आप वैसे तो एक स्वस्थ व्यक्ति हैं, और आप इसी तरह स्वस्थ रहना चाहते हैं।
हालांकि, आप जिधर भी देखें, आपको यही बताया जा रहा है कि आपकी मौजूदा 'स्वास्थ्य स्थिति' अनिश्चित है; हो सकता है आप बीमार हों और आपको पता भी न हो। शायद आपके अंदर कुछ छिपा हुआ है—संभवतः कैंसर का शुरुआती लक्षण—तो क्या आपको कुछ नहीं करना चाहिए? आखिर, सावधानी बरतने में ही भलाई है, है ना?
डॉ. डेविड सैकट के इस कथन पर विचार करें। निवारक चिकित्सा का अहंकारसीएमएजे, 20 अगस्त 2002:
निवारक चिकित्सा में अहंकार के तीनों तत्व मौजूद हैं। पहला, यह है उग्रता के साथ मुखरलक्षणहीन व्यक्तियों की तलाश करना और उन्हें यह बताना कि स्वस्थ रहने के लिए उन्हें क्या करना चाहिए।
दूसरा, निवारक चिकित्सा है अभिमानउसे पूरा भरोसा है कि उसके द्वारा सुझाए गए उपाय, औसतन, उन लोगों को नुकसान से ज्यादा फायदा पहुंचाएंगे जो उन्हें स्वीकार करते हैं और उनका पालन करते हैं।
अंत में, निवारक चिकित्सा है रोबदारउन लोगों पर हमला करते हुए जो इसकी सिफारिशों के महत्व पर सवाल उठाते हैं।
हमने अपने शरीर में संभावित रूप से घातक कैंसर की खोज के लिए पूरे उद्योग स्थापित कर रखे हैं। स्तन, प्रोस्टेट, फेफड़े, गर्भाशय ग्रीवा या बृहदान्त्र और आपके डॉक्टर, जो हमेशा आपकी मदद करने और आपके भविष्य के बारे में चिंतित रहते हैं, आपको स्क्रीनिंग करवाने का सुझाव देते हैं। दिशानिर्देश इसकी सलाह देते हैं, प्रभावशाली लोग इसे बढ़ावा देते हैं और "जीवित बचे लोग" स्क्रीनिंग के फायदों के बारे में बताते हैं।
"सावधानी बरतने में ही भलाई है" यह सिर्फ एक सिद्धांत नहीं है जो हमारे जीवन को नियंत्रित करता है, बल्कि यह अक्सर निर्विवाद भी है। आखिर, शुरुआती कैंसर जांच से बचना मूर्खता ही होगी, खासकर तब जब ऐसी जांच से जान बच सकती हो, है ना?
मैं आपको सीधे-सीधे बता दूं: स्वस्थ लोगों में कैंसर की जांच से जान नहीं बचती। जांच उद्योग ने हमें लगातार गुमराह किया है, इसके फायदों को बढ़ा-चढ़ाकर बताया है और नुकसानों को कम करके। जांच को बढ़ावा देने वाले लोग बड़े गर्व से दावा करते हैं कि किसी खास तरह के कैंसर पर जंग जीती जा रही है, जबकि आंकड़े यह नहीं दिखाते कि जांच करवा चुके मरीज बिना जांच करवाए मरीजों से ज्यादा जीते हैं। हजारों स्वस्थ लोगों पर किए गए यादृच्छिक परीक्षणों और मेटा-विश्लेषणों से प्राप्त स्थापित जांच कार्यक्रमों के प्रमाणों को ध्यान से देखने पर पता चलता है कि स्तन, फेफड़े, आंत्र, गर्भाशय ग्रीवा या प्रोस्टेट की जांच कैंसर के शुरुआती लक्षणों का पता लगाने में कारगर है, लेकिन इससे मृत्यु दर में कोई कमी नहीं आती। (नीचे दी गई तालिका देखें)
मैं स्पष्ट कर देना चाहता हूँ कि मैं किससे बात कर रहा हूँ: स्वस्थ लोगों से। यदि आपमें कोई लक्षण हैं, या शायद आपके परिवार में किसी विशेष प्रकार की बीमारी का इतिहास है जिससे यह संकेत मिलता है कि आपको कुछ बीमारियों का अधिक खतरा हो सकता है, तो स्क्रीनिंग करवाना उचित हो सकता है। लेकिन मैं उन स्वस्थ लोगों की बात कर रहा हूँ जो अपना जीवन पूरी तरह से जी रहे हैं, लेकिन उन्हें बताया जाता है कि किसी भी अंग की स्क्रीनिंग करवाने से उनकी उम्र बढ़ जाएगी।
मैमोग्राफी से जान बचाई जा सकती है, यह सिद्ध हो चुका है, है ना?
