चिकित्सा के जटिलता विज्ञान को स्वतंत्रता की आवश्यकता है

1971 में मैं मेडिकल प्रथम वर्ष का छात्र था और संघर्ष कर रहा था। हम ग्रॉस एनाटॉमी का अध्ययन कर रहे थे और मुझे कुछ भी समझ नहीं आ रहा था। उस समय, शरीर रचना विज्ञान के प्रति "क्षेत्रीय दृष्टिकोण" बहुत प्रचलन में था। हमने अपने शवों पर "गर्दन के पीछे के त्रिकोण" को विच्छेदित करना शुरू किया। मुझे एक से उद्धृत करने दीजिए हालिया शरीर रचना पाठ:

गर्दन के पीछे का त्रिकोण एक चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक शारीरिक क्षेत्र है जिसमें कई महत्वपूर्ण संवहनी और तंत्रिका संरचनाएं शामिल हैं। गर्दन के पीछे के त्रिकोण में निहित शारीरिक रचना का नैदानिक ​​पहलू एनेस्थिसियोलॉजी, ओटोलरींगोलॉजी, शारीरिक चिकित्सा और पुनर्वास, और अन्य सहित विभिन्न प्रकार की चिकित्सा विशिष्टताओं के लिए उपयोगी है। इस क्षेत्र में धमनियों और तंत्रिकाओं के बीच शारीरिक भिन्नताएं, साथ ही नामकरण में भी भिन्नताएं मौजूद हैं। यह लेख लागू होने पर वैकल्पिक नामकरण प्रदान करके अस्पष्टता को कम करने का काम करेगा...

एक बड़े शारीरिक क्षेत्र को बांधते हुए, गर्दन के पीछे का त्रिकोण आगे अवर ओमोहायॉइड मांसपेशी द्वारा दो छोटे त्रिकोणों में विभाजित हो जाता है। इन उपखंडों में पश्चकपाल और उपक्लावियन त्रिकोण शामिल हैं। पश्चकपाल त्रिभुज ओमोहायॉइड मांसपेशी, ट्रेपेज़ियस मांसपेशी और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के निचले पेट से घिरा होता है। सबक्लेवियन त्रिकोण, जिसे कभी-कभी सुप्राक्लेविकुलर त्रिकोण भी कहा जाता है, ओमोहायॉइड मांसपेशी, हंसली और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के निचले पेट से घिरा होता है।

हुह ???

मैं बुरी तरह खो गया! मैं पूछता रहा कि ये मांसपेशियाँ, तंत्रिकाएँ, रक्त वाहिकाएँ और प्रावरणी कहाँ से उत्पन्न हुईं और कहाँ सम्मिलित हुईं! इसका कोई मतलब ही नहीं था. इन चीज़ों ने क्या किया? ये संरचनाएँ वहाँ क्यों थीं? हर गुजरते दिन के साथ मैं और अधिक भ्रमित होता गया। मुझे एहसास हुआ कि इस कोर्स को पास करने के लिए मुझे किसी तरह कुछ अलग करने की ज़रूरत है! तब मुझे पता चला ग्रे की शारीरिक रचना और उस मोड़ पर पहुंच गया जिसकी मुझे जरूरत थी।

के अग्रदूत ग्रे की शारीरिक रचना पहली बार 1858 में लंदन में प्रकाशित हुआ था। जिस क्षेत्रीय दृष्टिकोण का हम अध्ययन कर रहे थे, उसके विपरीत, इसे एक के रूप में व्यवस्थित किया गया है प्रणालीगत दृष्टिकोण विषय के लिए. चीजें तुरंत मेरे लिए क्लिक हो गईं। एनाटॉमी मेरे सबसे मजबूत विषयों में से एक बन गया और मेरे पूरे करियर के दौरान ऐसा ही रहा। इसने अमेरिकन सोसाइटी ऑफ ऑप्थेलमिक प्लास्टिक एंड रिकंस्ट्रक्टिव सर्जरी के साथ-साथ कई प्रकाशनों और प्रस्तुतियों में प्रवेश के लिए मेरी थीसिस का आधार बनाया। यह सब एक की वजह से हुआ परिप्रेक्ष्य में अंतर.

