दवा लिखने की सहज प्रवृत्ति

हस्तक्षेप करने की सहज प्रवृत्ति

हाल ही में, मुझे एक सम्मानित सहकर्मी की सोशल मीडिया पोस्ट मिली जिसमें उन्होंने उन मामलों में प्रेडनिसोन की बार-बार दी जाने वाली दवा के बारे में निराशा व्यक्त की थी जो असल में "सामान्य सर्दी-जुकाम" थे। उन्होंने सीधे शब्दों में कहा: यह कुप्रथा है!

यह टिप्पणी कॉर्टिकोस्टेरॉइड के प्रिस्क्रिप्शन से परे एक व्यापक मुद्दे को उजागर करती है। प्रेडनिसोन एक ऐसे पैटर्न का उदाहरण है जो समकालीन चिकित्सा पद्धति में प्रचलित हो गया है और लगभग हर विशेषज्ञता, क्लिनिक और अस्पताल को प्रभावित कर रहा है। यह दवा अपने आप में तटस्थ है; अधिकांश उपचारों की तरह, उचित उपयोग करने पर यह महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करती है, लेकिन सावधानीपूर्वक विचार किए बिना दिए जाने पर हानिकारक हो सकती है। मुख्य चिंता दवा नहीं है, बल्कि उपचार की आवश्यकता का सोच-समझकर मूल्यांकन करने के बजाय बिना सोचे-समझे प्रतिक्रिया करने की बढ़ती प्रवृत्ति है।

चिकित्सा जगत में परंपरागत रूप से हस्तक्षेप पर जोर दिया जाता रहा है। हम चिकित्सा क्षेत्र में काम करने वाले लोग निदान करते हैं, उपचार करते हैं, दर्द कम करते हैं और कभी-कभी रोग को ठीक भी करते हैं। हालांकि, वैज्ञानिक ज्ञान की प्रगति के साथ, यह क्षेत्र धीरे-धीरे सोच-समझकर निर्णय लेने से हटकर नियमित क्रिया की ओर अग्रसर हो गया है। आजकल, नैदानिक ​​मुलाकातों के दौरान प्राथमिक प्रश्न यह नहीं होता कि उपचार आवश्यक है या नहीं, बल्कि यह होता है कि कौन सा उपचार चुना जाए। इस संभावना को अक्सर नजरअंदाज कर दिया जाता है कि अवलोकन या विलंबित हस्तक्षेप ही सर्वोत्तम तरीका हो सकता है, और कई मामलों में तो स्वास्थ्य सेवा प्रदाता इससे डरते भी हैं। 

यह बदलाव चिकित्सकों की चिंता में कमी को नहीं दर्शाता है। बल्कि, आधुनिक चिकित्सा पद्धति वैज्ञानिक प्रगति, रोगी की अपेक्षाओं, चिकित्सा-कानूनी दबावों, प्रशासनिक मांगों और प्रौद्योगिकी से प्रभावित है, जो सामूहिक रूप से हस्तक्षेप को संयम से अधिक सुरक्षित बनाती है।

हालांकि, चिकित्सा में बार-बार हस्तक्षेप करने से हमेशा बेहतर परिणाम नहीं मिलते। हर नुस्खे में जोखिम होते हैं। हर नैदानिक ​​परीक्षण से गलत सकारात्मक परिणाम, अप्रत्याशित निष्कर्ष, रोगी में चिंता और अतिरिक्त प्रक्रियाओं की संभावना रहती है। हर उपचार शरीर में अपेक्षित और अनपेक्षित दोनों तरह के बदलाव लाता है। मुख्य चुनौती केवल यह समझना नहीं है कि क्या संभव है, बल्कि यह निर्धारित करना है कि क्या उचित है।

एंटीबायोटिक्स, गहन चिकित्सा इकाइयों या इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के विकास से बहुत पहले ही सर विलियम ओस्लर ने इस दुविधा को पहचान लिया था। उनकी दूरदर्शिता आज भी अत्यंत प्रासंगिक है: “चिकित्सक का पहला कर्तव्य जनता को दवा न लेने के लिए शिक्षित करना है।.”(1) यद्यपि यह कथन प्रारंभ में विरोधाभासी लग सकता है, विशेष रूप से आधुनिक नैदानिक ​​चिकित्सा के संस्थापक की ओर से, ओस्लर ने यह माना कि संयम प्रभावी अभ्यास की एक परिभाषित विशेषता है। उनका मार्गदर्शन चिकित्सा का खंडन नहीं था, बल्कि यह स्वीकार करना था कि चिकित्सक रोगियों की सर्वोत्तम सेवा तब करते हैं जब वे यह पहचानते हैं कि हस्तक्षेप कब आवश्यक है और प्राकृतिक उपचार कब बेहतर है।

नैदानिक ​​संयम का भुला दिया गया गुण

आधुनिक चिकित्सा कभी-कभी शरीर की स्वाभाविक रूप से ठीक होने की क्षमता को नज़रअंदाज़ कर देती है। कई सामान्य स्थितियाँ, जैसे वायरल संक्रमण, मामूली चोटें या हल्की पाचन संबंधी गड़बड़ियाँ, अक्सर प्राकृतिक शारीरिक प्रक्रियाओं के माध्यम से स्वतः ठीक हो जाती हैं। इन स्थितियों में, चिकित्सक की भूमिका सक्रिय हस्तक्षेप से हटकर सावधानीपूर्वक अवलोकन, असामान्य उपचार की निगरानी और निराधार आश्वासनों के बजाय नैदानिक ​​अनुभव पर आधारित आश्वासन प्रदान करने की हो जाती है।