आइए, कैंसर की जांच के उस कार्यक्रम को लें जिसके बारे में दर्जनों उच्च-गुणवत्ता वाले यादृच्छिक परीक्षणों से सबसे अच्छे और सबसे ठोस प्रमाण मिले हैं: मैमोग्राफी। मैमोग्राफी की सबसे बुनियादी मान्यता यह है कि यह स्वस्थ और लक्षणहीन महिलाओं के स्तनों में छोटे, उपचार योग्य कैंसर का पता लगा सकती है और उन ट्यूमर को बड़े घातक कैंसर में बदलने से रोककर उनकी जान बचा सकती है, जो उनकी जान ले सकते हैं। यह एक बहुत ही आकर्षक मान्यता है जो मैमोग्राफी की पूरी प्रक्रिया को संचालित करती है।
हालांकि, सबसे बड़े स्क्रीनिंग परीक्षणों से बार-बार यह पता चलता है कि स्तन कैंसर से होने वाली मौतों में किसी भी कमी के परिणामस्वरूप कुल मौतों में उतनी कमी नहीं आती है।
एक बड़े परीक्षण के विश्लेषण से पता चला कि 60 वर्ष की आयु तक स्तन कैंसर से मृत्यु का संचयी जोखिम मैमोग्राफी के साथ 0.53% और इसके बिना 0.48% था, यानी 0.05 प्रतिशत अंकों का अंतर। इसका मतलब है कि 10 वर्षों में स्क्रीनिंग के लिए आमंत्रित की गई प्रत्येक 2,000 महिलाओं में से एक की मृत्यु स्तन कैंसर से नहीं होगी। हालांकि, स्क्रीनिंग कराने वाले और स्क्रीनिंग न कराने वाले समूहों के बीच मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं है। और हां, यह बताना न भूलें कि इसका यह भी अर्थ है कि उन 2,000 स्वस्थ महिलाओं में से कम से कम 10 का इलाज अनावश्यक रूप से किया जाएगा।
आखिर चल क्या रहा है? टिप्पणीकारों ने दो संभावनाएं बताई हैं: या तो परीक्षण इतने छोटे पैमाने पर किए गए थे कि उनसे समग्र लाभ का पता नहीं चल पाया। या फिर स्क्रीनिंग से होने वाले नुकसान अन्य प्रकार की मौतों में तब्दील हो जाते हैं, जैसे जटिलताओं, अन्य प्रकार के कैंसर या हृदय संबंधी मौतें।
मुझे लगता है कि अगर उच्च गुणवत्ता वाले यादृच्छिक स्क्रीनिंग परीक्षणों में हजारों महिलाओं को शामिल करने वाले अध्ययनों में भी उन्हें समग्र मृत्यु दर में कोई लाभ नहीं मिला है, तो शायद ऐसा कोई लाभ है ही नहीं। इसके परिणाम बेहद चौंकाने वाले हैं।
स्क्रीनिंग से बीमारी के शुरुआती लक्षण तो पता चल जाते हैं, लेकिन इससे मरीज़ों की संख्या भी बढ़ जाती है। गलत पॉजिटिव नतीजे आने से डॉक्टरों और क्लीनिकों के चक्कर, बार-बार इमेजिंग, बायोप्सी, आक्रामक प्रक्रियाएं, पैथोलॉजी रिपोर्ट और ऐसी बीमारियों का निदान जैसी चिकित्सा व्यस्तता और हस्तक्षेपों की एक श्रृंखला शुरू हो जाती है, जिनसे कभी कोई नुकसान नहीं होता। किसी व्यक्ति के जीवन पर इसका प्रभाव कम से कम विनाशकारी हो सकता है, और सभी परीक्षण, क्लीनिक के दौरे, कीमोथेरेपी, सर्जरी और दवाएं मरीज़ों और स्वास्थ्य प्रणालियों दोनों के लिए लागत और नुकसान लेकर आती हैं।
हर कदम से लागत और जटिलताएं बढ़ती जाती हैं। कई लोग किसी अप्रिय घटना के बाद महीनों तक असहनीय चिंता झेलते हैं, और बाद में पता चलता है कि वे स्वस्थ थे।
