प्यू रिसर्च के अनुसार, जनता के सर्वोत्तम हित में कार्य करने के लिए चिकित्सा वैज्ञानिकों पर भरोसा रखने वाले अमेरिकी वयस्कों की संख्या 40 में 2020% से घटकर 29 में 2022% हो गई है। सर्वेक्षण अमेरिकन बोर्ड ऑफ इंटरनल मेडिसिन द्वारा किए गए एक अध्ययन में भी पाया गया कि छह में से एक व्यक्ति - जिसमें चिकित्सक भी शामिल हैं - अब डॉक्टरों पर भरोसा नहीं करता, और तीन में से एक व्यक्ति स्वास्थ्य सेवा प्रणाली पर भरोसा नहीं करता। लगभग आधी आबादी को हमारी सार्वजनिक स्वास्थ्य एजेंसियों पर भरोसा नहीं है कि वे हमारे हितों में काम करेंगी।
डॉक्टर बड़ी संख्या में इस पेशे को छोड़ रहे हैं, जिससे चिकित्सकों की कमी और भी गंभीर होने की चिंता बढ़ रही है। अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन के अनुसार, पांच में से एक डॉक्टर अगले दो वर्षों में चिकित्सा छोड़ने की योजना बना रहा है, और तीन में से एक अगले वर्ष अपने काम के घंटे कम करने की योजना बना रहा है। आज चिकित्सा अपने कई प्रतिभाशाली छात्रों को क्यों विफल कर रही है और अपने सबसे अनुभवी चिकित्सकों की बड़ी संख्या को समय से पहले सेवानिवृत्ति की ओर धकेल रही है?
इसका उत्तर जटिल और बहुआयामी है, लेकिन इसमें सबसे बड़ा योगदान देने वाला कारक चिकित्सा में प्रबंधकीय क्रांति है। द्वितीय विश्व युद्ध के बाद से कई अन्य समकालीन संस्थानों की तरह चिकित्सा भी प्रबंधकीयता के आगे झुक गई है - यह निराधार विश्वास है कि सब कुछ जानबूझकर ऊपर से नीचे तक इंजीनियर और प्रबंधित किया जा सकता है और किया जाना चाहिए। प्रबंधकीयता अच्छी चिकित्सा को नष्ट कर रही है।
प्रबंधकीय विचारधारा में कई मूल सिद्धांत शामिल हैं, अनुसार एनएस लियोन्स के लिए। पहला है टेक्नोक्रेटिक साइंटिज्म, या यह विश्वास कि समाज और मानव प्रकृति सहित हर चीज को भौतिकवादी वैज्ञानिक और तकनीकी साधनों के माध्यम से पूरी तरह से समझा और नियंत्रित किया जा सकता है और किया जाना चाहिए, और इसलिए बेहतर वैज्ञानिक और तकनीकी ज्ञान वाले लोग समाज को नियंत्रित करने के लिए सबसे अच्छे हैं। चिकित्सा में, यह विभिन्न बीमारियों के प्रबंधन को निर्देशित करने के लिए चिकित्सकों पर लगाए गए शीर्ष-डाउन "दिशानिर्देशों" के मेटास्टैटिक प्रसार के माध्यम से प्रकट होता है। ये न केवल पेशेवर चिकित्सा समाजों से आते हैं बल्कि राज्य और संघीय नियामक प्राधिकरणों और सार्वजनिक स्वास्थ्य एजेंसियों से भी आते हैं।
"दिशानिर्देश" वास्तव में एक व्यंजना है जिसे उनके वास्तविक कार्य को अस्पष्ट करने के लिए डिज़ाइन किया गया है: वे कुछ निश्चित मीट्रिक को पूरा करने के लिए भुगतान और प्रतिपूर्ति को निर्देशित करके चिकित्सक के व्यवहार को नियंत्रित करते हैं। 1990 में, उपलब्ध दिशानिर्देशों की संख्या 70 थी; 2012 तक, 7,500 से अधिक हो गए थे। इस मेटास्टेटिक प्रबंधकीय व्यवस्था में, चिकित्सक का नैदानिक विवेक खिड़की से बाहर चला जाता है, बिना सोचे-समझे चेकलिस्ट की वेदी पर बलिदान हो जाता है। जैसा कि हर चिकित्सक नैदानिक अनुभव से जानता है, प्रत्येक रोगी सुइ generis, अद्वितीय रूप से अद्वितीय.