1979 में, टी.वी. शो कनेक्शन जेम्स बर्क के साथ प्रसारण शुरू हुआ। आविष्कार और नवप्रवर्तन के बहु-विषयक दृष्टिकोण ने मुझे तुरंत मोहित कर लिया। मुझे एहसास हुआ कि, शरीर रचना विज्ञान के साथ अपने अनुभव की तरह, मैं एक था ढेलेदार और एक नहीं विभाजक। मैं इसके प्रति आकर्षित था verbs के जितना कि संज्ञाओं. बाद में, जब मैंने नेटवर्क सिद्धांत के बारे में सीखा, तो मैंने देखा कि मैं इसमें अधिक तल्लीन हो गया था किनारों से नोड्स. संगठनात्मक चार्ट में, मैं इस ओर आकर्षित हुआ तीर और नहीं बक्से.

चिकित्सा और वास्तव में पूरे समाज में बहुत कुछ बदल गया है। जो अकल्पनीय था वह अब आदर्श बन गया है। हालाँकि यह आसानी से इन सबके बीच "संबंधों" की एक पुस्तक-लंबी चर्चा हो सकती है, मैं केवल पिछले कुछ दशकों में चिकित्सा, स्वास्थ्य सेवा और "स्वास्थ्य" में हुए ज़बरदस्त बदलावों को समझने पर ध्यान केंद्रित करूँगा। एक ऐसे विभक्ति बिंदु पर पहुंचना जो हम सभी के लिए भविष्य के अस्तित्व के तरीके को निर्धारित करेगा।

बर्क के फार्मूले के अनुरूप कनेक्शन20वीं सदी में कई अलग-अलग विचार तैयार किए जा रहे थे। एक-दूसरे से अलग शुरुआत करते हुए, आख़िरकार वे आपस में टकराकर उस समस्या को जन्म देने लगे जिसका सामना हम सभी को स्वास्थ्य सेवा के संकट में करना पड़ रहा है। 

ग्रैंड नैरेटिव का उत्तरआधुनिकतावादी संशयवाद चरम पर था। "सत्य" एक तरल अवधारणा बन गई क्योंकि इसे व्यक्तिगत अनुभव पर आधारित माना गया। इस पृष्ठभूमि में, क्रिटिकल थ्योरी, विशेष रूप से हर्बर्ट मार्क्युज़ और फ्रैंकफर्ट स्कूल के अन्य लोगों द्वारा समर्थित, ने इस देश में नए वामपंथी और शिक्षा के उभरते नेताओं के बीच पकड़ बना ली। इस दृष्टिकोण में, तर्क और वस्तुनिष्ठ वास्तविकता के पुराने विचारों ने अपना प्रमुख महत्व खो दिया।

इस बीच, और प्रतीत होता है कि विरोधाभासी रूप से, क्वांटम भौतिकी और नॉनलाइनियर डायनेमिक सिस्टम अध्ययनों की जांच ने अर्थशास्त्र जैसे क्षेत्रों में नए अनुप्रयोग तैयार किए। ब्रायन आर्थर ने नकारात्मक फीडबैक लूप के महत्व की क्लासिक सोच को चुनौती देते हुए बढ़ते रिटर्न की अपनी अवधारणा विकसित की। एक मौलिक बैठक के कारण 1984 में सांता फ़े इंस्टीट्यूट की स्थापना हुई। इसने जटिल अनुकूली प्रणालियों के कामकाज की जांच के लिए कई विषयों के जांचकर्ताओं को एक साथ लाया। जटिलता विज्ञान के इस विकास ने भौतिक, सामाजिक, आर्थिक और जैविक दुनिया के कामकाज की नई समझ पैदा की।

1999 में, डेविड स्नोडेन ने वह विकसित किया जिसे उन्होंने कहा था सिनेफिन फ्रेमवर्क. इस वेल्श शब्द का पर्याप्त रूप से अनुवाद करना थोड़ा कठिन है, लेकिन यह एक ऐसे दृष्टिकोण का वर्णन करता है जिससे सरल, जटिल, जटिल, अराजक और अव्यवस्थित के डोमेन को समझा जा सके। उन्होंने और उनके सहकर्मियों ने बताया कि कैसे ये डोमेन सिस्टम और उस सिस्टम के एजेंटों के बीच संबंध, कारण और प्रभाव और इनमें से प्रत्येक डोमेन के भीतर समस्याओं की प्रतिक्रिया जैसी चीजों के संबंध में भिन्न थे। इसे पढ़ रहे हैं लेख जटिलता विज्ञान से मेरा अपना परिचय था।

इससे मुझे स्वास्थ्य देखभाल में कुछ गुणवत्ता सुधार परियोजनाओं के लिए "वैज्ञानिक पद्धति" को लागू करने के हमारे प्रयासों में प्राप्त अन्यथा हैरान करने वाली प्रतिक्रियाओं को समझने में मदद मिली। उन्होंने "केवल जटिल" क्षेत्र में अच्छा काम किया, लेकिन जब "वास्तव में जटिल" समस्याओं को हल करने का प्रयास किया गया तो असफल हो गए। ये "दुष्ट समस्याएँ" थीं जिनका वर्णन किया गया था रिटेल और वेबर 1970s में.