दुर्भाग्यवश, अवलोकन और धैर्यपूर्वक प्रतीक्षा को अक्सर निष्क्रियता के रूप में देखा जाता है। मरीज़ों को लग सकता है कि प्रिस्क्रिप्शन न मिलना उनके लक्षणों के प्रति चिंता की कमी है। समय की कमी और मरीज़ों की संतुष्टि के मानकों को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सक केवल तत्परता दिखाने के लिए दवा लिख ​​सकते हैं। यद्यपि यह स्थिति समझ में आती है, फिर भी इसमें जोखिम हैं। प्रिस्क्रिप्शन देखभाल का एक प्रतीकात्मक संकेत बन सकता है, भले ही इसका बीमारी के उपचार पर कोई प्रभाव न पड़े।

लगभग एक सदी पहले, फ्रांसिस वेल्ड पीबॉडी ने एक स्थायी अनुस्मारक प्रस्तुत किया: “रोगी की देखभाल का रहस्य रोगी की देखभाल करने में निहित है।(2) यद्यपि इस सिद्धांत का बार-बार उल्लेख किया जाता है, फिर भी इस पर अक्सर अपर्याप्त विचार किया जाता है। वास्तविक देखभाल का माप दी गई दवाओं या परीक्षणों की मात्रा से नहीं, बल्कि ध्यानपूर्वक सुनने, पूरी तरह से जांच करने, अनिश्चितताओं के बारे में पारदर्शिता बरतने और तत्काल समाधान न होने पर भी बीमारी के दौरान निरंतर समर्थन देने से होता है। किसी दवा की आवश्यकता क्यों नहीं है, यह समझाना वास्तव में केवल दवा लिखने की तुलना में अधिक विशेषज्ञता और संचार कौशल की आवश्यकता हो सकती है।

जब अच्छी दवाइयां बुरी आदतें बन जाती हैं

प्रेडनिसोन इस दुविधा को विशेष रूप से अच्छी तरह से दर्शाता है। कुछ ही दवाएँ ऐसी हैं जिन्होंने चिकित्सा पद्धति में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स जितना गहरा परिवर्तन किया है। ये ऑटोइम्यून बीमारियों, अस्थमा के गंभीर दौरे, एड्रेनल अपर्याप्तता, प्रत्यारोपण चिकित्सा और कई सूजन संबंधी विकारों के प्रबंधन में अपरिहार्य बनी हुई हैं। कोविड-19 महामारी के दौरान, इन दवाओं ने अस्पताल में भर्ती उन रोगियों में जीवन रक्षा लाभ दिखाया जिन्हें पूरक ऑक्सीजन या यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता थी, जिससे रोग के उचित चरण में सावधानीपूर्वक चयनित रोगियों को कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स देने के महत्व को बल मिला। (3) हालांकि, इन सफलताओं को उन ठोस प्रमाणों को नजरअंदाज नहीं करना चाहिए जो यह दर्शाते हैं कि जब स्पष्ट संकेत के बिना प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित किए जाते हैं तो नुकसान होता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के कम समय के कोर्स भी गंभीर संक्रमण, रक्त के थक्के, हड्डियों के टूटने, उच्च रक्त शर्करा, मनोदशा में परिवर्तन, नींद में परेशानी और अन्य दुष्प्रभावों के बढ़ते जोखिम से जुड़े हुए हैं, जिन्हें अक्सर अनदेखा कर दिया जाता है क्योंकि ये दवाएं परिचित हैं। (4) फिर भी, साधारण वायरल ऊपरी श्वसन संक्रमणों के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित किए जाते रहे हैं, भले ही इस बात का कोई पुख्ता सबूत न हो कि वे बीमारी की अवधि कम करते हैं या महत्वपूर्ण स्वास्थ्य परिणामों में सुधार करते हैं। यह निर्णय आमतौर पर रोगी की अपेक्षाओं, समय की कमी और चिकित्सक की मदद करने की स्वाभाविक इच्छा को दर्शाता है।

यही व्यवहार दशकों से एंटीबायोटिक दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन को प्रभावित करता रहा है। एंटीबायोटिक्स चिकित्सा इतिहास की सबसे बड़ी उपलब्धियों में से एक हैं, जिन्होंने कभी जानलेवा संक्रमणों को ऐसी स्थितियों में बदल दिया है जिनका नियमित रूप से इलाज किया जा सकता है। फिर भी, एंटीबायोटिक्स की इस बड़ी सफलता ने विडंबनापूर्ण रूप से उनके अत्यधिक उपयोग को जन्म दिया है। वायरल बीमारियों के लिए भी आज भी प्रिस्क्रिप्शन दिए जाते हैं, जबकि पुख्ता सबूत बताते हैं कि इन मामलों में एंटीबायोटिक्स मददगार नहीं होते और एलर्जी प्रतिक्रियाएं पैदा कर सकते हैं। क्लोस्ट्रीडिओइड्स डिफिसाइल संक्रमण, शरीर में मौजूद प्राकृतिक बैक्टीरिया को असंतुलित कर देता है, और एंटीबायोटिक प्रतिरोध की व्यापक समस्या में योगदान देता है। (5,6)

