कोक्रेन कोलैबोरेशन स्वास्थ्य संबंधी हस्तक्षेपों की व्यवस्थित समीक्षाएँ प्रकाशित करता है। यह कभी गौरवशाली संस्था अब ऐसे मोड़ पर पहुँच गई है जहाँ से वापसी असंभव है और अत्यधिक नौकरशाही, गुटों और वित्तीय हितों के संरक्षण, अक्षमता, अयोग्यता, सेंसरशिप और राजनीतिक स्वार्थ के कारण यह गुमनामी में खो जाएगी। 1 यह अत्यंत खेदजनक है क्योंकि कोक्रेन की बहुत आवश्यकता थी।
सर इयान चालमर्स की पहल पर, अक्टूबर 1993 में ब्रिटेन के ऑक्सफोर्ड में हम 77 लोग एकत्रित हुए और कॉक्रेन कोलैबोरेशन शुरू करने पर सहमत हुए। मैंने उसी महीने कोपेनहेगन में नॉर्डिक कॉक्रेन सेंटर खोला। 2
हम बेहद उत्साहित और सफल रहे। हमने कॉक्रेन के प्रमुख सिद्धांतों को प्रतिपादित किया, जिनमें सहयोग, टीम वर्क, खुला और पारदर्शी संचार और निर्णय लेना, प्रयासों की अधिकतम बचत, वैज्ञानिक कठोरता, हितों के टकराव से बचना और आलोचना के प्रति खुला और उत्तरदायी होना शामिल है। 3
हालाँकि, जैसा कि मैं अपने और अपने करीबी सहयोगियों के अनुभवों के आधार पर स्पष्ट करूँगा, यह स्थिति ज्यादा समय तक नहीं रही, क्योंकि कोक्रेन ने अपने आदर्शों को त्याग दिया, और समय के साथ नैतिक पतन और भी बदतर होता गया।
एसोफैजियल वैरिसेस से रक्तस्राव के लिए सोमाटोस्टैटिन
1995 में, मैंने केवल तीन प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण के साथ एक नैदानिक परीक्षण रिपोर्ट प्रकाशित की। 4 मैंने डेटा का विश्लेषण बिना किसी पूर्वाग्रह के किया 5 और मुझे कोई प्रभाव नहीं मिला। लेकिन कई हेपेटोलॉजिस्ट मानते थे कि सोमाटोस्टैटिन काम करता है, और जब मैंने कॉक्रेन हेपेटो-बिलियरी ग्रुप को एक समीक्षा प्रस्तुत की, 6 और बाद में जब और परीक्षण प्रकाशित हुए तो उसे अपडेट किया, तो मुझे परेशानी का सामना करना पड़ा। पीयर-रिव्यू करने वालों ने मुझसे 15 उपसमूह विश्लेषण करने को कहा। जब समग्र परिणाम नकारात्मक हो तो ऐसा करना अनुचित है; हम इसे डेटा को तब तक प्रताड़ित करना कहते हैं जब तक कि वह स्वीकार न कर ले। 7
इसके अलावा, हमारी समीक्षा त्रुटिपूर्ण थी। यह प्रकाशित, उद्योग-प्रायोजित परीक्षणों पर आधारित थी, और सबसे बड़ा परीक्षण, जिसका कोई प्रभाव नहीं पाया गया, कभी प्रकाशित ही नहीं हुआ। मैंने अन्वेषक, एंड्रयू के. बरोज़ से अपना डेटा हमारे साथ साझा करने के लिए कहा, लेकिन कोई फायदा नहीं हुआ।
हमारे नवीनतम अपडेट में, हमने 21 परीक्षण (2,588 मरीज़) किए और निष्कर्ष निकाला कि प्रति मरीज़ आधा यूनिट रक्त बचाना सार्थक है या नहीं, यह संदिग्ध है। 8
सोमाटोस्टैटिन का इस्तेमाल अभी भी हो रहा है, लेकिन मुझे नहीं लगता कि इसका कोई असर होता है। यह अजीब होगा अगर एक हार्मोन का रक्तस्राव पर महत्वपूर्ण प्रभाव हो, जो अक्सर जानलेवा होता है।
