कोविड महामारी की पहली लहर में मैकेनिकल वेंटिलेशन का समय से पहले उपयोग

सभी कोविद "खरगोश छेद" में से मैं नीचे चला गया हूं, फिर हर एक ने मुझे अक्सर सार्वजनिक "विज्ञान युद्ध" में प्रवेश करने के लिए प्रेरित किया, जिनमें से केवल कुछ को मैंने "जीत" लिया है। लेकिन मैंने कुछ जीत हासिल की, इससे ज्यादा सफल कोई नहीं था जब मैंने ईआर और आईसीयू डॉक्टरों द्वारा कोविद रोगियों को "जल्दी" वेंटिलेटर पर रखने के चौंकाने वाले और तेजी से फैलने वाले जुनूनी अभ्यास को तुरंत बंद कर दिया।

विस्कॉन्सिन विश्वविद्यालय में क्रिटिकल केयर सर्विस के प्रमुख और ट्रॉमा एंड लाइफ सपोर्ट सेंटर के चिकित्सा निदेशक के रूप में (हमने केंद्र को "टीएलसी" कहा था, लेकिन मूल रूप से यह यूडब्ल्यू में मुख्य आईसीयू का नाम था), मैं अधिक अनुभवी आईसीयू चिकित्सकों में से एक थे। मुझे "वेंट गीक" के रूप में भी जाना जाता था। वास्तव में, मैं पल्मोनरी और क्रिटिकल केयर डॉक्टर बनने के कारणों में से एक यांत्रिक वेंटिलेटर के संचालन के शुरुआती आकर्षण से उपजा था। इसके बाद, मैंने लंबे समय तक मेडिकल छात्रों, निवासियों और साथियों को तीव्र श्वसन विफलता और यांत्रिक वेंटिलेशन का प्रबंधन सिखाया है। मेरे मुख्य शिक्षण बिंदुओं में से एक ने एक मरीज को एक यांत्रिक वेंटीलेटर पर संक्रमण के निर्णय के लिए इष्टतम समय की पहचान करने पर ध्यान केंद्रित किया।

निर्णय लेने के तरीके पर मार्गदर्शन वैचारिक रूप से सरल है लेकिन व्यवहार में तनावपूर्ण रूप से जटिल है। मूल रूप से, यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए संक्रमण का समय यह है कि आप हमेशा "इसे बहुत जल्दी नहीं करना" के लिए शूट करना चाहते हैं, जबकि "बहुत देर तक देरी नहीं करना" भी। देखो यह कितना सरल है?

इस दृष्टिकोण का कारण यह है कि यांत्रिक वेंटिलेटर "दोधारी तलवार" हैं, जिसमें वे वास्तव में जीवन रक्षक हो सकते हैं जब वास्तव में संकेत दिया जाता है (जोखिम से अधिक लाभ होता है), लेकिन वे फेफड़ों को घायल भी कर सकते हैं जब किसी को रखने से अनुभवहीनता या समय से पहले उपयोग किया जाता है। एक यांत्रिक वेंटिलेटर पर, यह स्वचालित रूप से उनके पूर्वानुमान के साथ-साथ उनके ठीक होने के समय को भी खराब कर देता है।

खराब पूर्वानुमान यांत्रिक वेंटिलेशन के हानिकारक प्रभावों से उत्पन्न होता है जिसके लिए अक्सर लंबे समय तक बेहोश करने की क्रिया और गतिहीनता की आवश्यकता होती है जो तब भ्रम, प्रलाप, मांसपेशी शोष और कमजोरी पैदा कर सकता है। ये सभी मरीज के ठीक होने में देरी करते हैं और उन्हें जटिलताओं के विकास के लिए खोलते हैं (जितना कम समय आप आईसीयू में बिताएंगे उतना बेहतर होगा)।

इसलिए, निर्णय लेने का समय महत्वपूर्ण है - इसे बहुत जल्दी करें और आप इसे अनावश्यक रूप से मामलों के अनुपात में कर रहे होंगे, और इसे बहुत देर से करने से उच्च जोखिम वाली प्रक्रिया होती है (गंभीर संकट में किसी को इंट्यूब करने का कार्य) अधिक स्थिर रोगी की तुलना में ऑक्सीजन बहुत अधिक जोखिम भरा है)। इसलिए यह जानना कि रोगी की श्वसन स्थिति बिगड़ने पर कब हस्तक्षेप करना एक महत्वपूर्ण और चुनौतीपूर्ण रोगी देखभाल मुद्दा है।