एंटीबायोटिक प्रबंधन कार्यक्रमों ने दिखाया है कि दवाओं के निर्धारण में अधिक सावधानी बरतने से उपचार कम सुरक्षित नहीं होता; वास्तव में, इससे अक्सर बेहतर परिणाम मिलते हैं और एंटीबायोटिक दवाओं की प्रभावशीलता बनी रहती है। (7) असली चुनौती सबूत नहीं, बल्कि पुरानी आदतों को तोड़ना है। चिकित्सक अक्सर सोचते हैं कि एंटीबायोटिक न देना देखभाल न करने के बराबर है, जबकि वास्तव में इसका उल्टा सच हो सकता है। कई मरीज़ वास्तव में बेहतर महसूस करते हैं जब उन्हें स्पष्ट रूप से समझाया जाता है कि एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता क्यों नहीं है, बजाय इसके कि उन्हें एक ऐसी पर्ची दी जाए जिससे वे अनिश्चित महसूस करें। इन बातचीत में समय, आत्मविश्वास और विश्वास की आवश्यकता होती है, जो आज की व्यस्त स्वास्थ्य सेवा दुनिया में मिलना कठिन है। निदान अक्सर समय के साथ सामने आता है। लक्षण विकसित होते हैं, प्रयोगशाला के मान बदलते हैं, और इमेजिंग से स्थिति स्पष्ट हो सकती है या भ्रमित हो सकती है। अनुभवी चिकित्सक यह मानते हैं कि सावधानीपूर्वक अनुवर्ती कार्रवाई से अक्सर ऐसी जानकारी मिलती है जो पहली मुलाकात के दौरान उपलब्ध नहीं होती।

फिर भी, चिकित्सकों और रोगियों दोनों के लिए अनिश्चितता अधिक असहज हो गई है। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड स्पष्ट निदान को बढ़ावा देते हैं। गुणवत्ता मापदंड पूर्ण उपचारों को प्राथमिकता देते हैं। दस्तावेज़ीकरण प्रपत्र विस्तृत उत्तरों को पुरस्कृत करते हैं, भले ही निश्चितता असंभव हो। रक्षात्मक चिकित्सा का मानना ​​है कि समय के साथ सावधानीपूर्वक विचार करने के बजाय हर संभव निदान को तुरंत खारिज कर देना चाहिए। इन स्थितियों में, अनिश्चितता स्वीकार करने और नियमित अनुवर्ती कार्रवाई की योजना बनाने की तुलना में दवा लिखना आसान लगता है। उस उपचार के प्रतिकूल प्रभाव से अतिरिक्त लक्षण उत्पन्न होते हैं जिनके लिए आगे हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। जल्द ही, चिकित्सक और रोगी दोनों एक ऐसी प्रक्रिया में भागीदार बन जाते हैं जिसका मूल उद्देश्य काफी हद तक भुला दिया गया है। प्रत्येक व्यक्तिगत चरण में, निर्णय तर्कसंगत प्रतीत होता है। हालांकि, सामूहिक रूप से देखने पर, यह क्रम अक्सर दर्शाता है कि कैसे छोटे-छोटे हस्तक्षेप मिलकर बड़ा नुकसान पहुंचा सकते हैं।

चिकित्सा जगत में आए बदलावों को देखकर आश्चर्य होता है। हमारे पास पहले से कहीं अधिक ज्ञान, तकनीक और उपचार के विकल्प मौजूद हैं। लेकिन आज की सबसे बड़ी चुनौती नए उपचार खोजना नहीं है, बल्कि यह जानना है कि उपचार की आवश्यकता कब नहीं है। विज्ञान ने हमें कई साधन दिए हैं, लेकिन सही समय पर उनका उपयोग करने का मार्गदर्शन हमारी बुद्धिमत्ता ही करती है।

इस संस्कृति का प्रभाव किसी एक नुस्खे में नहीं, बल्कि कई नुस्खों के संयुक्त प्रभाव में सबसे स्पष्ट होता है। कई दवाइयाँ लेना शायद ही कभी योजनाबद्ध रणनीति के रूप में शुरू होता है। इसके बजाय, यह धीरे-धीरे बढ़ता है, एक-एक करके उचित निर्णय लिए जाते हैं। कई दवाइयों का एक साथ सेवन शायद ही कभी जानबूझकर किया जाता है। एक उचित नुस्खे के बाद, किसी दुष्प्रभाव के इलाज के लिए दूसरा नुस्खा लिया जाता है, फिर पिछले नुस्खे के परिणामों से निपटने के लिए तीसरा नुस्खा लिया जाता है। समय के साथ, दवाओं की सूची वर्तमान नैदानिक ​​निर्णय का प्रतिबिंब कम और संचित निर्णयों का रिकॉर्ड अधिक बन जाती है।

रोचोन और गुरविट्ज़ द्वारा स्पष्ट रूप से वर्णित यह समस्या, जिसे प्रिस्क्राइबिंग कैस्केड कहा जाता है, आधुनिक चिकित्सा में चिकित्सा उपचार से होने वाले नुकसान के सबसे अनदेखे कारणों में से एक है। (8) दवाओं के दुष्प्रभावों को अक्सर मौजूदा उपचारों के कारण होने वाली समस्याओं के बजाय नई बीमारियों के रूप में गलत समझा जाता है। हानिकारक दवा का पता लगाने और उसे बंद करने के बजाय, चिकित्सक अक्सर नए लक्षणों के इलाज के लिए और अधिक दवाएं जोड़ देते हैं। इससे उपचारों का एक बढ़ता हुआ जाल बन जाता है, जिससे बीमारी और उपचार से होने वाले नुकसान के बीच अंतर करना कठिन हो जाता है। वृद्ध वयस्क विशेष रूप से जोखिम में होते हैं क्योंकि उम्र से संबंधित शारीरिक परिवर्तन दवाओं के काम करने के तरीके को प्रभावित करते हैं, और कई पुरानी बीमारियों का मतलब है कि कई विशेषज्ञ शामिल होते हैं, जिनमें से प्रत्येक शरीर के एक अंग पर ध्यान केंद्रित करता है, लेकिन हमेशा सभी उपचारों के समग्र प्रभाव पर नहीं। (9)

