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हाल ही में एक समालोचना मेरे बारे में कई दावे उठाता है लेखयह प्रतिक्रिया मूल बिन्दुओं को सीधे संबोधित करती है, तथा केवल साक्ष्य पर ही ध्यान केन्द्रित करती है।
स्वस्थ नवजात शिशुओं के लिए नए हस्तक्षेपों का मूल्यांकन करते समय, संपूर्ण सुरक्षा रिकॉर्ड प्रस्तुत करना – जिसमें प्रत्येक मृत्यु भी शामिल है – वैकल्पिक नहीं है; यह एक मूलभूत दायित्व है। यह हमेशा सच होता है, लेकिन मर्क के क्लेसरोविमाब के मामले में, यह विशेष रूप से महत्वपूर्ण था: FDA ने इस उत्पाद को अपनी सलाहकार समिति के समक्ष इस आधार पर प्रस्तुत नहीं किया कि यह "अपनी श्रेणी में प्रथम श्रेणी का नहीं है।"
इससे ACIP शेष रह गया केवल उत्पाद की समीक्षा के लिए एक सार्वजनिक मंच को ज़िम्मेदार ठहराया गया था। निगरानी के दो स्वतंत्र स्तरों के बजाय, केवल एक ही था। ऐसी परिस्थितियों में, मौतों को रोकने या कम करके दिखाने का मतलब था कि एसीआईपी – एकमात्र सुरक्षा उपाय – को शिशुओं और परिवारों की सुरक्षा के लिए आवश्यक पूरी जानकारी नहीं दी गई।
मूल मुद्दों पर विचार करने से पहले दो स्पष्टीकरण आवश्यक हैं:
आलोचना का एक बड़ा हिस्सा व्यक्तिगत आलोचना को समर्पित है। विज्ञापन hominem टिप्पणियाँ। इस तरह की बयानबाजी वैज्ञानिक बहस के सिद्धांतों का सम्मान नहीं करती और विज्ञान को जो प्रतिनिधित्व करना चाहिए, उसके विपरीत है। इसलिए मैं इन हमलों पर आगे बात नहीं करूँगा।
आलोचना में पहले कुछ दावे वास्तव में एक से संबंधित हैं लेख डॉ. मैरीएन डेमासी द्वारा लिखित, जिनका मैंने हवाला दिया है। चूँकि मैंने उन्हें शामिल किया है, इसलिए मैं उन्हें संक्षेप में स्पष्ट करूँगा:
- "सीडीसी ने आयु समूहों को (0-37 दिन बनाम 38 दिन-8 महीने) ठोस महामारी विज्ञान कारणों से विभाजित किया है, न कि किसी संकेत को छिपाने के लिए।"
मेरे लेख में इस बात पर ज़ोर दिया गया था कि इस विभाजन ने सांख्यिकीय महत्त्व को मिटा दिया। एक एकीकृत गणना से दौरे के जोखिम में लगभग चार गुना वृद्धि दिखाई देती है, एक ऐसा संकेत जो ACIP को कभी प्रस्तुत नहीं किया गया। बैठक के दौरान इस विभाजन की व्याख्या नहीं की गई, और यह ठीक उसी समय हुआ जब नियमित टीकाकरण शुरू होता है। भले ही अतिरिक्त टीके एक भ्रम पैदा करने वाले कारक हों, लेकिन इससे CDC संयुक्त विश्लेषण प्रस्तुत करने के अपने दायित्व से मुक्त नहीं हो जाता। एक सलाहकार समिति को स्तरीकृत और संयुक्त दोनों परिणामों को देखने का अधिकार है।
- “दो आयु समूहों को एक साथ रखना महामारी विज्ञान की दृष्टि से मान्य नहीं है।”
मैंने स्पष्ट रूप से लिखा था कि समस्या केवल एक स्तरीकृत विश्लेषण प्रस्तुत करने में है जो संकेत को हटा देता है। अच्छी फार्माकोविजिलेंस पद्धति के लिए संवेदनशीलता विश्लेषण की आवश्यकता होती है, जिसमें पूल्ड विंडो और वैकल्पिक मॉडल शामिल होते हैं। विपणन-पश्चात निगरानी में पूल्ड विश्लेषण मानक है, और सीडीसी को भी इसे प्रदर्शित करना चाहिए था।