इस चुनौती का सबसे अच्छा वर्णन प्रोफेसर मार्टिन जे. टोबिन द्वारा किया गया है, जिन्हें मैं मैकेनिकल वेंटिलेशन का "गॉडफादर" कहता हूं, यह देखते हुए कि वे मैकेनिकल वेंटिलेशन की "बाइबल" के लेखक हैं, जिसे 3 इंच चौड़ी पाठ्यपुस्तक कहा जाता है। मैकेनिकल वेंटिलेशन के सिद्धांत. यह एकमात्र चिकित्सा पाठ्यपुस्तक है जिसे मैंने पूरी तरह से... दो बार पढ़ा है। देखो, मैंने तुमसे कहा था कि मैं एक वेंट गीक था। मजेदार तथ्य: प्रोफेसर टोबिन जॉर्ज फ्लॉयड आपराधिक मामले में विशेषज्ञ गवाह थे, जबकि मैं दीवानी मामले में विशेषज्ञ गवाह था)। वैसे भी, डॉ. टोबिन होमर के पौराणिक ग्रीक समुद्र राक्षसों के सादृश्य को सायला और चारीबडीस कहते हैं, जब वह यांत्रिक वेंटीलेटर को ठीक से "सेट" करने के बारे में चर्चा करते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि समानता समय और दीक्षा के संबंध में भी लागू होती है। मैकेनिकल वेंटिलेशन।

विकिपीडिया से:

शिला और चरीबडीस पौराणिक थे समुद्र के राक्षस द्वारा देखा गया हॉमर; ग्रीक पौराणिक कथाओं ने उन्हें दुनिया के विपरीत पक्षों पर बैठाया मेस्सिना की जलडमरूमन के बीच सिसिली और कालाब्रिआ, इतालवी मुख्य भूमि पर। स्काइला को एक चट्टान के रूप में युक्तिसंगत बनाया गया था छिछला हो जाना जलडमरूमध्य के कैलाब्रियन पक्ष पर (छः सिर वाले समुद्री राक्षस के रूप में वर्णित) और चारीबडीस एक था व्हर्लपूल सिसिली के तट से दूर। उन्हें एक दूसरे के काफी करीब स्थित समुद्री खतरों के रूप में माना जाता था कि वे नाविकों को गुजरने के लिए एक अपरिहार्य खतरा पैदा करते थे; चरीबडीस से बचने का मतलब था स्काइला के बहुत करीब से गुजरना और इसके विपरीत। होमर के खाते के अनुसार, ओडीसियस भंवर में अपने पूरे जहाज के नुकसान के जोखिम के बजाय, स्काइला से गुजरने और केवल कुछ नाविकों को खोने की सलाह दी गई थी।^[3]

ऐसी कहानियों के कारण, दो खतरों के बीच नेविगेट करने का बुरा परिणाम अंततः लौकिक उपयोग में आया।

अब, मैकेनिकल वेंटिलेटर के प्रबंधन पर मेरे एक व्याख्यान की कुछ स्लाइड्स यहां दी गई हैं:

इसी तरह, यह जानना कि कब किसी को इंटुबेट करना है (यानी वोकल कॉर्ड्स के माध्यम से और श्वासनली में श्वास नली डालने के लिए किसी को बेहोश करने और लकवा मारने की क्रिया एक ऐसी प्रक्रिया है जो एक दुर्लभ लेकिन भयावह जोखिम प्रस्तुत करती है)। 

इसका अर्थ है कि यदि आप कुछ रोगियों में जल्दी से सहायक वायुमार्ग स्थापित नहीं करते हैं, तो कार्डियक अरेस्ट हो सकता है। सौभाग्य से, आधुनिक इंट्यूबेटिंग तकनीकों, उपकरण (वीडियो लेरिंजोस्कोप), सिमुलेशन प्रशिक्षण प्रथाओं, और बेहोश करने की क्रिया और पक्षाघात प्रोटोकॉल के कारण, मृत्यु दुर्लभ है लेकिन फिर भी गैर-शून्य है। अब, हालांकि मृत्यु काफी दुर्लभ है, मैं (या मेरे मरीज) की तुलना में अधिक तनावपूर्ण / डरावने इंटुबैषेण परिदृश्यों में शामिल रहा हूं। "एक कठिन वायुमार्ग का प्रबंधन" सभी आपात स्थितियों की आपात स्थिति है क्योंकि आपके पास एक रोगी अभी भी जीवित है जहां आप कार्डियक अरेस्ट को ऑक्सीजन की कमी और/या अत्यधिक श्वसन थकान से बचाने के लिए जिम्मेदार हैं।

