापित करना।" अंतर्राष्ट्रीय स्वास्थ्य विनियम (आईएचआर) के तहत डब्ल्यूएचओ की सिफारिशें करने के लिए सदस्य देशों को मई के अंत में मतदान करना है। प्रभावी ढंग से बंधनकारी, "महानिदेशक की सिफ़ारिशें दिए जाने से पहले उनका पालन करने का वचन देते हुए, कोई उम्मीद करेगा कि ये सिफ़ारिशें एक संपूर्ण और पारदर्शी समीक्षा पर आधारित होंगी जो उन्हें लागू करने को उचित ठहराती है।"

आईएचआर बेंचमार्क

2019 में WHO ने परिभाषित किया 'मानक अंतर्राष्ट्रीय स्वास्थ्य विनियम (IHR) क्षमताओं के लिए,' जिसमें PHSM शामिल नहीं था। हालाँकि IHR को अभी भी संशोधित किया जा रहा है, बेंचमार्क को 2024 में 'के रूप में अपडेट किया गया है'स्वास्थ्य आपातकालीन क्षमताओं को मजबूत करने के लिए मानदंड.' अपडेट में PHSM पर नए बेंचमार्क शामिल हैं, जो WHO द्वारा "स्वास्थ्य आपात स्थितियों के विभिन्न चरणों में तत्काल और महत्वपूर्ण भूमिका निभाने और स्वास्थ्य प्रणालियों पर बोझ को कम करने में योगदान देने के लिए कहा गया है ताकि आवश्यक स्वास्थ्य सेवाएं जारी रह सकें और प्रभावी टीके और चिकित्सीय समुदायों के स्वास्थ्य की रक्षा के लिए उनके प्रभावों को अधिकतम करके विकसित और तैनात किया जा सकता है।"

नए दस्तावेज़ में, PHSM को "निगरानी, ​​संपर्क अनुरेखण, मास्क पहनने और शारीरिक दूरी से लेकर सामाजिक उपायों तक, जैसे कि सामूहिक समारोहों को प्रतिबंधित करना और स्कूल और व्यवसाय के उद्घाटन और समापन को संशोधित करना" कहा गया है। पीएचएसएम पर एक नया बेंचमार्क शामिल किया गया है। उदाहरण के लिए, "प्रदर्शित क्षमता" के स्तर को पूरा करने के लिए, राज्यों से अब "डेटा के समय पर और नियमित मूल्यांकन के आधार पर पीएचएसएम नीतियों और कार्यान्वयन की समीक्षा और समायोजन" और "अच्छी तरह से परिभाषित शासन के साथ संपूर्ण सरकारी तंत्र स्थापित करने" की अपेक्षा की जाती है। और प्रासंगिक पीएचएसएम को लागू करने का आदेश दिया गया है।”

हालाँकि, दस्तावेज़ यह भी स्वीकार करता है कि PHSM के "व्यक्तियों, समाजों और अर्थव्यवस्थाओं के स्वास्थ्य और कल्याण पर अनपेक्षित नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं, जैसे कि अकेलापन, खाद्य असुरक्षा, घरेलू हिंसा का खतरा और घरेलू आय और उत्पादकता में कमी" [ यानी गरीबी बढ़ाओ]। तदनुसार, एक और नया बेंचमार्क पेश किया गया है: "आजीविका की सुरक्षा, व्यवसाय की निरंतरता और शिक्षा और सीखने की प्रणालियों की निरंतरता स्वास्थ्य आपात स्थितियों के दौरान लागू और कार्यात्मक है।" विशेष रूप से स्कूली शिक्षा में व्यवधान अब स्वास्थ्य आपात स्थितियों के दौरान अपेक्षित प्रतीत होता है, जैसा कि "आपातकालीन स्थिति के कारण स्कूल बंद होने पर स्कूली भोजन और अन्य स्कूल से जुड़े और स्कूल-आधारित सामाजिक सुरक्षा प्रदान करने के लिए वैकल्पिक तौर-तरीकों की नीतियों" से जुड़े बेंचमार्क में परिलक्षित होता है। जबकि संभावित रूप से यह कोविड-19 प्रतिक्रिया के नुकसान की स्वीकार्यता में निहित है, यह बेंचमार्क यह भी दर्शाता है कि किस हद तक कोविड-19 घटना अब इस विचार को आकार देती है कि एक महामारी प्रतिक्रिया कैसी दिखती है। किसी भी अन्य महामारी या स्वास्थ्य आपातकाल को अर्थव्यवस्था या शिक्षा में इतने लंबे समय तक व्यवधान के माध्यम से संबोधित नहीं किया गया था। 