वास्तविक रोगियों को निदान-आधारित एल्गोरिदम द्वारा पर्याप्त रूप से प्रबंधित नहीं किया जा सकता है या iPad द्वारा इलाज नहीं किया जा सकता है। चेकलिस्ट केवल तभी उपयोगी होती है जब समस्या को समझ लिया गया हो। समस्याओं को समझने में सक्षम होने के लिए चिकित्सक को सबसे पहले अंतर्ज्ञान और कल्पना की आवश्यकता होती है - दोनों ही गुण जिनमें मनुष्य अभी भी कंप्यूटर पर बढ़त रखते हैं। जटिल वातावरण में समस्या-समाधान में रचनात्मक प्रयासों के अनुरूप संज्ञानात्मक प्रक्रियाएँ शामिल होती हैं, लेकिन वर्तमान में जिस तरह से चिकित्सा शिक्षा को कॉन्फ़िगर किया गया है, वह इन प्रक्रियाओं को विकसित नहीं करती है। क्षमता.
टेक्नोक्रेटिक साइंटिज्म ने तथाकथित "साक्ष्य-आधारित चिकित्सा" के लिए अभियान चलाया है - तर्कसंगत विशेषज्ञ ज्ञान का अनुप्रयोग, जो आमतौर पर नियंत्रित नैदानिक परीक्षणों से व्यक्तिगत नैदानिक मामलों में प्राप्त होता है। पहली नज़र में, साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के साथ बहस करना कठिन लगता है - आखिरकार, क्या चिकित्सा हस्तक्षेप सर्वोत्तम उपलब्ध साक्ष्य पर आधारित नहीं होना चाहिए? लेकिन इस मॉडल में गंभीर खामियाँ हैं, जिनका फायदा बड़ी फार्मा कंपनियों ने उठाया है। अध्ययनों से सांख्यिकीय औसत प्राप्त होते हैं, जो आबादी पर लागू होते हैं लेकिन व्यक्तियों के बारे में कुछ नहीं कहते। कोई भी दो मानव शरीर बिल्कुल एक जैसे नहीं होते, लेकिन टेक्नोक्रेटिक साइंटिज्म शरीर को एक दूसरे के साथ बदलने योग्य और अदला-बदली करने योग्य मानता है।
जैसा कि मेरे सहकर्मी येल महामारी विज्ञानी हार्वे रिस्क ने कहा है तर्क दिया, "साक्ष्य-आधारित चिकित्सा" (ईबीएम) - गॉर्डन गायट द्वारा 1990 में गढ़ा गया एक शब्द - प्रशंसनीय लगता है लेकिन वास्तव में एक दिखावा है। बेशक, चिकित्सक प्राचीन काल से ही अनुभवजन्य साक्ष्यों से तर्क करते रहे हैं; अन्यथा सुझाव देना केवल चिकित्सा के इतिहास के बारे में अज्ञानता को दर्शाता है। ईबीएम के समर्थक दावा करते हैं कि हमें नैदानिक निर्णय लेने के लिए केवल "सर्वोत्तम उपलब्ध साक्ष्य" का उपयोग करना चाहिए। लेकिन यह चालाकी भ्रामक और गलत है: हमें इसका उपयोग करना चाहिए सब उपलब्ध साक्ष्य, न कि केवल स्वयंभू “विशेषज्ञों” द्वारा “सर्वोत्तम” माने जाने वाले साक्ष्य। “साक्ष्य-आधारित” शब्द इस दावे को छुपाने के लिए काम करता है कि डबल-ब्लाइंड, रैंडमाइज्ड, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण (RCT) साक्ष्य का सबसे अच्छा रूप हैं और इसलिए चिकित्सा ज्ञान के लिए स्वर्ण मानक हैं।