निश्चित रूप से कार्डियक अरेस्ट पुनर्जीवन आपात स्थिति है, लेकिन हृदय पहले से ही रुका हुआ है और मेरी राय में सीपीआर अपेक्षाकृत सीधा है .. इसलिए यह एक चिकित्सक के दृष्टिकोण से थोड़ा अलग है। एक स्थिति में आप किसी को गिरफ्तारी से वापस लाने की कोशिश कर रहे हैं जबकि दूसरी स्थिति में आप इसे होने से रोकने की कोशिश कर रहे हैं।

हर बार जब मैंने किसी मरीज को वेंटिलेटर पर रखने का फैसला किया, तो मैं हमेशा बाद में सोचता था कि क्या मुझे लगा कि मैंने इसे बहुत जल्दी या बहुत देर से किया है। साइला या चारीबडीस। दुर्लभ अपवादों के साथ, मुझे आमतौर पर ऐसा लगता था कि मैंने इसे बहुत देर से किया (देर से नहीं, लेकिन आम तौर पर समय से परे यह स्पष्ट होना चाहिए था कि वे वेंटिलेटर से बचने में सक्षम नहीं थे।)

मेरी देरी का कारण यह है कि मैंने प्रत्येक रोगी को जितना हो सके उतना समय और उपचार देने की कोशिश की जब तक कि यह स्पष्ट नहीं हो गया कि वे इससे बचने के लिए पर्याप्त या जल्दी पर्याप्त सुधार नहीं कर रहे थे। लेकिन मैंने उन्हें खतरे में डाले बिना उन्हें हर संभव मौका देने की कोशिश की। तो मैं अभ्यास से खुद को "देर से इंट्यूबेटर" मानूंगा। इंट्यूबेट करने के लिए उचित समय तय करने के साथ आराम का स्तर स्पष्ट रूप से चिकित्सकों में भिन्न होता है क्योंकि उनके जोखिम सहनशीलता (और प्रतिस्पर्धी जोखिमों की उनकी धारणा) उनके प्रशिक्षण, अनुभव और व्यक्तित्व के अनुसार भिन्न होती है।

मैं अपने एक साथी को कभी नहीं भूलता जब मैं न्यूयॉर्क में एक फैलोशिप प्रशिक्षण कार्यक्रम का निदेशक था, जिसने अपने तीन साल के प्रशिक्षण के दौरान किसी भी अन्य साथी के रूप में इंट्यूबेशन की मात्रा को दोगुना से अधिक कर दिया था (हालांकि एकमात्र कारण नहीं, मैंने किया था मुझे लगता है कि वह एक "शुरुआती इंटुबैटर" था और मैंने उसे अपने कार्यक्रम के स्नातक होने से पहले अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण के लिए मार्गदर्शन करने की कोशिश की)।

हालांकि, जैसे ही कोविड रोगियों को यूडब्ल्यू अस्पताल में भर्ती होना शुरू हुआ, अचानक मेरे कई सहयोगी मेरे पास आ रहे थे और "सुझाव" दे रहे थे कि जब हम किसी को वेंटिलेटर पर रखते हैं तो हम एक "नियम" स्थापित करते हैं और वे सुझाव दे रहे थे कि हम उपयोग करें उन्हें जितनी ऑक्सीजन की जरूरत थी। मैंने तुरंत सोचा कि यह पागल है लेकिन मैं यह भी समझ गया कि यह कहां से आ रहा है - डॉक्टर डर गए थे क्योंकि उन्होंने बीमारी से परिचित नहीं थे और यह अफवाह या कोविद रोगियों की रिपोर्ट से बढ़ गया था जो कथित रूप से कम ऑक्सीजन स्तर के साथ आ रहे थे और जो, ऑक्सीजन अनुपूरण और काफी स्थिर दिखने के बावजूद, अचानक "दुर्घटनाग्रस्त" हो जाएगा। 

यद्यपि यह सुझाव सुविचारित था क्योंकि मेरा मानना ​​​​है कि डॉक्टर रोगी की "सुरक्षा" के लिए बड़े पैमाने पर शुरुआती इंटुबैषेण की वकालत कर रहे थे, मुझे पता था कि अगर यह अभ्यास मानक बन जाता है तो यह विरोधाभासी रूप से आपदा का कारण होगा। इसके अलावा, मुझे गंभीर संदेह था कि निमोनिया / न्यूमोनिटिस "अचानक क्रैश" का कारण होगा।