माइट्स और मनुष्यों का
अस्थमा से पीड़ित कुछ लोगों को घर की धूल के कणों से एलर्जी होती है। हमने दिखाया कि आजमाई गई कई भौतिक और रासायनिक विधियों में से किसी का भी कोई प्रभाव नहीं पड़ा और हमारी समीक्षा को बीएमजे में प्रकाशन के लिए तुरंत स्वीकार कर लिया गया । 9 लेकिन कोचरन एयरवेज ग्रुप के संपादक पॉल जोन्स ने कहा कि उन्हें इस बात की पूरी निश्चितता चाहिए कि हमारा डेटा संकलन सही था। हमें सभी परीक्षणों की दोबारा समीक्षा करनी पड़ी और लंदन में ग्रुप के कार्यालय जाकर वहां काम करना पड़ा, साथ ही संपादकीय कर्मचारियों से "परामर्श" भी लेना पड़ा।
हमें अपने से कम योग्य लोगों की मदद की ज़रूरत नहीं थी, और अतिरिक्त काम समय की बर्बादी थी। इससे हमारी समीक्षा के प्रकाशन में काफी देरी हुई, जो संभवतः जानबूझकर की गई थी क्योंकि इस बीच, एक बड़े परीक्षण को £728,678 की सार्वजनिक धनराशि प्राप्त हुई थी।
प्रकाशित किए जाने वाले संस्करण पर हमारी सहमति के बाद, जोन्स ने चुपके से हमारे सारांश में बदलाव कर दिया। हमारा निष्कर्ष, कि हस्तक्षेप "अप्रभावी प्रतीत होते हैं और इनकी सिफ़ारिश नहीं की जा सकती," बदलकर "यह साबित करने के लिए पर्याप्त सबूत नहीं हैं..." कर दिया गया, जिससे पता चलता है कि अगर हम ब्रिटेन के बड़े परीक्षण को शामिल कर पाते, तो शायद हम असर दिखा पाते।
हालांकि, हमने संकीर्ण विश्वास अंतरालों के साथ यह साबित कर दिया था कि हम किसी महत्वपूर्ण प्रभाव को नज़रअंदाज़ नहीं कर सकते थे। हमारे नवीनतम अपडेट में, अभी भी प्रभाव का कोई निशान नहीं है, और यूके के बड़े परीक्षण से कोई फर्क नहीं पड़ा। 10 मेरे सांख्यिकीय ज्ञान के आधार पर, मुझे पता था कि ऐसा ही होगा।
हमने संपादकीय कदाचार के बारे में शिकायत की, लेकिन कुछ वर्षों बाद, जोन्स ने गुप्त रूप से हमारे सारांश को फिर से बदल दिया।
आज भी, एलर्जी के “विशेषज्ञ” और अधिकारी ऐसे उपचार सुझाते हैं जिनके बारे में उन्हें पता होता है कि वे कारगर नहीं हो सकते।² एलर्जी पैदा करने वाले तत्वों में कमी इतनी कम होती है कि वह प्रभावी नहीं होती, और वातावरण में बहुत सारे कीटाणु मौजूद होते हैं जो घर में आते रहते हैं। 2010 में, एक ईमानदार विशेषज्ञ ने कहा था कि गद्दे को एलर्जी-रोधी गद्दे के कवर में लपेटना , एक चम्मच से अटलांटिक महासागर को खाली करने के समान है।²
कोक्रेन एयरवेज ग्रुप ने धूम्रपान करने वालों के फेफड़ों के बारे में एक समीक्षा को बदलने से भी इनकार कर दिया और कोक्रेन के प्रधान संपादक को मेरी शिकायत का भी कोई असर नहीं हुआ, भले ही कोक्रेन की समीक्षा धोखाधड़ी वाली थी। 2 लेखकों ने संकेत दिया कि एक संयोजन दवा मृत्यु दर को कम करती है, जबकि दवा के स्टेरॉयड भाग की इसमें कोई भूमिका नहीं थी। 11