लेकिन जैसा कि रिश बताते हैं, "'सर्वश्रेष्ठ' साक्ष्य के बारे में निर्णय अत्यधिक व्यक्तिपरक होते हैं और जरूरी नहीं कि वे समग्र परिणाम दें जो मात्रात्मक रूप से सबसे सटीक और सटीक हों।" प्रत्येक अध्ययन डिजाइन की अपनी ताकत और कमजोरियाँ होती हैं, जिसमें RCT भी शामिल है। संभावित भ्रमित करने वाले कारकों को नियंत्रित करने के लिए शोध अध्ययन डिजाइन में कई तरीकों में से यादृच्छिकीकरण केवल एक है, और यह केवल तभी काम करता है जब आपके पास परिणाम शाखा में बड़ी संख्या में विषय हों। EBM मॉडल यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों का पक्षधर है जिसे केवल बड़ी दवा कंपनियाँ ही अपने उत्पादों को लाइसेंस देने के लिए संचालित कर सकती हैं।
इसका परिणाम, अन्य बातों के अलावा, महामारी विज्ञान के पूरे अनुशासन को खत्म करना है। ईबीएम के मानदंड बिग फार्मा प्रचार का गठन करते हैं जो "सर्वश्रेष्ठ" विशेषज्ञ वैज्ञानिक और तकनीकी ज्ञान के रूप में प्रच्छन्न है। रिश के शब्दों में, "यह प्रतिनिधित्व करना कि केवल अत्यधिक महंगे आरसीटी साक्ष्य ही विनियामक अनुमोदन के लिए उपयुक्त हैं, फार्मा कंपनियों को अपने महंगे, अत्यधिक लाभदायक पेटेंट उत्पादों को प्रभावी और सस्ती ऑफ-लेबल स्वीकृत जेनेरिक दवाओं द्वारा प्रतिस्पर्धा के खिलाफ बचाने का एक उपकरण प्रदान करता है, जिनके निर्माता बड़े पैमाने पर आरसीटी का खर्च वहन करने में सक्षम नहीं होंगे।" धनी हित तथाकथित साक्ष्य-आधारित चिकित्सा को बढ़ावा देते हैं।
हमारी प्रबंधकीय विचारधारा का दूसरा सिद्धांत है यूटोपियन प्रोग्रेसिविज्म, या यह विश्वास कि वैज्ञानिक और तकनीकी ज्ञान के सही इस्तेमाल से एक आदर्श समाज संभव है और जैसे-जैसे अधिक विशेषज्ञ ज्ञान प्राप्त होता है, इतिहास का आर्क यूटोपिया की ओर झुकता है। मुझे कुछ साल पहले जॉन्स हॉपकिंस की एक नर्स नैतिकतावादी के साथ हुई बातचीत याद है, जो उस मेडिकल स्कूल में अतिथि व्याख्यान दे रही थी, जहाँ मैं पढ़ाती थी। उसने टिप्पणी की कि जॉन्स हॉपकिंस अस्पताल ने मार्केटिंग टैगलाइन का इस्तेमाल किया, "वह स्थान जहाँ चमत्कार होते हैं।" चिकित्सा स्पष्ट रूप से यूटोपियन प्रोग्रेसिविज्म से अछूती नहीं है, भले ही यह केवल जनसंपर्क उद्देश्यों के लिए इस विचारधारा का उपयोग कर रही हो।
स्वाभाविक रूप से, चमत्कार करने का वादा करने से चिकित्सकों को असफलता और रोगियों को निराशा ही हाथ लगती है। जब वादा किए गए चमत्कार सच साबित नहीं होते - हॉपकिंस में लाइलाज कैंसर उतना ही लाइलाज है जितना कि आपके स्थानीय सामुदायिक अस्पताल में - तो रोगी खुद को ठगा हुआ और डॉक्टर खुद को निराश महसूस करते हैं। चिकित्सा की स्थायी सीमाओं की विनम्र और यथार्थवादी स्वीकृति किसी भी समझदार और टिकाऊ स्वास्थ्य सेवा प्रणाली के लिए एक आवश्यक शुरुआत है। डॉक्टर चमत्कार करने वाले नहीं हैं, भगवान तो बिल्कुल नहीं। विज्ञान हमें नहीं बचा सकता।
प्रबंधकीय विचारधारा की तीसरी विशेषता मुक्तिवाद है, यह विश्वास कि व्यक्ति और समाज अतीत के नियमों, प्रतिबंधों, रिश्तों, ऐतिहासिक संस्थाओं, समुदायों और परंपराओं द्वारा प्रगति से पीछे रह जाते हैं - ये सभी अनिवार्य रूप से नए से कमतर हैं, और इसलिए हमें आगे बढ़ने के लिए इनसे मुक्त होना चाहिए। इस विचारधारा के विपरीत, चिकित्सा में कुछ ऐसी चीजें हैं जो कभी नहीं बदलेंगी।