जटिलता विज्ञान ने संगठनात्मक विज्ञान के सिद्धांतों पर कार्रवाई लागू करने के लिए उपकरण प्रदान किए जो मैंने दक्षिणी कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय के मार्शल स्कूल ऑफ बिजनेस में डेविड लोगन से सीखे थे। लोगन और उनके सहलेखक संगठनात्मक प्रदर्शन को निर्धारित करने में संगठनात्मक संस्कृति के महत्वपूर्ण महत्व का वर्णन किया गया:

पिछले दशक से, हमने कल्पना करने के लिए एजेंट-आधारित मॉडलिंग का उपयोग किया है, सिलिको में, संगठनात्मक प्रदर्शन को अधिकतम करने के लिए विभिन्न हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता। हम संगठनात्मक संस्कृति को इस प्रकार परिभाषित करते हैं: का पैटर्न और क्षमता, रचनात्मक दृष्टिकोण की विविधता के माध्यम से देखे गए साझा इतिहास, मूल मूल्यों, उद्देश्य और भविष्य पर आधारित अनुकूलन.

संगठनों को लगातार बाहरी और आंतरिक तनावों का सामना करना पड़ता है। ये तनाव हमेशा एक प्रतिक्रिया उत्पन्न करते हैं...कभी-कभी प्रतिक्रिया में कोई बदलाव नहीं होता है। इस प्रकार अनुकूलन को निरंतर देखा जा सकता है, लेकिन महत्वपूर्ण यह है कि यह रचनात्मक है या नहीं।

लेकिन यह भी पता लगाना आसान नहीं है! जटिल अनुकूली प्रणालियों में, पूर्वानुमेयता क्षितिज बहुत, बहुत छोटा होता है। जो चीज़ अल्पावधि में लाभप्रद लग सकती है, बड़े परिप्रेक्ष्य में देखने पर उसका परिणाम आपदा के रूप में सामने आता है। यहीं पर स्वास्थ्य देखभाल और स्वास्थ्य की बड़ी तस्वीर दोनों पर इन सभी अंतर्निहित सिद्धांतों के शुद्ध प्रभाव को देखने के लिए एलिनोर ओस्ट्रोम के काम को समझना नितांत आवश्यक है।

अन्य लेखकों ने स्वास्थ्य सेवा को एक सामान्य पूल संसाधन के रूप में देखा है और ओस्ट्रोम की अवधारणाओं को लागू करने का आग्रह किया है कॉमन्स पर शासन करना. इन अवधारणाओं में शामिल हैं 10 चर:

1. संसाधन प्रणाली का आकार - एक मध्यम क्षेत्रीय आकार स्व-संगठन के लिए सबसे अनुकूल है।
2. यदि कोई संसाधन या तो अत्यधिक मात्रा में है या पहले से ही समाप्त हो गया है, तो सिस्टम-स्व-संगठन की उत्पादकता कम होने की संभावना है।
3. सिस्टम की गतिशीलता की पूर्वानुमेयता - उदाहरण के लिए, कुछ मत्स्य प्रणालियाँ गणितीय अराजकता का सामना करती हैं, जिससे स्व-संगठन अव्यवहार्य हो जाता है। (इस प्रकार)
4. संसाधन इकाई गतिशीलता - स्थिर इकाइयों के बजाय मोबाइल के साथ स्व-संगठन अधिक कठिन हो जाता है, उदाहरण के लिए, नदी बनाम झील में।
5. उपयोगकर्ताओं की संख्या - बड़े समूहों के साथ लेनदेन लागत अधिक हो सकती है, लेकिन ऐसे समूह अधिक संसाधन भी जुटा सकते हैं। शुद्ध प्रभाव अन्य चरों और किए गए कार्यों पर निर्भर करता है।
6. नेतृत्व - उच्च कौशल और नेताओं के बीच एक स्थापित ट्रैक रिकॉर्ड स्व-संगठन में सहायता करता है।
7. मानदंड और सामाजिक पूंजी - साझा नैतिक और नैतिक मानकों के संदर्भ में।
8. सामाजिक-पारिस्थितिकी प्रणाली का ज्ञान - यदि बेहतर हो तो और अधिक।
9. उपयोगकर्ताओं के लिए संसाधनों का महत्व - जहां संसाधन महत्वपूर्ण हैं, वहां स्व-संगठन आसान हो जाता है।
10. सामूहिक चयन नियम - जो लेनदेन लागत को कम कर सकते हैं।

