वाशिंगटन एक और शटडाउन गतिरोध में फंस गया डेमोक्रेट्स की दो मांगों पर रिपब्लिकन स्वीकार नहीं करेंगे: किफायती देखभाल अधिनियम सब्सिडी जारी रखी और (अलग से, लेकिन संबंधित) अवैध अप्रवासियों के लिए संघीय स्वास्थ्य सेवा लाभ। ये विरोध वास्तविक हैं, लेकिन वे लागत के बड़े कारक को नज़रअंदाज़ कर देते हैं। अकेले ACA सब्सिडी, उस बचत का लगभग आधा ही है जो देश मानसिक स्वास्थ्य बीमा कवरेज के 1990 से पहले के स्तर पर लौटने पर बचा सकता था।
जो बदला वह करुणा नहीं थी; नीति थी। मानसिक स्वास्थ्य समानता, 1996 में पारित किया गया मानसिक स्वास्थ्य समानता अधिनियम के रूप में (एमएचपीए), और 2008 में (राजनीतिक रूप से बहुत ही नीरस) पॉल वेलस्टोन और पीट डोमेनिसी मानसिक स्वास्थ्य समानता और व्यसन इक्विटी अधिनियम के रूप में विस्तारित किया गया (एमएचपीएईए), बीमा कंपनियों को हृदय रोग या मधुमेह की तरह मानसिक और मादक द्रव्यों के सेवन संबंधी विकारों को भी कवर करने के लिए बाध्य करता है।
लेकिन उस शब्द पर रुकें, समानता। हमें अस्पतालों को दिल के दौरे, स्ट्रोक, मस्तिष्क रक्तस्राव, टूटी हड्डियों या निमोनिया का इलाज करने के लिए बाध्य करने वाले कानून की कभी ज़रूरत नहीं पड़ी। ये गंभीर, प्रत्यक्ष और जानलेवा स्थितियाँ हैं। किसी भी बीमाकर्ता को सड़क पर खून से लथपथ या पीटे हुए किसी व्यक्ति की देखभाल की मंज़ूरी देने के लिए नैतिक मार्गदर्शन की आवश्यकता नहीं होती। समानता (पहले शिक्षा जगत द्वारा, फिर सरकार द्वारा) संघर्ष को बीमारी के रूप में पुनर्परिभाषित करने के साथ वास्तविकता बन गई; यह निर्णय लिया गया कि चिंता, एडीएचडी, व्यसन, या अस्पष्ट "मनोदशा विकारों" का इलाज (और प्रतिपूर्ति) मायोकार्डियल इन्फ़ार्कशन की तरह किया जाना चाहिए।
यहां तक कि नशे की लत को स्वीकार करना भी जीवन को बर्बाद कर सकता है, जिस तरह से वाशिंगटन चुनता है "स्थिर"चीजें शायद ही कभी सावधानीपूर्वक मरम्मत जैसी होती हैं, बल्कि यह मिस्टर बीन की तरह एक संयोजन है"स्थिर” एक वस्तु: भारी-भरकम, और गलत तरीके से लागू - और एक जुआरी हो सकता है “स्थिर"एक दौड़, इसलिए सही अंदरूनी लोग जीत हासिल कर लेते हैं। सरकार का खुद कोई मुनाफ़ा कमाने का मकसद नहीं है, लेकिन उसके गुर्गों का है: चुनाव प्रचार के लिए चंदे, परामर्श अनुबंधों, रिश्वतखोरी और नौकरशाही के विस्तार के ज़रिए।"