इसकी नींव में, चिकित्सा एक खास तरह के रिश्ते से बनी है - बीमारी से कमज़ोर मरीज़ और एक डॉक्टर के बीच भरोसे पर आधारित रिश्ता जो अपने ज्ञान और कौशल का इस्तेमाल हमेशा और सिर्फ़ स्वास्थ्य और उपचार के लिए करने का दावा करता है। कोई भी तकनीकी उन्नति, कोई भी सामाजिक विकास, इसे कभी नहीं बदल पाएगा। चिकित्सा के लक्ष्य या उद्देश्य इस पेशे में निहित हैं, जो स्वास्थ्य, बीमारी और मानव शरीर की वास्तविकताओं पर आधारित है।
लेकिन आज, मुक्तिवाद की विचारधारा चिकित्सा को इन बाधाओं से "मुक्त" करना चाहती है। चिकित्सकों को केवल स्वास्थ्य और उपचार को ही अपना लक्ष्य क्यों बनाना चाहिए? आखिरकार, बायोमेडिकल तकनीक का इस्तेमाल सभी तरह के दूसरे कामों के लिए किया जा सकता है। बीमारों को ठीक करने के अलावा, हम स्वस्थ लोगों को "अच्छे से भी बेहतर" बना सकते हैं: हार्मोन, जीन एडिटिंग या साइकोफार्माकोलॉजी के ज़रिए, हम छोटे लोगों को लंबा, कमज़ोर लोगों को मज़बूत और औसत लोगों को ज़्यादा बुद्धिमान बना सकते हैं। "मानव संवर्धन" की ये परियोजनाएँ चिकित्सा की सीमाओं को तोड़ देंगी और मनुष्य को मानव प्रकृति की बाधाओं से मुक्त कर देंगी।
जब हम पुरुषों को महिलाओं में, महिलाओं को पुरुषों में और मनुष्यों को अधिक बड़े, तेज, मजबूत, होशियार पोस्ट-ह्यूमन या सुपर-ह्यूमन में बदल सकते हैं, तो खुद को उपचार तक सीमित क्यों रखें? मुक्तिवादी परियोजनाएं मनुष्य को न केवल बीमारी के कहर से मुक्त करेंगी, बल्कि मानव प्रकृति की बाधाओं से भी मुक्त करेंगी।
तथाकथित वृद्धि की परियोजनाओं की गहन आलोचना इस लेख के दायरे से बाहर है। यह कहना पर्याप्त है कि इन क्षेत्रों में हमारे शुरुआती प्रयास मुक्तिदायक नहीं बल्कि अमानवीय साबित हुए हैं। सिर्फ़ एक समकालीन उदाहरण लें, जिसे समर्थक "लिंग सकारात्मक देखभाल" कहते हैं, वह उन सबूतों के बोझ तले तेज़ी से ढह रही है जो दिखाते हैं कि यौवन को रोकने वाले हार्मोन, क्रॉस-सेक्स हार्मोन और स्वस्थ प्रजनन अंगों को नष्ट करने वाली सर्जरी ने लिंग संबंधी विकार वाले युवाओं के मानसिक स्वास्थ्य परिणामों में सुधार नहीं किया है। यूनाइटेड किंगडम और विभिन्न स्कैंडिनेवियाई देश, जिन्होंने इन हस्तक्षेपों के वैज्ञानिक सबूतों की सावधानीपूर्वक जांच करने के लिए रिपोर्ट तैयार की हैं, वे शरीर की छवि और पहचान के मुद्दों से जूझ रहे कमज़ोर युवाओं पर अतिरिक्त नुकसान पहुँचाए जाने से पहले अपने बाल चिकित्सा लिंग क्लीनिकों को जल्दी से बंद कर रहे हैं।
हालाँकि, हमें इस वैज्ञानिक प्रमाण की आवश्यकता नहीं थी - हालाँकि यह मामला बनाने में सहायक है - यह समझने के लिए कि स्वास्थ्य अंगों के कार्य को नष्ट करना एक अच्छा विचार नहीं है। यह पूरा उद्यम संभवतः अच्छी चिकित्सा के साथ कैसे संगत हो सकता है, जिसमें चिकित्सा पद्धति के भीतर स्वास्थ्य और मानव समृद्धि के लक्ष्य निहित हैं?