अब, आईसीयू के मुख्य उद्देश्यों में से एक उन रोगियों की "निकट निगरानी" करना है जिनके एक या एक से अधिक अंग विफल हो चुके हैं। मैंने अपना कैरियर विभिन्न रूपों और श्वसन संकट की डिग्री में रोगियों पर परामर्श करते हुए बिताया है, और सभी श्वसन विफलता स्थितियों में एक सामान्य प्रक्षेपवक्र और / या कुछ दवाओं की प्रतिक्रिया होती है जैसे कि यह जानना कि कब इंट्यूबेट करना आसान हो जाता है क्योंकि आप अधिक अनुभव प्राप्त करते हैं। 

और मैंने अपने शुरुआती करियर में बहुत अनुभव प्राप्त किया क्योंकि जब फेलोशिप प्रशिक्षण के बाद मुझे अपनी पहली नौकरी मिली, तो मेरे अस्पताल में पल्मोनोलॉजिस्ट और इंटेंसिविस्ट की कमी थी। अपने करियर के पहले तीन वर्षों में मैंने इतने सारे रोगियों को देखा कि मेरे "बिलिंग्स" अस्पताल के नेतृत्व के लिए चिंता का कारण बन रहे थे क्योंकि मैं 200 प्रतिशत से अधिक रोगियों को देख रहा था जो एक औसत पूर्णकालिक गहन चिकित्सक एक वर्ष में देखेगा (जो सुझाव दे सकता है) मेडिकेयर या मेडिकेड बीमा धोखाधड़ी और इस प्रकार एक ऑडिट ट्रिगर करें - जो भी हो)। मैंने सप्ताह में 80-90 घंटे काम किया, साथ ही मैंने रात भर चांदनी की, इसलिए मैंने बहुत जल्दी अनुभव (और विशेषज्ञता) का एक टन प्राप्त किया।

वैसे भी, मैंने यह मानने से इनकार कर दिया कि एक सूजन वाले फेफड़े में तेजी से दुर्घटनाएं हो सकती हैं और मुझे यह दोनों सहजता से पता था लेकिन मैं इसे न्यूयॉर्क शहर में सामने की तर्ज पर अपने सहयोगियों से बात करने से भी जानता था। इसलिए मैंने "शुरुआती इंटुबैषेण" भीड़ के साथ तर्क दिया कि, भले ही यह एक नई बीमारी थी, यह मैकेनिकल वेंटिलेशन स्थापित करने के मूलभूत सिद्धांत को नहीं बदलता है।

दैनिक कोविड ब्रीफिंग में जिसका मैंने हर दिन यूडब्ल्यू में नेतृत्व किया (व्यक्तिगत रूप से और दूरस्थ रूप से सभी निवासियों, अस्पताल में भर्ती लोगों, और कोविड रोगियों की देखभाल करने वाले इंटेंसिविस्टों ने भाग लिया), मैंने बहुत दृढ़ता से तर्क दिया कि हमें एक मनमानी ऑक्सीजन आवश्यकता सीमा निर्धारित करने से बचना चाहिए इंटुबैषेण के लिए। कुछ ने नाक प्रवेशनी के माध्यम से एक मरीज को 6 लीटर प्रति मिनट से अधिक ऑक्सीजन की आवश्यकता होने पर इंट्यूबेट करने का सुझाव दिया था, जबकि अन्य कुछ अधिक सुझाव दे रहे थे। 

मैंने समझाया कि मैकेनिकल वेंटिलेशन की संस्था के लिए संकेत कभी भी ऑक्सीजन स्तर पर आधारित नहीं होना चाहिए और इसके बजाय होना चाहिए लगभग पूरी तरह से रोगी के "साँस लेने का काम" और साँस लेने के उस काम को बनाए रखने की उनकी क्षमता के आकलन पर आधारित है। यह वह जगह है जहां यह थोड़ा और अधिक जटिल हो जाता है क्योंकि रोगी की सांस लेने के ऊंचे काम को बनाए रखने की क्षमता स्वयं कई कारकों पर निर्भर होती है जैसे कि उनकी कमजोरी (या इसके विपरीत उनकी ताकत), उनकी मानसिक स्थिति और उनकी श्वसन विफलता का कारण (कुछ) स्थितियां दूसरों की तुलना में अधिक आसानी से और जल्दी उलट जाती हैं)। यहाँ एक योजनाबद्ध है जिसका उपयोग मैं अपने छात्रों को इस अवधारणा को सिखाने की कोशिश करने के लिए करूँगा (UW में मेरे पुराने सहयोगी नैट सैंडबो द्वारा बनाया गया।)