तथ्यात्मक विवाद से परे, यह तर्क एक पद्धतिगत भ्रांति को दर्शाता है: यह महामारी विज्ञान संबंधी कठोरता का चयनात्मक रूप से आह्वान करता है। आलोचक पूल्ड सुरक्षा विश्लेषण को "अनुचित" बताते हुए इस बात को नज़रअंदाज़ कर देता है कि पूलिंग दुर्लभ प्रतिकूल घटनाओं के लिए बिल्कुल मानक अभ्यास है। कठोरता का यह चयनात्मक प्रयोग अपने आप में अवैज्ञानिक है। यही विसंगति विश्वास अंतरालों के उपचार में भी दिखाई देती है: विस्तृत अंतराल परिणामों को निरर्थक नहीं बनाते; उनका अर्थ है कि बड़े जोखिमों से इनकार नहीं किया जा सकता, और यही कारण है कि पारदर्शिता आवश्यक है।
मेरी अपनी आलोचना के संबंध में, प्रासंगिक दावे इस प्रकार हैं:
दावा 1: “क्लेस्रोविमैब और निरसेविमैब मूलतः भिन्न हैं, ‘लगभग समान’ नहीं।”
आलोचक का दावा है कि मर्क का क्लेसरोविमैब, सनोफी के निरसेविमैब से "मूलतः भिन्न" है, और इसलिए एक के सुरक्षा निष्कर्षों को दूसरे पर लागू नहीं किया जा सकता। फिर भी, FDA स्वयं इस दावे का खंडन करता है: अपने आधिकारिक अनुमोदन दस्तावेज़एजेंसी ने स्पष्ट रूप से उल्लेख किया कि क्लेस्रोविमाब "इसे एफडीए सलाहकार समिति को नहीं भेजा गया क्योंकि यह दवा अपनी श्रेणी में पहली नहीं है।" दूसरे शब्दों में, FDA ने क्लेसरोविमैब को निरसेविमैब के समान विस्तारित अर्ध-आयु मोनोक्लोनल एंटीबॉडी वर्ग का हिस्सा माना, और इसलिए एक अलग सलाहकार समिति की समीक्षा को माफ कर दिया।
अगर ये उत्पाद वाकई "मौलिक रूप से भिन्न" होते, तो तर्क यही कहता कि FDA ने क्लेस्रोविमाब की सुरक्षा और प्रभावकारिता की एक स्वतंत्र समीक्षा करवाई होती। ऐसा न करना इसके विपरीत साबित करता है: नियामकीय दृष्टिकोण से, दोनों उत्पादों को लगभग एक जैसा ही माना जाता है। नियामक दोनों तरीके से काम नहीं कर सकते - आलोचना से बचने के लिए मौलिक अंतर का दावा करते हुए, समानता के आधार पर निगरानी की कमी को उचित ठहराते हुए।
यह भ्रामक है। एफडीए समीक्षकों ने स्वयं मृत्यु दर में असंतुलन को "अप्रत्याशित" और "आश्चर्यजनक" बताया है। मुद्दा यह नहीं है कि समीक्षक ने "संबंधित नहीं" लिखा था या नहीं, बल्कि यह है कि क्या एसीआईपी और जनता को पूरी तस्वीर दिखाई गई थी। मेलोडी परीक्षण (निरसेविमैब) में:
दिन 440, प्रोटोकॉल द्वारा निर्धारित कुल 511 दिनों की अनुवर्ती अवधि के अंतर्गत आता है।
अध्ययन का निष्कर्ष प्रोटोकॉल स्पष्ट रूप से नोट करता है (पृष्ठ 5): "सुरक्षा अनुवर्ती के लिए अंतिम विश्लेषण तब किया जाएगा जब सभी विषय अध्ययन की अंतिम यात्रा (अर्थात, दिन 511) पूरी कर लेंगे।" इसे "खिड़की से बाहर" के रूप में वर्गीकृत करना केवल 360-दिवसीय सांख्यिकीय विश्लेषण के संकीर्ण दायरे पर लागू होता है, आधिकारिक अनुवर्ती अवधि पर नहीं। समग्र मृत्यु दर संतुलन पर किसी भी चर्चा में - और विशेष रूप से किसी सलाहकार समिति के समक्ष पारदर्शिता के संदर्भ में - 361वें और 511वें दिन के बीच घटित सभी घटनाओं को प्रस्तुत करना अनिवार्य है, न कि केवल पहले 360 दिनों तक ही सीमित रखना।