फिर भी, मैमोग्राफी स्क्रीनिंग कार्यक्रम जारी हैं, और एक तर्कसंगत अनुमान के अनुसार, मैमोग्राफी से लेकर उपचार तक की पूरी प्रक्रिया पर अमेरिका में हर साल स्वास्थ्य सेवा पर लगभग 13 से 16 अरब डॉलर खर्च होते हैं। इसका सबसे बड़ा हिस्सा स्क्रीनिंग सेवाओं और उसके बाद की नैदानिक प्रक्रियाओं (मैमोग्राम, अल्ट्रासाउंड, बायोप्सी) पर खर्च होता है, जबकि बाकी खर्च स्क्रीनिंग जांच और उपचार (सर्जरी + विकिरण) पर होता है। इसमें दवाओं और निगरानी इमेजिंग को भी जोड़ दें तो यह एक बहुत बड़ी रकम बन जाती है।
फिर एक धारणा यह भी है कि हर वह महिला जिसने कैंसर की गांठ का पता चलने जैसी भयावह स्थिति का सामना किया है, वह हर जगह स्क्रीनिंग की समर्थक बनकर उभरती है। भले ही वह अपूर्ण कैंसर-पता लगाने की व्यवस्था की एक और शिकार ही क्यों न हो।
और यह तो सिर्फ स्तन कैंसर की बात है।
जब आप प्रोस्टेट कैंसर, सर्वाइकल कैंसर, कोलोन कैंसर और फेफड़ों के कैंसर की स्क्रीनिंग के सबूतों की गहराई से जांच करते हैं, तो क्या कहानी बदल जाती है?
दुर्भाग्य से ऐसा नहीं है। कैंसर की जांच के वे तरीके, जिन्हें "सावधानी ही बेहतर है" के नारे के साथ बेचा जाता है, कैंसर के शुरुआती लक्षणों का पता लगा सकते हैं। कुछ लोगों की जान कैंसर का इलाज करके 'बचाई' जा सकती है, लेकिन कुल मिलाकर जांच कराने वाले मरीज बिना जांच वाले मरीजों से ज्यादा समय तक जीवित नहीं रहते। और संभवतः उनके जीवन की गुणवत्ता कम हो जाती है।
कैंसर स्क्रीनिंग उद्योगों को वित्त पोषित करने वाली भारी धनराशि यूं ही नहीं आती - यह सीमित स्वास्थ्य बजट, चिकित्सकों के समय, अस्पताल की क्षमता और जनता के भरोसे से आती है। "अभी तक बीमार नहीं" लोगों की नियमित निगरानी में खर्च किया गया प्रत्येक डॉलर उन लोगों पर खर्च नहीं किया जाता जो स्पष्ट रूप से बीमार हैं और जिनके स्वास्थ्य में निदान, उपचार, प्रशामक देखभाल और सामाजिक सहायता की बेहतर पहुंच से उल्लेखनीय सुधार हो सकता है।
आधुनिक साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के जनक माने जाने वाले डॉ. डेविड सैकट ने जब आज प्रचलित "निवारक चिकित्सा" के अहंकार की आलोचना की, तो ऐसा लगा मानो वे कैंसर स्क्रीनिंग के बारे में ही बात कर रहे हों। गुलाबी रिबन, "जल्दी पता लगाने" की उत्साहपूर्ण कहानियाँ और जटिल, जोखिम भरे स्वास्थ्य कार्यों को नागरिक कर्तव्य के रूप में प्रस्तुत करने का आक्रामक रवैया इस बात को साबित करता है। स्क्रीनिंग करवाने वाले कई लोग सूचित सहमति के बजाय डर और बाध्यता के कारण ऐसा करते हैं। अधिकांश लोगों ने यह कहानी सुनी होगी कि "मैमोग्राम ने मेरी बहन की जान बचाई", जबकि उन्हें यह नहीं पता कि दस अन्य बहनों का जीवन अनावश्यक रूप से उलट-पुलट हो गया है। जब मृत्यु दर में लाभ के लिए साक्ष्य अनिश्चित या नकारात्मक हों, तो बड़े पैमाने पर स्क्रीनिंग जारी रखना एक गंभीर नैतिक उल्लंघन प्रतीत होता है: यह स्वस्थ लोगों को चिकित्सा निगरानी में बांधता है जो स्पष्ट लाभ के बिना नुकसान और निर्भरता पैदा करता है।
मैं किन सुधारों का सुझाव दूंगा?