मैमोग्राफी स्क्रीनिंग, कोक्रेन का सबसे बड़ा वैज्ञानिक घोटाला
मैंने हाल ही में "कोक्रेन एक आत्मघाती मिशन पर" शीर्षक वाले लेख में इन मुद्दों का वर्णन किया था। 1 कोक्रेन ब्रेस्ट कैंसर समूह का हितों का टकराव था, क्योंकि इसे देश में स्तन कैंसर की जांच करने वाले केंद्र द्वारा वित्त पोषित किया जाता था, और संपादकों ने स्वस्थ महिलाओं के अति-निदान और अति-उपचार पर डेटा शामिल करने से इनकार कर दिया, हालांकि ये परिणाम समूह द्वारा प्रकाशित हमारे प्रोटोकॉल में सूचीबद्ध थे।
अक्टूबर 2001 में, हमने द लैंसेट में नुकसान सहित पूरी समीक्षा प्रकाशित की , 12 और कोचरन लाइब्रेरी में रुकी हुई समीक्षा प्रकाशित की । 13 कोचरन के संपादक जॉन सिम्स ने लैंसेट के संपादक रिचर्ड हॉर्टन से झूठ बोला जब उन्होंने कहा कि हम उनके द्वारा किए गए बदलावों पर सहमत हो गए थे, और हॉर्टन ने एक तीखा संपादकीय लिखा जो कोचरन की प्रतिष्ठा के लिए बहुत हानिकारक था। 14 कोचरन अधिकारियों से बार-बार शिकायतें करने के बाद, हमें पांच साल लग गए, 15 इससे पहले कि हमें अपनी कोचरन समीक्षा में स्क्रीनिंग के नुकसान को जोड़ने की अनुमति मिली। 16
मैंने 2009 और 2013 में समीक्षा को फिर से अपडेट किया। 2023 में, मैंने और अधिक मृत्यु के आंकड़े जोड़े, और जैसा कि मुझे अब तक सर्वव्यापी कॉक्रेन सेंसरशिप से उत्पन्न होने वाली बड़ी समस्याओं का अनुमान था, मैंने अपने सह-लेखक द्वारा जांच किए जाने के बाद इन आंकड़ों को अपनी वेबसाइट पर प्रकाशित किया। 17 हमारी सभी कॉक्रेन समीक्षाओं की तरह, हमने पाया कि स्तन कैंसर से होने वाली मृत्यु एक अविश्वसनीय परिणाम है जो स्क्रीनिंग के पक्ष में पक्षपाती है। हमें स्तन कैंसर से होने वाली मृत्यु सहित कुल कैंसर मृत्यु दर या सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर पर स्क्रीनिंग का कोई प्रभाव नहीं मिला (जोखिम अनुपात क्रमशः 1.00 और 1.01)।
जैसा कि मैंने अनुमान लगाया था, कॉक्रेन ने कैंसर स्क्रीनिंग या समीक्षा पद्धति की बुनियादी बातों से अनभिज्ञ लोगों द्वारा की गई बेतुकी और अत्यधिक सहकर्मी समीक्षाओं के कारण हमारे बहुत छोटे से अपडेट को खारिज कर दिया। ग्यारह लोगों ने प्रतिक्रिया के पहले दौर में योगदान दिया, जिसमें 21 पृष्ठों में फैले 91 अलग-अलग बिंदु शामिल थे ।
हमने समीक्षा टिप्पणियों के अनुसार संशोधित समीक्षा को एक प्रीप्रिंट सर्वर पर अपलोड किया, 18 जिसका कॉक्रेन संपादक ने विरोध किया, हालांकि कई अन्य कॉक्रेन अपडेट पहले ही प्रकाशित हो चुके थे। 7 जून 2024 को, मैंने ट्वीट किया (@PGtzsche1):