अस्पतालों और क्लीनिकों में मिलने वाली दवाओं की सूचियों को देखकर ही इस समस्या की गंभीरता का पता चलता है। आजकल मरीजों को प्रतिदिन 15 या 20 दवाएँ लेते देखना आम बात हो गई है। इनमें से कुछ की स्पष्ट रूप से आवश्यकता होती है। कुछ अचानक बीमारी के दौरान शुरू की गईं और कभी बंद नहीं की गईं। कुछ पहले ली गई दवाओं के दुष्प्रभावों के इलाज के लिए ली जाती हैं। अन्य इसलिए जारी रहती हैं क्योंकि न तो चिकित्सक और न ही मरीज यह पूछने में आत्मविश्वास महसूस करते हैं कि क्या उनकी अभी भी आवश्यकता है। दवाओं की सूची अपने आप में एक अलग रूप ले लेती है, जो वर्तमान चिकित्सा निर्णय का प्रतिबिंब कम और पिछली मुलाकातों का रिकॉर्ड अधिक बन जाती है।

प्रोटॉन पंप अवरोधक इस प्रक्रिया को बहुत स्पष्ट रूप से दर्शाते हैं। इन दवाओं ने कुछ उच्च जोखिम वाले रोगियों में पेप्टिक अल्सर, एसिड रिफ्लक्स और पेट से रक्तस्राव के उपचार के तरीके को बदल दिया है। इनकी प्रभावशीलता स्पष्ट है। फिर भी, कई मरीज़ जो अस्पताल में भर्ती होने पर या थोड़े समय के लिए इन दवाओं का सेवन शुरू करते हैं, वे बिना समीक्षा के वर्षों तक इनका सेवन करते रहते हैं। अध्ययनों ने दीर्घकालिक उपयोग को आंतों के संक्रमण, विटामिन की कमी, पुरानी किडनी की बीमारी और हड्डियों के टूटने जैसी संभावित समस्याओं से जोड़ा है, हालांकि ये संबंध कितने मजबूत हैं, इस पर अभी भी बहस जारी है। (10) बहस चाहे जो भी हो, एक नियम स्पष्ट है: हर दीर्घकालिक दवा की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए। सवाल यह नहीं है कि प्रोटॉन पंप अवरोधक मदद करते हैं या नहीं; सही रोगियों के लिए वे निश्चित रूप से मदद करते हैं, बल्कि यह है कि क्या उन्हें लेने का मूल कारण अभी भी लागू होता है।

बेंजोडायजेपाइन के मामले में भी इसी तरह के पैटर्न देखने को मिलते हैं। ये दवाएं सबसे पहले अचानक होने वाली घबराहट, नींद न आने की समस्या या प्रक्रियाओं के दौरान बेहोशी के लिए दी जाती हैं, लेकिन बढ़ते सबूतों के बावजूद कि लंबे समय तक इनका इस्तेमाल गिरने, याददाश्त की समस्याओं, निर्भरता और वापसी के लक्षणों से जुड़ा है, खासकर बुजुर्गों में, ये अक्सर दीर्घकालिक उपचार बन जाती हैं। (11) इनका निरंतर उपयोग अक्सर इसलिए नहीं होता कि इनकी अभी भी आवश्यकता है, बल्कि इसलिए होता है क्योंकि उन दवाओं को बंद करना मुश्किल होता है जिन्हें चिकित्सक और रोगी दोनों ही आवश्यक मानते हैं। जो अल्पकालिक राहत के लिए शुरू किया गया था, वह धीरे-धीरे स्थायी उपचार बन जाता है।

ओपिओइड संकट शायद इस बात का सबसे स्पष्ट उदाहरण है कि उपचार की उम्मीद वैज्ञानिक सावधानी से परे कैसे जा सकती है। 20वीं सदी के उत्तरार्ध में, चिकित्सकों को दर्द को "पांचवां महत्वपूर्ण संकेत" मानने के लिए प्रोत्साहित किया गया, जबकि दीर्घकालिक दर्द के इलाज के लिए भर्ती मरीजों में लत लगने की चिंताओं को अक्सर नजरअंदाज कर दिया गया। दवा विपणन, पेशेवर उत्साह, नियम और वास्तविक देखभाल, इन सभी के मेल से ऐसी स्थिति उत्पन्न हुई कि ओपिओइड के नुस्खे तेजी से बढ़ गए। (12) इसके परिणामस्वरूप उत्पन्न सार्वजनिक स्वास्थ्य संकट सर्वविदित है। लाखों लोगों की ओवरडोज से होने वाली मौतें, व्यापक लत, टूटे हुए परिवार और तनावग्रस्त स्वास्थ्य सेवा प्रणालियाँ हमें याद दिलाती हैं कि अच्छे इरादों से दिए गए उपचारों की भी निरंतर सावधानीपूर्वक समीक्षा की आवश्यकता होती है। त्रासदी केवल अत्यधिक नुस्खे देना ही नहीं थी; बल्कि उन विचारों पर सवाल न उठाने की सामूहिक विफलता थी जो उस समय दयालु और वैज्ञानिक रूप से सही प्रतीत होते थे।

हाल ही में, टेस्टोस्टेरोन रिप्लेसमेंट थेरेपी के प्रति उत्साह ने इस बारे में भी सवाल खड़े किए हैं कि चिकित्सीय उपचार किस हद तक किया जाना चाहिए। हाइपोगोनाडिज्म के सही उपचार से हड्डियों की मजबूती, मांसपेशियों का द्रव्यमान, यौन क्रिया और जीवन की गुणवत्ता जैसे वास्तविक लाभ मिलते हैं। लेकिन उपभोक्ताओं को सीधे विज्ञापन देने और थकान, कम ऊर्जा या कम प्रेरणा जैसे अस्पष्ट लक्षणों को व्यापक रूप से देखने के कारण स्पष्ट चिकित्सीय कारणों से परे टेस्टोस्टेरोन के नुस्खों में भारी वृद्धि हुई है। (13) बुढ़ापा स्वयं ही एक चिकित्सीय समस्या के रूप में देखा जा रहा है, और शरीर में होने वाले सामान्य परिवर्तनों को दवा की आवश्यकता वाले विकार के रूप में माना जा रहा है। ये रुझान चिकित्सकों के लिए वास्तविक बीमारी और सामान्य मानवीय परिवर्तनों के बीच अंतर करना चुनौतीपूर्ण बनाते हैं।