"समानता" मानवीय लगती है। व्यवहार में, इसने साधारण कष्टों को चिकित्सा का रूप दे दिया है, आजीवन निर्भरता को बढ़ावा दिया है, और एक ऐसा उद्योग खड़ा कर दिया है जिसे कभी किसी चीज़ का इलाज करने की ज़रूरत ही नहीं पड़ती। कौन नहीं चाहेगा कि सिज़ोफ्रेनिया का गंभीरता से इलाज हो? लेकिन यह अनिवार्यता गंभीर बीमारियों से कहीं आगे तक फैली हुई है। एडीएचडी, चिंता, ऑटिज़्म, व्यसन - जिन्हें कभी परिवार, आस्था या व्यक्तिगत लचीलेपन (मानसिक स्वास्थ्य संस्थानों और ज़्यादा गंभीर सामाजिक कलंकों और क़ानूनी नियमों के साथ) द्वारा नियंत्रित किया जाता था - स्थायी रूप से बिल योग्य स्थितियाँ बन गईं।
युवाओं के अनुपात में, अब इसकी कल्पना करना कठिन हो सकता है, लेकिन समानता और चिकित्सा अर्थव्यवस्था से पहले, अमेरिकी बिना किसी मेडिकल रिकॉर्ड के दुःख, भय, युद्ध और अनिश्चितता को झेलते थे। परिवार एकजुट थे। चर्च भरे रहते थे। बच्चे अक्सर माता-पिता दोनों के साथ बड़े होते थे। मौन और धैर्य था - लेकिन लचीलापन भी। हम हर उदासी या अजीबोगरीब स्थिति को जीवन भर की बीमारी नहीं मानते थे जिसके लिए साप्ताहिक अपॉइंटमेंट की ज़रूरत होती थी।
परिणाम: एक अनुमानित 250 $ अरब 1990 के आधार रेखा से अतिरिक्त वार्षिक लागतों में। एसीए ने इसे नहीं बनाया; इसने इसे संघीय हस्तांतरणों के पीछे स्थापित कर दिया। अब हमारे पास एक ऐसी व्यवस्था है जिसे बनाए रखना बहुत महंगा है और सुधारना बहुत पवित्र है - केवल ब्रांडिंग से ही "किफायती" है।
निदान बूम
समता ने साधारण संघर्षों को बिल योग्य कोड में बदल दिया। एक परिचित पैटर्न पर विचार करें: एक चिंतित माँ, एक बेचैन बच्चा, स्कूल का मूल्यांकन – और अचानक एडीएचडी, एम्फ़ैटेमिन, थेरेपी सत्र, एक आईईपी, शायद एसएसआई जाँच। राहत, लेकिन निर्भरता भी – हर स्तर पर करदाताओं द्वारा भुगतान किया गया।
ऑटिज़्म ने भी यही रास्ता अपनायाजैसा कि “ में दर्शाया गया हैऑटिज़्म की वृद्धि को सुलझानाकैलिफोर्निया में 1980 के दशक में निदान की संख्या कुछ सौ से बढ़कर 100 से अधिक हो गई। 200,000 आज - 2011 से चौगुना। यह सिर्फ़ "जागरूकता" नहीं है। विकलांग व्यक्तियों के लिए शिक्षा अधिनियम (विचार), स्कूलों को अतिरिक्त राशि मिलती है $ 13,000 प्रति बच्चा आधारभूत व्यय के ऊपर ऑटिज़्म का लेबल लगा हुआ है। राष्ट्रीय विशेष-शिक्षा लागत में भारी गिरावट 39 में $ 2020 बिलियन। 2004 और 2014 के बीच ऑटिज़्म के लिए एसएसआई भुगतान में 154% की वृद्धि हुई।
लत को भी नए सिरे से परिभाषित किया गया। अपनी पुस्तक "मेथाडोन रखरखाव ने अमेरिका के ओपिओइड संकट को जन्म दिया" में, मैं मेथाडोन मॉडल का वर्णन करता हूँ: चिकित्साकरण, स्थिरीकरण, मुद्रीकरण। लत एक पुरानी बीमारी बन गई, कोई रास्ता नहीं; "सुधार" का अर्थ "संयम" नहीं, बल्कि "रखरखाव" था। समानता, नशीली दवाओं की लत की संख्या दोगुनी हो गई। ओपिओइड महामारी का अदृश्य, पूर्व (1970 का दशक) कारण एक-दूसरे से जुड़ा हुआ है: नशीली दवाओं की लत को एक "बीमारी" के रूप में चिकित्साकृत करना, और रखरखाव के लिए इस्तेमाल होने वाले नशीले पदार्थों, जैसे मेथाडोन, के "इलाज" के साथ।