और ये 8 सिद्धांत:

1. स्पष्ट समूह सीमाएँ परिभाषित करें।
2. सामान्य वस्तुओं के उपयोग को नियंत्रित करने वाले नियमों को स्थानीय आवश्यकताओं और स्थितियों से मिलाएँ।
3. सुनिश्चित करें कि नियमों से प्रभावित लोग नियमों को संशोधित करने में भाग ले सकें।
4. सुनिश्चित करें कि समुदाय के सदस्यों के नियम बनाने के अधिकारों का बाहरी अधिकारियों द्वारा सम्मान किया जाता है।
5. सदस्यों के व्यवहार की निगरानी के लिए समुदाय के सदस्यों द्वारा संचालित एक प्रणाली विकसित करें।
6. नियम का उल्लंघन करने वालों के लिए क्रमिक प्रतिबंधों का उपयोग करें।
7. विवाद समाधान के लिए सुलभ, कम लागत वाले साधन प्रदान करें।
8. सबसे निचले स्तर से लेकर संपूर्ण इंटरकनेक्टेड सिस्टम तक नेस्टेड स्तरों में सामान्य संसाधनों को नियंत्रित करने की जिम्मेदारी बनाएं।

यदि स्वास्थ्य देखभाल (और स्वयं संपूर्ण स्वास्थ्य) को एक सामान्य पूल संसाधन और वास्तव में एक जटिल अनुकूली प्रणाली के रूप में देखा जाता है, तो ओस्ट्रोम की कार्यप्रणाली में आज स्वास्थ्य देखभाल में देखे जाने वाले आंतरिक और बाहरी तनावों के लिए आवश्यक रचनात्मक अनुकूलन उत्पन्न करने की उच्च संभावना है। हालाँकि, हमारी उत्तर-आधुनिकतावादी दुनिया में वस्तुनिष्ठ सत्य और तर्क का क्षरण, क्रिटिकल थ्योरी में नैतिकता पर विचारधारा की प्रधानता के साथ एकजुट होकर 2020 के शुरुआती वसंत में एक विभक्ति बिंदु की पृष्ठभूमि तैयार करता है। 

सिस्टम और एजेंटों की अंतःक्रिया को सिस्टम की ओर काफी हद तक झुकाया गया था। स्वास्थ्य देखभाल वितरण, अनुसंधान और शिक्षा पर बिग फार्मा, बिग टेक और बिग पॉलिटिक्स का प्रभाव लगभग पूर्ण था। देखभाल का वितरण बड़े पैमाने पर कॉर्पोरेट या विशाल शैक्षणिक प्रणालियों के हाथों में था। व्यक्तिगत पेशेवरों के पास वर्णित स्वायत्तता, निपुणता और उद्देश्य के प्रमुख तत्व बहुत कम थे डैन पिंक प्रेरणा के लिए उतना ही महत्वपूर्ण।

उनमें से कुछ तत्वों को पुनः प्राप्त करने के लिए अधिक प्राथमिक देखभाल प्रदाताओं को "द्वारपाल अभ्यास" की ओर आकर्षित किया गया। ओकुलोफेशियल सर्जरी के मेरे अपने क्षेत्र में, सबसे अच्छे और प्रतिभाशाली लोग अपने अभ्यास को सौंदर्यशास्त्र तक सीमित रखने का विकल्प चुन रहे थे। 

कॉमन पूल संसाधन को प्रभावी ढंग से संचालित करने के लिए ओस्ट्रोम द्वारा वर्णित हितधारकों के बीच आवश्यक सहयोग को जहर दिया गया था। सिनेफिन फ्रेमवर्क के तहत, जो वास्तव में एक जटिल प्रणाली थी जो आकस्मिक आदेश के तहत काम कर रही थी, उसे थोपे गए आदेश के साथ केवल एक जटिल प्रणाली में धकेल दिया गया था। दवा, और यकीनन संपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल और स्वास्थ्य, अत्यधिक मछली पकड़ने वाला उद्योग बन गया। बर्नआउट अपरिहार्य था और केवल समय की बात थी।