सबूत ही फैसला नहीं है

हस्तक्षेप करने की यही तीव्र इच्छा दवाओं से कहीं आगे तक जाती है। डायग्नोस्टिक इमेजिंग ने चिकित्सा को उन तरीकों से बदल दिया है जिनकी कल्पना पिछली पीढ़ियां शायद ही कर सकती थीं। सीटी स्कैन, एमआरआई और अल्ट्रासाउंड हमें समस्याओं को बहुत बारीकी से देखने की सुविधा देते हैं। इन उपकरणों की बदौलत कई जानें बचाई गई हैं। लेकिन इनकी अपार शक्ति नई समस्याएं भी लाती है। अत्यधिक संवेदनशील इमेजिंग कई अनपेक्षित समस्याओं का पता लगाती है, जिनमें से कई का कोई महत्व नहीं होता। फेफड़ों में छोटे धब्बे, अधिवृक्क ग्रंथियों में गांठें, थायरॉइड में परिवर्तन, गुर्दे की सिस्ट और रीढ़ की हड्डी में घिसावट अक्सर लंबे समय तक फॉलोअप स्कैन, आक्रामक परीक्षण, विशेषज्ञ के पास जाने और रोगी की चिंता का कारण बनते हैं, भले ही आमतौर पर इनका स्वास्थ्य पर कोई खास प्रभाव न हो। (14,15)

कई क्षेत्रों में अब अति-निदान की समस्या को व्यापक रूप से पहचाना जा रहा है। ऐसी असामान्यताओं का पता लगाना जिनसे कभी लक्षण उत्पन्न नहीं होते या जीवन प्रत्याशा कम नहीं होती, रोगियों को अनावश्यक उपचार के जोखिम में डाल सकता है, जिसका कोई लाभ नहीं होता। (16) स्क्रीनिंग कार्यक्रम, हालांकि सही उद्देश्य से किए जाने पर बहुत उपयोगी होते हैं, इस नाजुक संतुलन को दर्शाते हैं। समस्याओं का शीघ्र पता लगाना तभी सहायक होता है जब इससे बेहतर परिणाम प्राप्त हों, न कि केवल तब जब इससे किसी व्यक्ति को निदान के साथ अधिक समय तक रहना पड़े। अधिक परीक्षणों का अर्थ हमेशा बेहतर देखभाल नहीं होता।

इन अनपेक्षित प्रभावों के बारे में बढ़ती जागरूकता ने औपचारिक प्रक्रिया के रूप में दवा बंद करने में नए सिरे से रुचि जगाई है। दवा बंद करना केवल दवाएँ रोकना नहीं है। यह एक सावधानीपूर्वक, साक्ष्य-आधारित प्रक्रिया है जो रोगी के लक्ष्यों, जीवन प्रत्याशा, अन्य बीमारियों और प्राथमिकताओं को ध्यान में रखते हुए यह आकलन करती है कि क्या प्रत्येक उपचार अभी भी आवश्यक, प्रभावी और सुरक्षित है। (17,18) महत्वपूर्ण बात यह है कि दवा बंद करने को कभी भी उपचार छोड़ने के रूप में नहीं देखा जाना चाहिए। बल्कि, यह संपूर्ण उपचार प्रक्रिया के दौरान विचारशील देखभाल का एक हिस्सा है। किसी दवा को शुरू करना और उसे बंद करना, दोनों के लिए समान सावधानीपूर्वक विचार और पेशेवर जिम्मेदारी की आवश्यकता होती है।

इस दृष्टिकोण का समर्थन करने वाला व्यापक दार्शनिक ढांचा चतुर्थक निवारण की अवधारणा में निहित है। परंपरागत रूप से, निवारक चिकित्सा का ध्यान रोग होने से पहले ही उसे रोकने, प्रारंभिक अवस्था में ही बीमारी का पता लगाने और निदान के बाद जटिलताओं को सीमित करने पर केंद्रित रहा है। चतुर्थक निवारण एक चौथा आयाम प्रस्तुत करता है: रोगियों को अनावश्यक चिकित्सा हस्तक्षेपों से बचाना, जिनसे लाभ की तुलना में हानि होने की संभावना अधिक होती है। (19) असाधारण तकनीकी क्षमता से परिपूर्ण इस युग में, यह सिद्धांत और भी महत्वपूर्ण हो जाता है। हस्तक्षेप करने की क्षमता को हस्तक्षेप करने के दायित्व के साथ कभी भ्रमित नहीं किया जाना चाहिए।