तो जब आप एक रोगी को देखते हैं जो सांस लेने के लिए संघर्ष कर रहा है तो आपको खुद से पूछना होगा, क्या वे उस प्रयास की मात्रा को कितने समय तक बनाए रख सकते हैं, और अंतर्निहित कारण क्या है और क्या यह तेजी से उलटा हो सकता है? एक्यूट पल्मोनरी एडिमा जैसी कुछ स्थितियां हैं, जिन्हें कभी-कभी मूत्रवर्धक और रक्तचाप प्रबंधन के साथ जल्दी से ठीक किया जा सकता है और इसे नॉन-इनवेसिव वेंटिलेटर (बीपीएपी या सीपीएपी मशीन कहा जाता है) कहा जाता है, जैसे कि जब रोगी महत्वपूर्ण संकट में होते हैं, तब भी आपको कभी-कभी "दुर्घटनाग्रस्त" होने से पहले "उन्हें घुमाने" के लिए पर्याप्त समय। अन्य स्थितियां सेप्सिस के साथ बिगड़ते निमोनिया जैसी हैं; श्वसन संकट के महत्वपूर्ण लक्षण देखे जाने के बाद रोगियों को आम तौर पर इंट्यूबेट करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि ऐसे रोगियों में "टर्नअराउंड" इतनी जल्दी नहीं होता है और उच्च मृत्यु दर जुड़ी होती है।

वैसे भी, मेरे सहयोगियों और प्रशिक्षुओं ने ध्यान से सुना और शायद पहली और आखिरी बार महामारी में, बहुत अधिक "तर्क" के बिना बस मेरे फैसले और सलाह पर भरोसा किया। वाह। मनमाना ऑक्सीजन सीमा निर्धारित करने का विचार इंटुबैषेण के लिए ट्रिगर के रूप में बस गायब हो गया. मुझे इस पर बहुत गर्व है क्योंकि मुझे पता है कि देश भर में ऐसा नहीं था क्योंकि कई अस्पतालों और शैक्षणिक चिकित्सा केंद्रों में वे वेंटिलेटर पर मरीजों को रखने के लिए मनमानी सीमा का उपयोग कर रहे थे, और मेरा मानना ​​है कि यह एक महत्वपूर्ण कारक था जिसके कारण अतिरिक्त आईसीयू कमरों की व्यापक आवश्यकता के साथ-साथ वेंटीलेटर की कमी।

हालाँकि, मुझे यह कहना चाहिए कि मुझे विश्वास नहीं है कि यह "शुरुआती इंटुबैषेण" अभ्यास बहुत लंबे समय तक चला क्योंकि डॉक्टरों ने जल्दी से कोविद रोगियों के प्रबंधन में अधिक अनुभव प्राप्त किया। उन्होंने यह पहचानना शुरू कर दिया कि कोविड का पल्मोनरी चरण श्वसन विफलता के एक अपेक्षाकृत अनोखे रूप के रूप में प्रस्तुत होता है, जिसमें रोगी अक्सर काफी कम रक्त ऑक्सीजन के स्तर के साथ आते हैं, फिर भी सांस लेने के अपने काम के मामले में काफी आरामदायक दिखाई देते हैं, एक ऐसी स्थिति जिसे डॉक्टरों ने बुलाना शुरू किया "खुश हाइपोक्सिया।" 

तब डॉक्टरों को जल्दी से यांत्रिक वेंटिलेशन के बजाय उच्च-प्रवाह वाले ऑक्सीजन उपकरणों का उपयोग करने की आदत हो गई। ये उपकरण, जिन्हें "हीटेड हाई फ्लो नेजल कैनुलास" (HHFNC) कहा जाता है, तकनीक का चमत्कार है क्योंकि आप उनकी नाक में ऑक्सीजन के अविश्वसनीय रूप से उच्च प्रवाह (60 लीटर प्रति मिनट तक) वितरित कर सकते हैं, यह देखते हुए कि ऑक्सीजन 100 प्रतिशत नम और गर्म है। सामान्य कम प्रवाह वाले नासिका नलिकाओं के साथ जो पूरी तरह से आर्द्र या गर्म नहीं होते हैं, यदि आप प्रवाह को 5 लीटर प्रति मिनट से अधिक बढ़ाने की कोशिश करते हैं, तो रोगी असुविधा और सूखापन के कारण इसे बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं। एचएचएफएनसी कोविड का वर्कहॉर्स बन गया और मेरा मानना ​​है कि उन उपकरणों द्वारा कई लोगों की जान बचाई गई। मजेदार तथ्य: उपकरणों को मूल रूप से रेसहॉर्स (घोड़ों में फिर से?) में उपयोग के लिए विकसित किया गया था और केवल 1999 में रोगियों की देखभाल के लिए लागू किया गया था, 2010 के बाद तक व्यापक उपयोग में नहीं आया।

लेखक की ओर से दोबारा पोस्ट किया गया पदार्थ