पिछले कई वर्षों में लिंग-सकारात्मक देखभाल के विस्फोट के साथ जो कुछ सामने आया है, वह मुख्य रूप से मुक्तिवादी विचारधारा से ही प्रेरित नहीं था, बल्कि वित्तीय विचारों और आजीवन रोगियों का एक समूह बनाने की इच्छा से भी प्रेरित था, जो पूरी तरह से स्वास्थ्य सेवा प्रणाली पर निर्भर थे, जो अन्यथा शारीरिक रूप से स्वस्थ थे। इसका परिणाम संस्थागत और चिकित्साकृत बाल दुर्व्यवहार का एक रूप है जो सामाजिक संक्रमण से प्रेरित है और आलोचकों की बदनामी और उन्हें चुप कराने से बना हुआ है। लिंग चिकित्सा चिकित्सा इतिहास के सबसे बड़े घोटालों और मूर्खताओं में से एक के रूप में जानी जाएगी, और जल्द ही अपने स्वयं के विरोधाभासों के भार के तहत वैश्विक रूप से ढहने के लिए तैयार है।
प्रबंधकीय क्रांति की चौथी विशेषता है समरूप सार्वभौमिकता, या यह विश्वास कि सभी मनुष्य एक ही सार्वभौमिक समूह की मौलिक रूप से अदला-बदली करने योग्य इकाइयाँ हैं और वैज्ञानिक प्रबंधन द्वारा खोजी गई प्रणालीगत "सर्वोत्तम प्रथाएँ" सभी स्थानों और सभी लोगों के लिए सार्वभौमिक रूप से लागू हैं। इसलिए, किसी भी स्थान, संस्कृति, रीति-रिवाज, राष्ट्र या सरकारी संरचना की कोई भी गैर-सतही विशिष्टता या विविधता आदर्श प्रणाली पर सफलतापूर्वक अभिसरण करने में अक्षम विफलता का प्रमाण है; प्रगति हमेशा स्वाभाविक रूप से केंद्रीकरण और समरूपीकरण को शामिल करती है।
जैसा कि ऊपर चर्चा की गई तथाकथित "क्लीनिकल दिशा-निर्देशों" के साथ हुआ है, चिकित्सा क्षेत्र में भी चिकित्सा प्रदाताओं और संगठनों के लिए तथाकथित गुणवत्ता मीट्रिक का हाल ही में विस्फोट हुआ है। ये उपाय, जिनकी संख्या भी हजारों में है, प्रत्येक चिकित्सक को प्रबंधन के लिए कम से कम $40,000 प्रति वर्ष खर्च करना पड़ता है - यह लागत रोगियों पर डाली जाती है।
इनमें से कोई भी चिकित्सा परिणामों में सुधार नहीं करता है। वास्तव में, वे अक्सर नैदानिक देखभाल के लिए एक ही आकार-फिट-सभी दृष्टिकोण को अनिवार्य करके चिकित्सा परिणामों को खराब करते हैं। यह चिकित्सकों के उचित नैदानिक निर्णय और विवेकाधीन स्वतंत्रता से समझौता करता है। डॉक्टरों को रक्तचाप जैसे मापों पर मेट्रिक्स को हिट करने के लिए मजबूर किया जाता है, भले ही यह वास्तव में दिल के दौरे या स्ट्रोक जैसे सार्थक परिणामों में सुधार न करे। इन दिशानिर्देशों को अक्सर उद्योग समूहों द्वारा आगे बढ़ाया जाता है, जिनका रोग श्रेणियों का विस्तार करने या रोग परिभाषाओं को व्यापक बनाने में निहित स्वार्थ होता है। उदाहरण के लिए, "आइए उच्च रक्तचाप या उच्च कोलेस्ट्रॉल के रूप में क्या गिना जाता है, इसकी सीमा कम करें, ताकि अधिक रोगी एंटीहाइपरटेन्सिव और स्टैटिन लें।" यदि डॉक्टर इसका पालन नहीं करते हैं, तो हमें भुगतान नहीं मिलता है