इन विचारों से स्वाभाविक रूप से साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की व्यापक चर्चा होती है, एक ऐसी अवधारणा जिसे इसके समर्थकों और आलोचकों दोनों द्वारा कभी-कभी गलत समझा जाता है। साक्ष्य-आधारित चिकित्सा कभी भी कठोर प्रोटोकॉल पालन या एल्गोरिथम निर्णय लेने का पर्याय नहीं रही है। सैकट और उनके सहयोगियों ने इसे उपलब्ध सर्वोत्तम शोध साक्ष्यों को व्यक्तिगत नैदानिक ​​विशेषज्ञता और रोगी के मूल्यों के साथ सचेत रूप से एकीकृत करने के रूप में परिभाषित किया है। (20) इस परिभाषा की खूबी इसके संतुलन में निहित है। वैज्ञानिक साक्ष्य अभ्यास को सूचित करते हैं लेकिन निर्णय का स्थान नहीं लेते। नैदानिक ​​विशेषज्ञता साक्ष्य की व्याख्या एक अमूर्त जनसंख्या के बजाय एक व्यक्तिगत रोगी के संदर्भ में करती है। रोगी के मूल्य यह सुनिश्चित करते हैं कि चिकित्सा निर्णय सांख्यिकीय औसत के बजाय व्यक्तिगत लक्ष्यों के अनुरूप रहें।

दुर्भाग्यवश, आधुनिक स्वास्थ्य सेवा प्रणालियाँ कभी-कभी साक्ष्य-आधारित चिकित्सा को केवल दिशानिर्देशों के अनुपालन तक सीमित कर देती हैं। नैदानिक ​​मार्ग, गुणवत्ता मापदंड, प्रदर्शन डैशबोर्ड और मानकीकृत प्रोटोकॉल निस्संदेह कई स्थितियों में स्थिरता बढ़ाते हैं और अनावश्यक भिन्नता को कम करते हैं। इन्होंने सेप्सिस, तीव्र हृदयघात, स्ट्रोक और कई अन्य स्थितियों के बेहतर प्रबंधन में महत्वपूर्ण योगदान दिया है। फिर भी, कोई भी दिशानिर्देश मानव रोग की जटिलता को पूरी तरह से नहीं समझ सकता। प्रत्येक अनुशंसा सावधानीपूर्वक चयनित आबादी पर परिभाषित परिस्थितियों में किए गए अध्ययनों से प्राप्त होती है। चिकित्सक के सामने बैठा रोगी शायद ही कभी नैदानिक ​​परीक्षण में भाग लेने वाले औसत व्यक्ति जैसा होता है।

इसलिए, चिकित्सा एक अनुभवजन्य विज्ञान होने के साथ-साथ एक व्याख्यात्मक विज्ञान भी बनी हुई है। दिशानिर्देश मार्ग को रोशन करते हैं, लेकिन वे उस पर चल नहीं सकते। चिकित्सक को निरंतर विकसित हो रहे साक्ष्यों को अनुभव, नैदानिक ​​संदर्भ, जैविक संभाव्यता और प्रत्येक रोगी की विशिष्ट परिस्थितियों के साथ एकीकृत करना चाहिए। खतरा तब उत्पन्न होता है जब प्रोटोकॉल विचारशील निर्णय लेने में सहायक उपकरण होने के बजाय चिंतन का विकल्प बन जाते हैं। उस बिंदु पर, प्रतिवर्ती चिकित्सा वैज्ञानिक कठोरता का रूप धारण कर लेती है, जबकि धीरे-धीरे वह ज्ञान खो देती है जो साक्ष्य को उसका सबसे बड़ा मूल्य प्रदान करता है।

जब प्रणालियाँ हस्तक्षेप को प्रोत्साहित करती हैं

आज जिस वातावरण में चिकित्सक अभ्यास करते हैं, वह हस्तक्षेप करने की प्रवृत्ति को और भी मजबूत करता है। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड, संचार, निरंतर देखभाल और रोगी सुरक्षा के लिए अपरिहार्य होते हुए भी, चिकित्सा के संज्ञानात्मक परिदृश्य को सूक्ष्म रूप से बदल देते हैं। आधुनिक नैदानिक ​​​​परिस्थितियाँ अलर्ट, अनुस्मारक, गुणवत्ता संकेतक, अनिवार्य फ़ील्ड और निर्णय-सहायता एल्गोरिदम से भरी होती हैं। इनमें से कई सुविधाएँ वैध उद्देश्यों की पूर्ति करती हैं। वे दवा संबंधी त्रुटियों को कम करती हैं, स्थापित मानकों के पालन को प्रोत्साहित करती हैं और जनसंख्या स्वास्थ्य पहलों को सुगम बनाती हैं। फिर भी, वे सूक्ष्म नैदानिक ​​​​तर्क को सॉफ़्टवेयर द्वारा उत्पन्न संकेतों को संतुष्ट करने के अभ्यास में बदलने का जोखिम भी पैदा करती हैं। जब इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड परीक्षा कक्ष में प्रमुख भागीदार बन जाता है, तो चिकित्सक का ध्यान धीरे-धीरे रोगी को समझने से हटकर प्रक्रिया को पूरा करने की ओर जा सकता है।

यह विकास समकालीन स्वास्थ्य सेवा की एक और प्रमुख विशेषता के साथ मेल खाता है: उत्पादकता पर निरंतर ज़ोर। चिकित्सकों का मूल्यांकन तेजी से उन मापदंडों के आधार पर किया जा रहा है जो मात्रा, कार्यप्रवाह, दस्तावेज़ीकरण, कोडिंग सटीकता और पूर्वनिर्धारित गुणवत्ता मानकों के अनुपालन का आकलन करते हैं। ये मापदंड पूरी तरह से भ्रामक नहीं हैं। स्वास्थ्य प्रणालियों में जवाबदेही आवश्यक है, और गुणवत्ता सुधार ने चिकित्सा के कई क्षेत्रों में उल्लेखनीय लाभ प्रदान किए हैं। फिर भी, हर महत्वपूर्ण चीज़ को आसानी से मापा नहीं जा सकता। अनावश्यक एंटीबायोटिक दवा के नुस्खे को रोकने वाली विचारपूर्ण बातचीत, चिंतित परिवार को आश्वस्त करने वाली सावधानीपूर्वक व्याख्या, या जांच के बजाय निगरानी करने का निर्णय शायद ही कभी प्रदर्शन मानक पर दिखाई देता है। ऐसे क्षण समय तो लेते हैं, लेकिन उच्च-स्तरीय देखभाल के होने का कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं देते।