क्लेवर परीक्षण (क्लेस्रोविमाब) में:
RSI प्रोटोकॉल बताया गया कि कुछ प्रतिभागियों पर 365 दिनों तक और अन्य पर 515 दिनों तक नज़र रखी गई। 487वें दिन एक मौत हुई। की रिपोर्ट (स्लाइड 11) केवल इस प्रकार: “अध्ययन बंद होने के बाद 487वें दिन क्लेस्रोविमाब समूह में एक व्यक्ति की मृत्यु हो गई (चिकित्सक की सिफारिश के आधार पर अध्ययन बंद कर दिया गया)।” उस आधे वाक्य के अलावा, कोई जानकारी नहीं दी गई। चिकित्सक ने उपचार क्यों बंद कर दिया - क्या यह किसी गंभीर प्रतिकूल घटना के कारण था? उपचार बंद करने और मृत्यु के बीच शिशु की स्थिति क्या थी? क्या यह एक अतिरिक्त, आठवीं मृत्यु थी, या पहले से गिने गए सात में से एक? यह मूल बिंदु भी स्पष्ट नहीं है।
लेकिन समस्या इन दो फ़ुटनोट मामलों तक ही सीमित नहीं है। दोनों उत्पादों में एक आवर्ती पैटर्न दिखाई देता है: उदाहरण के लिए, एसआईडीएस के कारण हुई मौतें, या निर्सेविमैब में गैस्ट्रोएंटेराइटिस से दो मौतें मेलोडी परीक्षण - उच्च आय वाले देशों में स्वस्थ शिशुओं की मृत्यु का एक अत्यंत दुर्लभ कारण। विस्तृत समय-सीमा या मामले की परिस्थितियों के बिना, यह तय करना असंभव है कि क्या ये वास्तव में यादृच्छिक संयोग थे, जैसा कि दावा किया गया है, या ये किसी सुरक्षा संकेत को दर्शाते हैं।
अंतरराष्ट्रीय मानक (आईसीएच ई3, खंड 12.3.2) को प्रत्येक मृत्यु और अन्य गंभीर प्रतिकूल घटनाओं के लिए पूर्ण विवरण की आवश्यकता होती है। इन विवरणों में नैदानिक क्रम, सटीक समय, प्रयोगशाला परिणाम, उपचार, और अन्वेषक तथा प्रायोजक, दोनों के कारण-कार्य संबंधी आकलन का विवरण होना चाहिए। यह आवश्यकता तकनीकी नहीं है - यह सलाहकार समितियों, स्वतंत्र नियामकों और जनता को यह निर्धारित करने में सक्षम बनाने के लिए आवश्यक है कि क्या अप्रत्याशित मौतें एक पैटर्न बनाती हैं। एक आधा-वाक्य या एक फुटनोट तालिका उस मानक को पूरा नहीं करती है।
इसके अलावा, एसीआईपी को दी गई एक पूर्ण और पारदर्शी ब्रीफिंग में न केवल परीक्षण शाखा द्वारा मौतों की वास्तविक संख्या शामिल होनी चाहिए, बल्कि प्रत्येक मामले के लिए मृत्यु के कारण, समय और शाखा के आवंटन की एक संरचित तालिका भी होनी चाहिए। विभिन्न पद्धतिगत और नियामक मानकों के अनुसार, इस स्तर का विवरण आवश्यक है। CONSORT ने 2022 के विस्तार को नुकसान पहुंचाया यादृच्छिक परीक्षणों में नुकसान की पूर्ण, पूर्वनिर्धारित रिपोर्टिंग पर जोर दिया जाता है। आईसीएच ई9(आर1) दिशानिर्देश अनुमानों को स्पष्ट रूप से परिभाषित करने और पारदर्शी विश्लेषण प्रदान करने पर ज़ोर दिया गया है जिससे स्वतंत्र जाँच संभव हो सके। साथ मिलकर, ये मानक स्पष्ट करते हैं कि चुनिंदा चूक या मौतों का न्यूनतम सारणीकरण अंतरराष्ट्रीय स्तर पर स्वीकृत आवश्यकताओं से कम है।