इसके अलावा, सीमा नियंत्रण उपायों पर बेंचमार्क अब राज्यों से अपेक्षा करते हैं कि वे "अंतर्राष्ट्रीय यात्रा संबंधी उपायों के कार्यान्वयन को सक्षम करने के लिए कानून (स्क्रीनिंग, संगरोध, परीक्षण, संपर्क अनुरेखण आदि के लिए प्रासंगिक) विकसित या अद्यतन करें।" "प्रदर्शित क्षमता" बेंचमार्क को पूरा करने के लिए, राज्यों को "संचारी रोगों के संदिग्ध मानव या पशु मामलों को अलग और संगरोध करने के लिए अलगाव इकाइयां स्थापित करनी चाहिए।"

उचित अनुसंधान

ये नए मानक WHO के पूर्व-कोविड दिशानिर्देशों से एक उल्लेखनीय विचलन को दर्शाते हैं। इस तरह की सबसे विस्तृत सिफारिशें 2019 में पेश की गईं दस्तावेज़ महामारी इन्फ्लूएंजा के लिए गैर-फार्मास्युटिकल हस्तक्षेपों की एक व्यवस्थित समीक्षा पर आधारित। SARS-CoV-2 के इन्फ्लूएंजा के समान फैलने के बावजूद, इन दिशानिर्देशों को 2020 से व्यापक रूप से नजरअंदाज किया गया है। उदाहरण के लिए, 2019 के दस्तावेज़ में कहा गया है कि सीमा को बंद करना, या स्वस्थ संपर्क व्यक्तियों या यात्रियों को छोड़ना "किसी भी परिस्थिति में अनुशंसित नहीं किया गया था।" यह ध्यान में रखते हुए कि 7-10 दिनों के लिए कार्यस्थल बंद होने से कम आय वाले लोगों को असंगत रूप से नुकसान हो सकता है, रोगियों के अलगाव को स्वैच्छिक करने की सिफारिश की गई थी।

2020 से पहले, WHO द्वारा प्रस्तावित सबसे चर्चित PHSM को कभी भी बड़े पैमाने पर लागू नहीं किया गया था और उनके प्रभावों पर डेटा तदनुसार दुर्लभ था। उदाहरण के लिए, 2019 की समीक्षा में लक्षण दिखने पर और दूसरों के संपर्क में आने पर मास्क पहनने की सिफारिश की गई थी, और यहां तक ​​कि गंभीर महामारी के दौरान लक्षण न दिखने पर भी मास्क पहनने की "सशर्त अनुशंसा" की गई थी, जो पूरी तरह से "यांत्रिक संभाव्यता" पर आधारित थी। वास्तव में, दो मेटा-विश्लेषण 2020 में प्रकाशित फेस मास्क के यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) में इन्फ्लूएंजा संचरण या इन्फ्लूएंजा जैसी बीमारी में कोई महत्वपूर्ण कमी नहीं पाई गई। 

आज, हमारे पास कोविड काल के दौरान पीएचएसएम के प्रभावों पर प्रचुर मात्रा में सबूत हैं। फिर भी, प्रभावकारिता के संबंध में इससे अधिक असहमति शायद ही हो सकती है। ए रॉयल सोसाइटी की रिपोर्ट निष्कर्ष निकाला कि लॉकडाउन और मास्क अनिवार्यता से संचरण में कमी आई और उनकी कठोरता उनकी प्रभावशीलता से संबंधित थी। इस बीच, ए मेटा-विश्लेषण अनुमान है कि यूरोप और उत्तरी अमेरिका में औसत लॉकडाउन से अल्पावधि में कोविड मृत्यु दर में केवल तीन प्रतिशत की कमी आई है उच्च लागत) और एक अद्यतन कोक्रेन समीक्षा आरसीटी में सामुदायिक सेटिंग्स (मास्क अधिदेश की तो बात ही छोड़ दें) में मास्क की प्रभावशीलता के लिए अभी भी कोई सबूत नहीं मिला है। नॉर्डिक देशों में प्रतिबंधों का निचला स्तर इनमें से कुछ से जुड़ा था सबसे कम अतिरिक्त सर्व-कारण मृत्यु दर 2020 और 2022 के बीच दुनिया में, स्वीडन सहित जिसने कभी भी सामान्य लॉकडाउन या मास्क जनादेश का सहारा नहीं लिया। 