मैमोग्राफी द्वारा स्तन कैंसर की जांच को इस दावे के साथ जनता को बेचा गया है कि यह जीवन बचाती है और स्तनों को सुरक्षित रखती है। वास्तव में, यह न तो जीवन बचाती है और न ही स्तन-विच्छेदन (मैस्टेक्टॉमी) को बढ़ाती है। जनहित में, हमने अपनी अद्यतन समीक्षा को प्रीप्रिंट के रूप में अपलोड किया है ।
इसकी बहुत सराहना की गई। पाँच लाख से ज़्यादा लोगों ने मेरा ट्वीट देखा है। लेकिन कोक्रेन का मैमोग्राफी स्क्रीनिंग का बचाव करने का एक राजनीतिक एजेंडा था, और फ़रवरी 2025 में, उन्होंने हमारे अपडेट को अस्वीकार कर दिया, हालाँकि हमने उनकी अनुचित माँगों को पूरा करने की पूरी कोशिश की थी। संपादक ने "कुछ टिप्पणियाँ" संलग्न कीं, जो 62 पृष्ठों में फैली थीं। "साइन-ऑफ़ एडिटर" ने लिखा कि हमारी समीक्षा गलत सूचनाओं का एक संभावित रूप से विनाशकारी तूफान पैदा कर सकती है, जो सरासर झूठ था। एक और बेतुकी बात यह थी कि हमें अति-निदान को अति-निदान कहने की अनुमति नहीं थी, जबकि आधिकारिक घोषणाओं और कैंसर स्क्रीनिंग पर कोक्रेन की अन्य समीक्षाओं में ऐसा कहा गया था।
हम पर यह आरोप लगाया गया कि हमने यह नहीं सोचा कि स्क्रीनिंग से "कोई फ़ायदा नहीं पता चल सकता"। वैकल्पिक चिकित्सा के समर्थक इसी तरह तर्क देते हैं। हम इसे ख़्वाबों वाली सोच कहते हैं।
हमारी अपील को कनाडा के एक "स्वतंत्र" संपादक, जोर्डी पार्डो ने खारिज कर दिया, जिनके अति-निदान संबंधी विचार निराधार थे।¹ पार्डो ने राय दी कि डेविड मोहर और उनके सहयोगियों द्वारा 2024 में की गई समीक्षा¹⁹ ने एक उपयोगी उदाहरण प्रस्तुत किया कि हम संपादकीय चिंताओं को कैसे दूर कर सकते थे। मोहर भी एक कनाडाई हैं। उन्होंने एक घटिया, राजनीतिक रूप से सुविधाजनक समीक्षा तैयार की, जिसमें पाठकों को इस तथ्य से अवगत नहीं कराया गया कि स्तन कैंसर से होने वाली मृत्यु दर एक पक्षपातपूर्ण परिणाम है, और उन्होंने कुल कैंसर मृत्यु दर पर रिपोर्ट नहीं दी। लेखकों ने विभिन्न आयु समूहों में प्रति 1,000 पर बचाई गई मौतों (सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर) की संख्या का अनुमान दिया, जो मेरे विचार से धोखाधड़ी है क्योंकि स्क्रीनिंग सभी कारणों से होने वाली मृत्यु दर को कम नहीं करती है।
मोहर एट अल. ने स्क्रीनिंग के अपरिहार्य परिणाम के रूप में ओवरडायग्नोसिस को स्वीकार नहीं किया, क्योंकि उन्होंने लिखा कि ओवरडायग्नोसिस स्तन कैंसर स्क्रीनिंग से जुड़ा हो सकता है । नहीं, यह स्क्रीनिंग के कारण होता है । उन्होंने दावा किया कि दो कनाडाई परीक्षण, सीएनबीएसएस, जो अब तक के सबसे बेहतरीन परीक्षणों में से कुछ हैं, में पूर्वाग्रह का उच्च जोखिम था और उन्होंने यह गलत जानकारी स्क्रीनिंग समर्थकों द्वारा लिखे गए लेखों पर आधारित की थी, जिन्होंने मैमोग्राफी स्क्रीनिंग के कथित लाभों के बारे में अत्यधिक भ्रामक, और कुछ मामलों में धोखाधड़ी वाले, लेख प्रकाशित किए थे। 1