इसके अलावा, हालाँकि FDA ने निरसेविमैब के लिए एक एकीकृत समीक्षा प्रकाशित की, लेकिन उसने प्रत्येक मृत्यु का पूरा विवरण या समय-सीमा प्रदान नहीं की। क्लेरोविमैब के मामले में, स्थिति और भी बदतर है: इस उत्पाद को कभी भी FDA सलाहकार समिति के समक्ष नहीं लाया गया, क्योंकि इसे "अपनी श्रेणी में प्रथम श्रेणी का नहीं" माना गया था।
दूसरे शब्दों में, सुरक्षा आँकड़ों की कोई पारदर्शी सार्वजनिक समीक्षा नहीं हुई – ठीक उसी कार्यक्रम में जहाँ परीक्षण समूहों ने नियंत्रण समूहों की तुलना में अधिक मौतें दिखाईं। ऐसी सार्वजनिक समीक्षा के बिना और ACIP को आँकड़ों का पूरा खुलासा किए बिना, न तो विशेषज्ञ और न ही जनता जोखिम-लाभ संतुलन का सटीक आकलन कर सकते हैं।
यदि आलोचक के पास अतिरिक्त डेटा है, विशेष रूप से दो फुटनोट वाली मौतों के संबंध में, तो उसे ACIP और जनता से छिपाना स्वयं पारदर्शिता का उल्लंघन होगा।
पारदर्शिता की इन कमियों के अलावा, रिपोर्ट की गई मौतों को कम करके आंकने के पीछे दिए गए तर्क पद्धतिगत भ्रांतियों पर आधारित हैं। परीक्षण में हुई मौतों को "विभिन्न कारणों" (एसआईडीएस, आंत्रशोथ, कुपोषण) से होने वाली मौतों के आधार पर खारिज करना, फार्माकोविजिलेंस के मूल सिद्धांत की अनदेखी है: बिना किसी एक स्पष्ट तंत्र के भी पैटर्न उभर सकते हैं। परीक्षण क्षेत्रों में एकरूपता, समय और असंतुलन आगे की जाँच के लिए पर्याप्त हैं। इतिहास स्पष्ट उदाहरण प्रस्तुत करता है, जैसे तंबाकू और फेफड़ों के कैंसर के मामले में, जहाँ सटीक तंत्र ज्ञात होने से बहुत पहले ही कार्य-कारण संबंध की पहचान कर ली गई थी।
इसी तरह, FDA समीक्षकों के व्यक्तिगत "असंबंधित" निर्णयों पर निर्भरता, प्राधिकरण की अपील संबंधी भ्रांति को दर्शाती है। व्यक्तिगत केस समीक्षाएं एकल रोगियों के लिए प्रतितथ्यात्मक स्तर पर कार्य करती हैं, जबकि मृत्यु दर असंतुलन एक जनसंख्या-स्तरीय संकेत है। इन स्तरों को भ्रमित करना एक स्पष्ट त्रुटि है जो वास्तविक प्रश्न को अस्पष्ट कर देती है: क्या परीक्षण केंद्रों में मृत्यु दर में व्यवस्थित रूप से अंतर था।
दावा 3: "आप वास्तविक दुनिया के आंकड़ों को नजरअंदाज करते हैं जो कनाडा में अस्पताल में भर्ती होने में 30-50% की कमी और 80% प्रभावशीलता दिखाते हैं।"
सबसे पहले, "वास्तविक दुनिया की प्रभावशीलता" का मूल्यांकन करते समय, सबसे महत्वपूर्ण अंतिम बिंदु मृत्यु दर है। अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में कमी आ सकती है, लेकिन अंततः जो मायने रखता है वह यह है कि क्या हस्तक्षेप से जान बचती है या, इसके विपरीत, मृत्यु के नए जोखिम पैदा होते हैं। FDA स्वयं स्वीकृत निर्णायक परीक्षणों के दौरान मृत्यु दर में “अप्रत्याशित असंतुलन” पाया गया।