नई सिफ़ारिशें

प्रभावशीलता और हानि के परिवर्तनशील साक्ष्य और चल रही 7-वर्षीय WHO समीक्षा प्रक्रिया के बावजूद, WHO ने PHSM पर सिफारिशों को संशोधित करना शुरू कर दिया है। पहला प्रकाशन डब्ल्यूएचओ की नई लॉन्च की गई पहल उभरते खतरों के लिए तैयारी और लचीलापन (पीआरईटी), जिसका शीर्षक 'श्वसन रोगज़नक़ महामारी के लिए योजना' है, "घटना की शुरुआत में ही संक्रमण की रोकथाम के लिए एहतियाती दृष्टिकोण" की वकालत करती है जो "जान बचाएगी" और नीति निर्माताओं को बताती है "कड़े पीएचएसएम को लागू करने के लिए तैयार रहें, लेकिन सीमित समय अवधि के लिए ताकि संबंधित अनपेक्षित स्वास्थ्य, आजीविका और अन्य सामाजिक-आर्थिक परिणामों को कम किया जा सके।" ये सिफारिशें नए सबूतों की किसी व्यवस्थित समीक्षा पर आधारित नहीं हैं, जैसा कि 2019 इन्फ्लूएंजा मार्गदर्शन में प्रयास किया गया था, लेकिन बड़े पैमाने पर डब्ल्यूएचओ द्वारा बुलाई गई समितियों के असंरचित, राय-आधारित "सीखे गए सबक" संकलन पर आधारित हैं।

WHO के '2023 संस्करण'महामारी का प्रबंधन' पुस्तिका, में पहली बार प्रकाशित 2018 और इसका उद्देश्य WHO के देश के कर्मचारियों और स्वास्थ्य मंत्रालयों को सूचित करना है, साक्ष्य-आधार की इस कमी को दर्शाता है। एक ही दस्तावेज़ के दोनों संस्करणों की तुलना करने से कोविड-19-युग पीएचएसएम का उल्लेखनीय सामान्यीकरण पता चलता है। उदाहरण के लिए, पहले संस्करण में गंभीर महामारी के दौरान बीमार लोगों को "अत्यधिक उपाय" के रूप में मास्क पहनने की सलाह दी गई थी। संशोधित हैंडबुक अब न केवल गंभीर महामारी के दौरान, बल्कि मौसमी इन्फ्लूएंजा के दौरान भी, बीमार या स्वस्थ सभी को मास्क पहनने की सलाह देती है। चेहरे को ढंकना स्पष्ट रूप से अब "अत्यधिक उपाय" नहीं माना जाता है, बल्कि इसे सामान्य बना दिया गया है और हाथ धोने के समान चित्रित किया गया है।

अन्यत्र, 'महामारी प्रबंधन' के 2018 संस्करण में कहा गया है:

हमने यह भी देखा है कि कई पारंपरिक रोकथाम उपाय अब प्रभावी नहीं हैं। इसलिए लोगों की आवाजाही की स्वतंत्रता सहित अधिक स्वतंत्रता की अपेक्षाओं के आलोक में उनकी फिर से जांच की जानी चाहिए। उदाहरण के लिए, संगरोध जैसे उपाय, जिन्हें कभी तथ्य की बात माना जाता था, आज कई आबादी के लिए अस्वीकार्य होंगे।

2023 संस्करण इसे इस प्रकार संशोधित करता है:

हमने यह भी देखा है कि कई पारंपरिक रोकथाम उपायों को लागू करना और उन्हें कायम रखना चुनौतीपूर्ण है। संगरोध जैसे उपाय लोगों की आवाजाही की स्वतंत्रता सहित अधिक स्वतंत्रता की अपेक्षाओं के विपरीत हो सकते हैं। कोविड-19 की प्रतिक्रिया में संपर्कों का पता लगाने के लिए डिजिटल तकनीकें आम हो गईं। हालाँकि, ये गोपनीयता, सुरक्षा और नैतिक चिंताओं के साथ आते हैं। रोकथाम उपायों की उन समुदायों के साथ साझेदारी में फिर से जांच की जानी चाहिए जिनसे वे प्रभावित होते हैं।

डब्ल्यूएचओ अब संगरोध को अप्रभावी और अस्वीकार्य नहीं मानता है, बल्कि केवल "इसे लागू करना और बनाए रखना चुनौतीपूर्ण" मानता है क्योंकि यह लोगों की अपेक्षाओं के विपरीत हो सकता है। 

"इन्फोडेमिक्स" पर एक नया अनुभाग लोगों की अपेक्षाओं को प्रबंधित करने के बारे में सलाह देता है। राज्यों को अब एक "सूचना महामारी प्रबंधन टीम" स्थापित करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है जो "अभिव्यक्ति की स्वतंत्रता का सम्मान करते हुए लोगों और समुदायों पर नकारात्मक स्वास्थ्य प्रभाव डालने वाली गलत सूचना और दुष्प्रचार को खारिज करेगी।" फिर, इस बात का सबूत नहीं दिया गया है कि सिफारिशों के इस नए क्षेत्र की आवश्यकता क्यों है, ऐसी जटिल और विषम परिस्थितियों में 'सच्चाई' की मध्यस्थता कैसे की जाती है, या सूचना के आदान-प्रदान और जटिल मुद्दों की चर्चा के संभावित नकारात्मक प्रभावों को कैसे संबोधित किया जाएगा।