रक्षात्मक चिकित्सा पद्धति से स्थिति और भी जटिल हो जाती है। गंभीर निदान को नज़रअंदाज़ करने के डर से शायद ही कोई चिकित्सक पूरी तरह मुक्त हो। मुकदमेबाजी की संभावना नैदानिक ​​व्यवहार पर गहरा प्रभाव डालती है, जिससे अक्सर लाभ की कम संभावना के बावजूद अतिरिक्त परीक्षण या उपचार कराने के लिए प्रोत्साहन मिलता है। हालांकि स्वास्थ्य सेवा के उपयोग में चिकित्सा लापरवाही संबंधी चिंताओं का वास्तविक योगदान अभी भी बहस का विषय है, लेकिन चिकित्सा-कानूनी असुरक्षा की धारणा निस्संदेह निर्णय लेने को प्रभावित करती है। एक और परीक्षण का आदेश देना या एक और दवा लिखना अक्सर यह समझाने से अधिक सुरक्षित लगता है कि इनमें से कोई भी क्यों आवश्यक नहीं है। दुर्भाग्य से, जो चीज़ चिकित्सक को भावनात्मक रूप से सुरक्षित रखती है, वह हमेशा रोगी को चिकित्सकीय रूप से सुरक्षित नहीं रख सकती।

कृत्रिम बुद्धिमत्ता के उदय से इन परिदृश्यों में और भी अधिक बदलाव आने की संभावना है। मशीन लर्निंग सिस्टम पहले से ही छवि व्याख्या, जोखिम पूर्वानुमान, दस्तावेज़ीकरण सहायता और नैदानिक ​​निर्णय समर्थन में प्रभावशाली क्षमताएं प्रदर्शित कर रहे हैं। सही ढंग से लागू किए जाने पर, ये प्रौद्योगिकियां निदान संबंधी त्रुटियों को कम कर सकती हैं, सूक्ष्म नैदानिक ​​लक्षणों की पहचान कर सकती हैं और चिकित्सकों को प्रशासनिक बोझ से मुक्त कर सकती हैं जो वर्तमान में रोगी देखभाल में बाधा उत्पन्न करते हैं। इनकी क्षमता अपार है।

फिर भी, कृत्रिम बुद्धिमत्ता एक महत्वपूर्ण दार्शनिक चुनौती भी प्रस्तुत करती है। एल्गोरिदम मौजूदा नैदानिक ​​अभ्यास से सीखते हैं, और मौजूदा अभ्यास में अनुकरणीय देखभाल और आदतन अतिरेक दोनों शामिल हैं। यदि प्रशिक्षण डेटा व्यापक अतिपरीक्षण, अनावश्यक दवा-दवा, या अत्यधिक इमेजिंग को दर्शाता है, तो कृत्रिम बुद्धिमत्ता सांख्यिकीय रूप से समर्थित अनुशंसाओं के रूप में प्रस्तुत करके अनजाने में इन व्यवहारों को सुदृढ़ कर सकती है। नैदानिक ​​निर्णय समर्थन को चिंतन को प्रोत्साहित करना चाहिए, न कि उसका स्थान लेना चाहिए। चिकित्सा कभी भी केवल पैटर्न पहचान का अभ्यास नहीं रही है। इसके लिए व्याख्या, नैतिक निर्णय, प्रासंगिक समझ और व्यक्तिगत रोगी की ऐसी समझ की आवश्यकता होती है जो मापने योग्य चर से परे हो। एक एल्गोरिदम असाधारण सटीकता के साथ जोखिम का अनुमान लगा सकता है, लेकिन यह भय, लचीलापन, पारिवारिक परिस्थितियों या व्यक्तिगत मूल्यों को पूरी तरह से नहीं समझ सकता है जो अंततः यह निर्धारित करते हैं कि कोई विशेष हस्तक्षेप उपयुक्त है या नहीं।

कम करने का साहस पुनः प्राप्त करना

इतिहास हमें बार-बार याद दिलाता है कि चिकित्सा जगत में प्रगति तभी संभव है जब हम अपनी मान्यताओं पर सवाल उठाने के लिए तैयार हों। जिन पद्धतियों को कभी निर्विवाद रूप से लाभकारी माना जाता था, उन्हें बाद में तब त्याग दिया गया जब अधिक पुख्ता प्रमाणों से अप्रत्याशित हानि का पता चला। रक्तस्राव, हृदयघात के बाद लंबे समय तक बिस्तर पर विश्राम, पुरानी बीमारियों की रोकथाम के लिए नियमित हार्मोन प्रतिस्थापन चिकित्सा और हृदयघात के बाद रोगनिरोधी एंटीअरिथमिक चिकित्सा, इन सभी को कुछ समय के लिए व्यापक स्वीकृति मिली, लेकिन सावधानीपूर्वक जांच के बाद इनका पुनर्मूल्यांकन किया गया। वैज्ञानिक प्रगति न केवल नए उपचारों की खोज पर निर्भर करती है, बल्कि उन उपचारों को त्यागने पर भी निर्भर करती है जो निरंतर जांच में खरे नहीं उतरते। इसलिए बौद्धिक विनम्रता चिकित्सा प्रगति में बाधा नहीं है; बल्कि यह इसकी मूलभूत आधारशिलाओं में से एक है।