इससे, अन्य मुद्दों के अलावा, निवारक ओवरप्रिस्क्रिप्शन की ओर भी ले जाया जाता है। अमेरिका में, 25 के दशक में 60% लोग पाँच या उससे ज़्यादा दीर्घकालिक दवाएँ ले रहे हैं, जो 46 के दशक में 70% लोगों और नर्सिंग होम निवासियों में 91% तक बढ़ जाती है। इन दवाओं के इस्तेमाल का समर्थन करने वाले साक्ष्य युवा, स्वस्थ लोगों पर आधारित हैं। नर्सिंग होम निवासियों को आम तौर पर नई दवाओं के नैदानिक परीक्षणों से बाहर रखा जाता है। और फिर भी बुज़ुर्ग वयस्कों के लिए आदर्श एक बहु-दवा आहार है, जो अक्सर बीमारी के उपचार के बजाय परिणामों की रोकथाम के लिए होता है। इसे "साक्ष्य-आधारित दवा" कहना विश्वसनीयता पर दबाव डालता है। यह फार्मा-संचालित, लाभ-संचालित दवा है।
चिकित्सा जगत की मुख्य समस्याएँ सिर्फ़ तकनीकी समस्याएँ या आर्थिक चुनौतियाँ नहीं हैं, क्योंकि इन मुद्दों को संबोधित करना महत्वपूर्ण है। हमारी सबसे गहरी समस्याएँ दार्शनिक हैं, जो उन विचारधाराओं से प्रेरित हैं जो चिकित्सा की प्रकृति और उद्देश्य को विकृत करती हैं। इस प्रणाली द्वारा बनाए गए लोहे के पिंजरे से डॉक्टरों के लिए बाहर निकलना मुश्किल है। मेरा मानना है कि इसका एकमात्र समाधान समानांतर चिकित्सा संस्थानों का विकास है - नैदानिक देखभाल और प्रतिपूर्ति के बिल्कुल नए मॉडल - जो चिकित्सकों द्वारा शुरू किए गए हैं जो इस विकृत प्रणाली से पूरी तरह से बाहर निकलने का विकल्प चुनते हैं। ऐसी प्रणाली स्थापित करने के लिए रचनात्मक दिमाग की आवश्यकता होगी, लेकिन अगर हम आपूर्ति बना सकते हैं तो मांग मौजूद है।
चिकित्सा हमेशा से पदानुक्रमित रही है; लेकिन यह कभी भी इतनी अनुरूपतावादी नहीं रही है - जिसमें बिना किसी आलोचना के, विचारहीन चिकित्सक निहित स्वार्थों द्वारा निर्धारित मापदंडों को पूरा करने के लिए एक कदम आगे बढ़ते हैं जो बीमार रोगियों के लिए बहुत कम चिंता दिखाते हैं। क्या हम यह पहचानेंगे कि प्रबंधकीय विचारधारा चिकित्सा के स्वास्थ्य के लक्ष्यों को कमजोर करती है, और सभी बाधाओं को दूर करने और चिकित्सकों की उपचार करने की क्षमता को कमजोर करने वाली अतिरिक्तताओं को दूर करने के लिए आवश्यक इच्छाशक्ति जुटाएंगे?
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