इसका आकलन वास्तविक दुनिया के आधार रेखा के आधार पर किया जाना चाहिए: उच्च आय वाले देशों में, आरएसवी से संबंधित शिशु मृत्यु पहले से ही अत्यंत दुर्लभ है। अमेरिका में, एक राष्ट्रव्यापी अध्ययन 80 करोड़ से ज़्यादा जीवित जन्मों (1999-2018) में आरएसवी के कारण प्रति वर्ष औसतन केवल 28 शिशु मृत्यु दर्ज की गईं (प्रति 6.9 जीवित जन्मों पर 1,000,000)। जब यह बीमारी स्वस्थ पूर्ण अवधि के शिशुओं में इतनी कम मृत्यु का कारण बनती है, तो परीक्षण केंद्रों में मौतों की थोड़ी सी भी अधिक संख्या खतरे की घंटी बजा देती है। जोखिम-लाभ विश्लेषण इस बात को नज़रअंदाज़ नहीं कर सकता कि बड़ी संख्या में शिशुओं को अस्पताल में भर्ती होने से रोकना निरर्थक है यदि निवारक उत्पाद स्वयं एक मृत्यु दर संकेत देता है जो रोग की घातकता से अधिक हो सकता है। इसलिए, पारदर्शिता के लिए आईसीएच ई3 मानकों के अनुरूप, केस विवरण, समय और स्तरीकरण का पूर्ण प्रकटीकरण आवश्यक है।
जहाँ तक आलोचक द्वारा उद्धृत "वास्तविक-विश्व प्रभावशीलता" अध्ययनों का प्रश्न है: सी.डी.सी. एमएमडब्ल्यूआर रिपोर्ट यह एक पारिस्थितिक विश्लेषण है जिसमें प्रमुख सीमाएँ हैं - कोई व्यक्तिगत स्तर का कवरेज डेटा नहीं, असामान्य पोस्ट-कोविड मौसमीता, उत्पाद उपलब्धता में क्षेत्रीय भिन्नता (उदाहरण के लिए, ह्यूस्टन), संभावित कम-पता, और केवल फरवरी 2025 तक के अंतरिम परिणाम। जैसा कि रिपोर्ट में स्वयं कहा गया है: "कवरेज डेटा... अभी तक व्यक्तिगत स्तर पर उपलब्ध नहीं है... पोस्ट-कोविड-19 परिसंचरण पैटर्न तुलना को जटिल कर सकते हैं... और ये अंतरिम परिणाम हैं, जो फरवरी 2025 तक उपलब्ध डेटा तक सीमित हैं।"
दूसरे शब्दों में, यहां तक कि सीडीसी ने भी चेतावनी दी है कि अस्पताल में भर्ती होने वालों की संख्या में आई इस गिरावट को वास्तविक दुनिया में प्रभावशीलता के निर्णायक सबूत के रूप में नहीं देखा जा सकता है, और निश्चित रूप से इसे पारदर्शी मृत्यु दर के आंकड़ों के विकल्प के रूप में नहीं देखा जा सकता है।
"80% प्रभावशीलता" का कथित कनाडाई आँकड़ा और भी कमज़ोर है। यहाँ आलोचक किसी वैज्ञानिक प्रकाशन का नहीं, बल्कि एक लोकप्रिय मीडिया लेख का हवाला दे रहे हैं। कनाडाई प्रेस, जिसमें बिना किसी लिंक या सुलभ रिपोर्ट के "अध्ययन के प्रारंभिक परिणामों" का अस्पष्ट रूप से उल्लेख किया गया था। दूसरे शब्दों में, आलोचक ने नियामक दस्तावेजों और परीक्षण प्रोटोकॉल पर हमारी निर्भरता को खारिज कर दिया और वैज्ञानिक सत्यापन के बिना पत्रकारिता रिपोर्टिंग पर भरोसा किया। इस तरह के मीडिया-आधारित दावे पारदर्शी, सहकर्मी-समीक्षित सुरक्षा और प्रभावकारिता डेटा का विकल्प नहीं बन सकते।
यह चयनात्मक कठोरता का एक पाठ्यपुस्तकीय उदाहरण है: सुरक्षा संकेतों के लिए उच्चतम साक्ष्य मानक की माँग करते हुए, सकारात्मक प्रभावकारिता के दावों के लिए निम्नतम मानक स्वीकार करना। ऐसी विषमता वैज्ञानिक अखंडता को नष्ट करती है।