हाल के वर्षों में सबसे उत्साहजनक विकासों में से एक अंतरराष्ट्रीय 'चूज़िंग वाइज़ली' पहल रही है, जो चिकित्सकों और रोगियों के बीच उन परीक्षणों और उपचारों के बारे में सार्थक बातचीत को प्रोत्साहित करती है जिनका शायद कोई लाभ न हो। इस अभियान को अक्सर स्वास्थ्य देखभाल लागत कम करने के प्रयास के रूप में गलत समझा जाता है। इसका गहरा उद्देश्य कहीं अधिक महत्वपूर्ण है। यह कुछ सरल प्रश्नों को पूछकर विचारपूर्ण नैदानिक ​​संवाद को पुनर्स्थापित करने का प्रयास करता है: क्या यह हस्तक्षेप वास्तव में आवश्यक है? इसके समर्थन में क्या प्रमाण हैं? इसके संभावित नुकसान क्या हैं? क्या यह रोगी के लक्ष्यों और प्राथमिकताओं के अनुरूप है? ये प्रश्न चिकित्सा पद्धति में निर्णय को केंद्रीय साधन के रूप में पुनः स्थापित करते हैं।

चिकित्सा शिक्षा में इस मानसिकता को विकसित करना जारी रखना आवश्यक है। युवा चिकित्सकों को रोग की शीघ्र पहचान करना, उचित उपचार शुरू करना और आपात स्थिति में निर्णायक रूप से प्रतिक्रिया देना सिखाया जाता है। ये कौशल अत्यंत महत्वपूर्ण हैं। हालांकि, यह सीखना भी उतना ही महत्वपूर्ण है कि कब संयम ही देखभाल का सर्वोच्च मानक है। स्वतः ठीक होने वाली बीमारी वाले रोगी का अवलोकन करने, लाभ न देने वाली दवा को बंद करने या अनावश्यक नैदानिक ​​परीक्षण से इनकार करने का आत्मविश्वास झिझक के बजाय परिपक्वता को दर्शाता है। ऐसे निर्णयों के लिए अक्सर उपचार शुरू करने की तुलना में अधिक नैदानिक ​​विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है क्योंकि इनमें रोग के प्राकृतिक इतिहास, चिकित्सीय जोखिमों और चिकित्सक और रोगी दोनों के मनोविज्ञान की व्यापक समझ की आवश्यकता होती है।

अंततः, चिकित्सा का अभ्यास हमेशा से ही सक्रियता और संयम के बीच संतुलन बनाए रखने का अभ्यास रहा है। वैज्ञानिक खोजें लगातार हमारी चिकित्सीय संभावनाओं का विस्तार करती हैं, लेकिन विवेक ही यह निर्धारित करता है कि उन संभावनाओं को कैसे लागू किया जाना चाहिए। चिकित्सकों के लिए उपलब्ध उल्लेखनीय प्रौद्योगिकियां न तो चिकित्सीय उत्साह को प्रेरित करें और न ही चिकित्सीय निराशावाद को। इसके बजाय, उन्हें विवेक के स्थायी महत्व को सुदृढ़ करना चाहिए। प्रत्येक नुस्खे में न केवल यह प्रश्न पूछा जाना चाहिए, "क्या यह दवा मदद कर सकती है?" बल्कि यह भी कि, "क्या इस रोगी को वास्तव में इसकी आवश्यकता है?" प्रत्येक नैदानिक ​​परीक्षण का औचित्य केवल इसलिए नहीं होना चाहिए कि यह अतिरिक्त जानकारी प्रकट कर सकता है, बल्कि इसलिए होना चाहिए कि वह जानकारी सार्थक नैदानिक ​​परिणामों में सुधार ला सकती है।

इन विचारों को जन्म देने वाली सोशल मीडिया पोस्ट प्रेडनिसोन पर केंद्रित थी, लेकिन प्रेडनिसोन कभी भी मुख्य विषय नहीं था। इसने तो बस समकालीन चिकित्सा में व्याप्त एक व्यापक प्रवृत्ति को उजागर किया, जिसमें हस्तक्षेप को उत्कृष्टता और सक्रियता को करुणा के समान माना जाता है। हमारे मरीज़ बेहतर के हकदार हैं। वे ऐसे चिकित्सकों के हकदार हैं जो यह समझते हैं कि चिकित्सा का निर्धारण लिखे गए नुस्खों की संख्या, कराए गए परीक्षणों या की गई प्रक्रियाओं की संख्या से नहीं, बल्कि प्रत्येक निर्णय में निहित विवेक की गुणवत्ता से होता है।

चिकित्सा के भविष्य में निस्संदेह अधिक परिष्कृत उपचार पद्धतियाँ, अधिक शक्तिशाली निदान उपकरण और अभूतपूर्व गति से सूचना संसाधित करने में सक्षम कृत्रिम बुद्धिमत्ता शामिल होगी। इन प्रगतियों से विचारशील चिकित्सकों की आवश्यकता कम नहीं होगी। इसके विपरीत, ये नैदानिक ​​ज्ञान को और भी अधिक मूल्यवान बना देंगी। चिकित्सा की कला कभी भी हस्तक्षेप करने की हमारी क्षमता में निहित नहीं रही है। यह इस बात को समझने की हमारी क्षमता में निहित है कि कब हस्तक्षेप रोगी के हित में है और कब संयम रोगी के लिए बेहतर है।

शायद चिकित्सकीय परिपक्वता का सबसे बड़ा मापदंड दवा लिखने का आत्मविश्वास नहीं, बल्कि दवा न लिखने का आत्मविश्वास है। चिकित्सा संबंधी निर्णय की सर्वोच्च अभिव्यक्ति यह न जानना है कि कौन सी दवा चुननी है। यह ज्ञान, विनम्रता और करुणा के साथ यह पहचानना है कि कब किसी दवा की आवश्यकता नहीं है।

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