मैं सभी नियमित जन-प्रसार कैंसर स्क्रीनिंग कार्यक्रमों पर रोक लगा दूंगा और संसाधनों को उन क्षेत्रों में लगाऊंगा जहां उनका प्रभावी प्रभाव हो सके। मैं विश्वसनीय आंकड़ों का उपयोग करके "साझा निर्णय लेने" की प्रक्रिया को प्रभावी बनाकर शुरुआत करूंगा, जो स्क्रीनिंग कराने वाले सभी स्वस्थ लोगों के लिए लाभ और हानि की संभावनाओं को स्पष्ट रूप से दर्शाते हों। जब तक स्क्रीनिंग से यह साबित नहीं हो जाता कि इससे वास्तव में कितने लोगों की जान बची है और कितना लाभ हुआ है - न कि केवल मृत्यु प्रमाण पत्र में दर्ज आंकड़ों के आधार पर - तब तक लोगों को स्क्रीनिंग कराने के लिए बाध्य करना मानक प्रक्रिया नहीं होनी चाहिए।
मैं यह सुनिश्चित करूंगा कि किसी भी प्रकार की बचत का उपयोग रोगसूचक लोगों के लिए समय पर निदान और उपचार के साथ-साथ स्वास्थ्य के सामाजिक निर्धारकों में सुधार के लिए किया जाए, जो कि कई परिहार्य और घातक बीमारियों, जिनमें कैंसर भी शामिल है, के लिए जिम्मेदार हैं।
मैं स्वास्थ्य प्रणालियों को स्वतंत्र, निष्पक्ष परीक्षणों के लिए धन देने के लिए बाध्य करूँगा, जो कैंसर के वास्तविक कारणों पर केंद्रित हों, जैसे कि खाद्य योजक, रसायन, दवाएँ और विद्युत चुम्बकीय विकिरण। मैं यह सुनिश्चित करूँगा कि हर जगह स्वास्थ्य प्रणालियाँ ऐसे परीक्षणों के लिए धन दे रही हों जो सभी कारणों से होने वाले परिणामों पर केंद्रित हों, स्क्रीनिंग के लाभों और इसके परिणामस्वरूप होने वाले नुकसानों, जिनमें मनोवैज्ञानिक तनाव, प्रक्रिया संबंधी जटिलताएँ और आर्थिक लागत शामिल हैं, का मात्रात्मक मूल्यांकन करें।
सुधार के साथ दो चीजें होनी चाहिए: विनम्रता और सहानुभूति। हमें यह स्वीकार करने की विनम्रता की आवश्यकता है कि कोई भी निवारक उपचार, हालांकि संभावित रूप से लाभकारी है, कुछ नुकसान भी पहुंचाता है।
हमें यह मानना होगा कि आक्रामक, पूर्वाग्रही और दबंग होना मेडिकल स्क्रीनिंग को बढ़ावा देने का सही तरीका नहीं है।
लेकिन हमें उन लोगों के प्रति भी सहानुभूति दिखानी चाहिए जिन्हें गुमराह किया गया है। जो लोग यह मानते हैं कि निरंतर चिकित्सा निगरानी ही सद्गुण है, वे मूर्ख नहीं हैं, बल्कि उन्हें गलत जानकारी दी गई है। और जो लोग अब निगरानी के साये में जी रहे हैं, वे दोषारोपण के नहीं, बल्कि सहानुभूति के पात्र हैं। हमने स्क्रीनिंग को रोकथाम के रूप में पेश किया; इसके बजाय, यह चिकित्साकरण, चिंता और खर्च का कारखाना बन गया है। यदि चिकित्सा के नैतिक मूल्यों को बचाना है, तो हमें इस प्रणाली को बंद करना होगा।
संदर्भ
- एनएलएसटी (एबरले एट अल., एन इंग्लिश जे मेड 2011); नेल्सन (डी कोनिंग एट अल., एन इंग्लिश जे मेड 2020)
- कई यादृच्छिक एफओबीटी परीक्षण; कॉक्रेन/व्यवस्थित समीक्षाएँ
- यूकेएफएसएसटी, एनओआरसीकैप, स्कोर, पूल्ड आरसीटी
- नॉर्डआईसीसी यादृच्छिक परीक्षण; मॉडलिंग (MISCAN)
- प्रमुख आरसीटी, यूएसपीएसटीएफ/सीआईएसएनईटी मॉडलिंग
- रैफल, एट अल बीएमजे, 2003
- ईआरएसपीसी (श्क्रॉडर एट अल., लैंसेट 2014 अपडेट); पीएलसीओ
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