कुल मिलाकर, यह आलोचना व्यवस्थित तर्क की विफलताओं को दर्शाती है। यह एकत्रित सुरक्षा विश्लेषणों को "अनुचित" बताकर खारिज कर देती है, जबकि कमज़ोर अवलोकन रिपोर्टों को बिना किसी आलोचना के स्वीकार कर लेती है, एक चयनात्मक कठोरता जो वैज्ञानिक संतुलन को बिगाड़ती है। यह FDA समीक्षकों के नोटों को सुरक्षा के प्रमाण के रूप में मानती है, जबकि एजेंसी स्वयं "आश्चर्यजनक मृत्यु दर असंतुलन" को स्वीकार करती है और क्लेस्रोविमाब के लिए कभी कोई सलाहकार समिति नहीं बुलाती।
यह व्यापक विश्वास अंतरालों को "अर्थहीन" बताकर आँकड़ों को गलत तरीके से प्रस्तुत करता है, जबकि वास्तव में वे अनिश्चितता और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नुकसान की संभावना को उजागर करते हैं। यह मृत्यु के विभिन्न कारणों को सुरक्षा संकेत के विरुद्ध प्रमाण के रूप में प्रस्तुत करता है, इस बात की अनदेखी करते हुए कि फार्माकोविजिलेंस अक्सर विविध परिणामों में पैटर्न का पता लगाता है। और शायद सबसे चिंताजनक बात यह है कि यह "गलत सूचना" के लेबल को हथियार बनाकर पद्धतिगत आलोचना को आंकड़ों के साथ संबोधित करने के बजाय उसे अवैध ठहराता है।
संक्षेप में, यह व्यक्तियों या व्यक्तिगत बहसों का नहीं, बल्कि शिशुओं की सुरक्षा का मामला है। जब स्वस्थ नवजात शिशुओं के लिए बनाए गए उत्पादों के परीक्षणों में मृत्यु दर में असंतुलन दिखाई देता है, तो पारदर्शिता सर्वोपरि होनी चाहिए। सलाहकार समितियों और जनता को आंकड़ों का पूरा खुलासा मिलना चाहिए - विवरण, समय-सीमा और विश्लेषण - न कि चुनिंदा या भ्रामक प्रस्तुतियाँ जो महत्वपूर्ण सुरक्षा संकेतों को अस्पष्ट कर देती हैं। महत्वपूर्ण जानकारी को छिपाना और ACIP को गुमराह करना स्वयं सलाहकार प्रक्रिया को कमजोर करता है और जनता को इस आश्वासन से वंचित करता है कि शिशु सुरक्षा का कड़ाई से संरक्षण किया जा रहा है।
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याफा शिर-राज, पीएचडी, एक जोखिम संचार शोधकर्ता और हैफा विश्वविद्यालय और रीचमैन विश्वविद्यालय में एक शिक्षण साथी है। उनके शोध का क्षेत्र स्वास्थ्य और जोखिम संचार पर केंद्रित है, जिसमें उभरते संक्रामक रोग (ईआईडी) संचार, जैसे एच1एन1 और सीओवीआईडी-19 का प्रकोप शामिल है। वह स्वास्थ्य संबंधी मुद्दों और ब्रांड चिकित्सा उपचारों को बढ़ावा देने के लिए फार्मास्युटिकल उद्योगों और स्वास्थ्य अधिकारियों और संगठनों द्वारा उपयोग की जाने वाली प्रथाओं की जांच करती है, साथ ही वैज्ञानिक प्रवचन में असंतोषजनक आवाजों को दबाने के लिए निगमों और स्वास्थ्य संगठनों द्वारा उपयोग की जाने वाली सेंसरशिप प्रथाओं की जांच करती है। वह एक स्वास्थ्य पत्रकार, इज़राइली रीयल-टाइम पत्रिका की संपादक और PECC महासभा की सदस्य भी हैं।
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