वियतनाम मिथक
इस व्यवस्था का औचित्य आंशिक रूप से एक मिथक पर आधारित है। नीति निर्माताओं ने दावा किया कि वियतनाम ने हेरोइन के आदी पूर्व सैनिकों की एक ऐसी पीढ़ी पैदा की है जिन्हें आजीवन उपचार की आवश्यकता है। लेकिन मनोवैज्ञानिक ली रॉबिन्स के 1974 के अध्ययन में इसके विपरीत पाया गया: वियतनाम में 34% लोगों ने हेरोइन का उपयोग किया, 20% निर्भरता के मानदंडों को पूरा करते थे - लेकिन घर आने के बाद केवल 1% ही इसकी लत में बने रहे। वे काम, शादी और ज़िम्मेदारी के ज़रिए ठीक हुए - क्लीनिकों के ज़रिए नहीं। वाशिंगटन ने उनके लचीलेपन को नज़रअंदाज़ किया और मेथाडोन क्लीनिकों को बड़े पैमाने पर धन मुहैया कराया।
कायरोप्रैक्टिक समानांतर
हम यह पहले भी देख चुके हैं। 1970 के दशक में नो-फॉल्ट ऑटो बीमा के तहत बीमा कंपनियों को बिना किसी मुकदमे के दुर्घटना में लगी चोटों का भुगतान करना पड़ता था। कायरोप्रैक्टर्स की संख्या में वृद्धि हुई।
उद्योग नीचे से ऊपर तक बढ़ गया 1 $ अरब 1980 के दशक के प्रारंभ में 15 $ अरब जब राज्यों ने धोखाधड़ी को रोकने के लिए 2,000 डॉलर की चिकित्सा-व्यय सीमा निर्धारित की, तो प्रदाताओं ने उस सीमा तक पहुंचने के लिए दैनिक उपचार निर्धारित कर लिए।
अपने वॉक-इन क्लिनिक में, मैं दुर्घटना के बाद के मरीज़ों को एक-दो बार देखता था; कायरोप्रैक्टर्स उन्हें रोज़ाना देखते थे, जब तक कि पर्सनल इंजरी प्रोटेक्शन कवरेज खत्म नहीं हो गया। वकीलों ने मरीज़ों से कहा कि वे मेरे पास दोबारा न आएँ। उनकी रिकवरी धीमी हो गई क्योंकि तकलीफ़ की कीमत चुकानी पड़ी।
पैरिटी ने मानसिक स्वास्थ्य के लिए भी यही किया है: बिना किसी निकास के चिकित्सा, बिना किसी अंत के निदान।
उपाय
पैरिटी के इरादे करुणामय थे। इसके प्रभाव विनाशकारी हैं। इसका समाधान क्रूरता नहीं, बल्कि सुधार है: धन की वसूली, आजीवन भरण-पोषण नहीं; समुदायों का समर्थन, नौकरशाही नहीं; पुरस्कार उपचार, लाचारी नहीं। व्यसन एक भटकाव है, नियति नहीं। ऑटिज़्म कभी-कभी एक विकलांगता होती है, कभी-कभी एक अंतर - हमेशा आजीवन कारावास नहीं। सच्ची पैरिटी का अर्थ है ठीक होने के अवसरों की समानता, न कि अस्वस्थ होने पर आय की गारंटी।
जैसा कि वाशिंगटन ACA सब्सिडी पर बहस कर रहा है, उसे उस बात का सामना करना चाहिए जो वास्तव में लागत वक्र को बढ़ाती है: एक ऐसी प्रणाली जिसने पीड़ा को एक व्यवसाय मॉडल में बदल दिया।
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