हमें वास्तविक देखभालकर्ताओं के हाथों से बाहर सत्ता के इस संकेन्द्रण से संभावित समस्याओं के प्रति आगाह किया गया था बफ़ी और सह-लेखक में छपने वाले एक मौलिक लेख में अमेरिकन जर्नल ऑफ मेडिसीन अगस्त 2019 में:

चूंकि जटिल डिजिटल उपकरणों और तेजी से बढ़ते इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस के उपयोग के लिए उन्नत कंप्यूटिंग कौशल की आवश्यकता होती है, इसलिए Google, Amazon, Facebook और Apple जैसी इंटरनेट आधारित मेगा-कंपनियां आगे परिवर्तन का नेतृत्व करने और विद्वतापूर्ण संचार में वर्तमान हितधारकों को मात देने और अधिक उपयोगकर्ता विकसित करने में रुचि ले सकती हैं। मैत्रीपूर्ण उपकरण. इस तरह के विकास संभावित रूप से कुछ बड़ी संस्थाओं को वैज्ञानिक ज्ञान के प्रवेश द्वारों को नियंत्रित करने के लिए प्रेरित कर सकते हैं, यह एक गंभीर विचार है।

वास्तव में, कोविड को "के उत्प्रेरक के रूप में जब्त कर लिया गया था"महान रीसेटउपशीर्षक के साथ, "हर संकट में एक अवसर होता है।" यह काफी आश्चर्यजनक था कि इस परियोजना को कोविड के उद्भव के बाद इतनी जल्दी विकसित किया जा सका। आलोचकों पर "षड्यंत्र सिद्धांत" और "गलत सूचना ..." फैलाने का आरोप लगाया गया।

क्लाउस श्वाब की आशा के अनुरूप चीजें बिल्कुल नहीं हुईं। वास्तव में जटिल अनुकूली प्रणाली की अप्रत्याशितता, यहां तक ​​कि इसे थोपे गए क्रम में लाने के प्रयास के तहत भी सामने आई। साहसी असहमत लोगों ने उस बात के साथ जाने से इनकार कर दिया जिसे वे जानते थे कि यह गलत निर्देश है। गहन दबाव और व्यक्तिगत और व्यावसायिक लागतों के बावजूद, स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों, प्रथम उत्तरदाताओं, और सेना और पादरी के सदस्यों ने अनुपालन करने से इनकार कर दिया और इसके बारे में मुखर थे। विशेष रूप से, ग्रेट बैरिंगटन घोषणा नजरअंदाज करना असंभव था.

प्रभावशाली टिप्पणीकारों, जिनमें से कुछ अभिजात वर्ग के सदस्य थे, ने सबस्टैक के नए माध्यम का उपयोग करते हुए ठोस तर्क दिए। ये काफी हद तक उसी की तरह फले-फूले पर्चे और पूर्व के हैंडबिल भूमिगत असंतोष.

जैसा कि मैं यह लिख रहा हूं, चिकित्सा अभी भी "जंगल में" है, लेकिन मैं एक उज्ज्वल क्षितिज देख सकता हूं। हमें अभी भी उत्तर आधुनिकतावाद और आलोचनात्मक सिद्धांत के शून्यवाद का प्रतिकार तैयार करने की आवश्यकता है। हमें अभी भी स्वास्थ्य देखभाल वितरण और शिक्षा में स्वतंत्र भाषण और बौद्धिक स्वतंत्रता को फिर से स्थापित करने की आवश्यकता है। हमें अब भी सच्चाई को विचारधारा से ऊपर उठाने की जरूरत है।' लेकिन अब मुझे लगता है कि यह एक संभावना है।

और किसी दिन, हम विंस्टन चर्चिल के उन शब्दों पर गौर करेंगे, जो 1940 में आरएएफ द्वारा उन समान साहसी व्यक्तियों के लिए निभाई गई महत्वपूर्ण भूमिका का वर्णन करते हैं, जिन्होंने 80 साल बाद समान रूप से कठिन परिस्थितियों के खिलाफ लड़ाई लड़ी:

मानव संघर्ष के क्षेत्र में इतने सारे से इतने कम लोगों का इतना अधिक बकाया कभी नहीं था।