अभ्यास में इन्फोडेमिक प्रबंधन

डब्ल्यूएचओ के महानिदेशक टेड्रोस एडनोम घेब्रेयेसस ने हाल ही में एक भाषण में दुनिया को आश्वस्त किया: 

मैं स्पष्ट कर दूं: डब्ल्यूएचओ ने कोविड-19 महामारी के दौरान किसी पर कुछ भी थोपा नहीं है। न लॉकडाउन, न मास्क अधिदेश, न वैक्सीन अधिदेश। हमारे पास ऐसा करने की शक्ति नहीं है, हम इसे नहीं चाहते हैं, और हम इसे प्राप्त करने का प्रयास नहीं कर रहे हैं। हमारा काम साक्ष्य-आधारित मार्गदर्शन, सलाह और जरूरत पड़ने पर आपूर्ति के साथ सरकारों का समर्थन करना है, ताकि उन्हें अपने लोगों की सुरक्षा में मदद मिल सके।

यह डब्ल्यूएचओ द्वारा "इन्फोडेमिक प्रबंधन" की सक्रिय रणनीति अपनाने का एकमात्र उदाहरण नहीं है जैसा कि यह राज्यों को करने की सिफारिश करता है। नवीनतम मसौदा महामारी समझौते में एक नया पैराग्राफ शामिल है:

डब्ल्यूएचओ महामारी समझौते में किसी भी बात की व्याख्या यह नहीं की जाएगी कि यह डब्ल्यूएचओ के महानिदेशक सहित विश्व स्वास्थ्य संगठन के सचिवालय को किसी भी पार्टी के घरेलू कानूनों या नीतियों को निर्देशित करने, आदेश देने, बदलने या अन्यथा निर्धारित करने, या जनादेश देने का अधिकार प्रदान करता है। अन्यथा ऐसी कोई भी आवश्यकता लागू करें जिसके लिए पार्टियां विशिष्ट कार्रवाई करें, जैसे कि यात्रियों पर प्रतिबंध लगाना या उन्हें स्वीकार करना, टीकाकरण जनादेश या चिकित्सीय या नैदानिक ​​उपाय लागू करना, या लॉकडाउन लागू करना।

बाद वाला दावा विशेष रूप से उल्लेखनीय है क्योंकि यह महामारी समझौते के साथ प्रस्तावित आईएचआर संशोधनों को नजरअंदाज करता है, जिसके माध्यम से देश कानूनी रूप से बाध्यकारी समझौते के तहत पीएचएसएम पर भविष्य की सिफारिशों का पालन करने का कार्य करेंगे, जबकि महामारी समझौते में ऐसा कोई प्रस्ताव शामिल नहीं है। 

डब्ल्यूएचओ 'साक्ष्य-आधारित मार्गदर्शन के साथ सरकारों का समर्थन' करने का वादा करता है, लेकिन ऐसा प्रतीत होता है कि वह पीएचएसएम सिफारिशों को बढ़ावा दे रहा है जो बिना किसी स्पष्ट नए साक्ष्य आधार के अपने स्वयं के मार्गदर्शन के साथ विरोधाभासी हैं। यह देखते हुए कि देशों ने अत्यधिक प्रतिबंधात्मक उपायों का पालन किए बिना अच्छा प्रदर्शन किया है, और मानव स्वास्थ्य पर कम शिक्षा और आर्थिक स्वास्थ्य के दीर्घकालिक प्रभावों को देखते हुए, "कोई नुकसान न करें" का सिद्धांत ऐसी परिणामी नीतियों को लागू करने में अधिक सावधानी की मांग करता प्रतीत होता है। नीतियों को अपनाए जाने को उचित ठहराने के लिए साक्ष्य आधार की आवश्यकता होती है। प्राकृतिक प्रकोप के प्रक्षेपवक्र को देखते हुए, डब्ल्यूएचओ के दावों के विपरीत है नहीं बढ़ रहा हैअगली बार किसी महामारी या स्वास्थ्य आपातकाल की घोषणा होने पर सदस्य देशों पर अपनी आबादी के स्वास्थ्य और आर्थिक कल्याण को जोखिम में डालने के लिए दबाव डालने से पहले डब्ल्यूएचओ से यह उम्मीद करना उचित लगता है।