इन स्क्रीनिंग समर्थकों द्वारा 33 वर्षों से सीएनबीएसएस को बदनाम करने का कारण यह है कि उन्हें स्तन कैंसर मृत्यु दर पर स्क्रीनिंग का कोई प्रभाव नहीं मिला। 2021 में, मोहर समीक्षा के सह-लेखक, रेडियोलॉजिस्ट मार्टिन याफे ने एक बार फिर कनाडाई जांचकर्ताओं पर वैज्ञानिक कदाचार का आरोप लगाया, जिसमें उन्होंने यादृच्छिकीकरण में हेरफेर करने का दावा किया और प्रकाशनों को वापस लेने की मांग की। 20 इसके परिणामस्वरूप टोरंटो विश्वविद्यालय ने मेटे कालागर की अध्यक्षता में एक औपचारिक जांच शुरू की, जो नॉर्वेजियन स्तन स्क्रीनिंग कार्यक्रम की पूर्व प्रमुख थीं।
मेटे ने अपनी रिपोर्ट डेढ़ साल पहले विश्वविद्यालय को सौंपी थी, लेकिन रिपोर्ट देखने के मेरे बार-बार अनुरोध के बावजूद (मैं उन लोगों में से एक था जिनका मेटे ने साक्षात्कार लिया था) विश्वविद्यालय ने इनकार कर दिया। रिपोर्ट 16 या 17 जुलाई 2025 को जारी की गई, और विश्वविद्यालय ने रिपोर्ट जारी करने या जारी करने की कोई तारीख न बताकर देरी को छिपाने की कोशिश की। 21 रिपोर्ट से कॉपी-पेस्ट करना असंभव था; उसमें बेतुके ढंग से काट-छांट की गई थी; और साक्षात्कार में शामिल सभी लोगों को फर्जी नाम दिए गए थे। मेरा साक्षात्कार 14 नवंबर 2022 को हुआ था और मुझे एलन कहकर पुकारा गया था। यह खुलापन और पारदर्शिता नहीं है।
मेटे ने निष्कर्ष निकाला कि "नई जानकारी का CNBSS की विश्वसनीयता पर कोई विश्वसनीय वैज्ञानिक प्रभाव नहीं है। दो अन्य मूल्यांकनकर्ताओं ने भी इसी तरह निष्कर्ष निकाला, "कि हमें जो साक्ष्य मिले हैं, वे पहले से ज्ञात बातों से मेल खाते हैं: CNBSS में यादृच्छिकीकरण प्रक्रिया में गड़बड़ी की आशंका थी, लेकिन 'अगर गड़बड़ी की घटनाएँ हुई भी थीं, तो उनकी संख्या बहुत कम रही होगी और (...) अध्ययन के निष्कर्षों पर उनका प्रभाव बहुत कम रहा होगा।"
यह एक बहुत बड़ा घोटाला है कि विश्वविद्यालय ने शोधकर्ताओं को बहुत पहले ही दोषमुक्त नहीं किया। अंदरूनी सूत्रों को संदेह है कि विश्वविद्यालय को धनवान और आक्रामक रेडियोलॉजिस्टों द्वारा मुकदमेबाजी का डर था, यह खतरा पहले भी कई बार उठाया जा चुका था। 15
2001 में हुए कोचरन के बड़े घोटाले ने कोचरन के नेताओं को हमारे अपडेट को अत्यंत सावधानी से संभालने के लिए प्रेरित किया होगा, लेकिन उन्होंने लापरवाही बरती और कोचरन की प्रतिष्ठा को धूमिल कर दिया। कोचरन का आदर्श वाक्य, "विश्वसनीय साक्ष्य," एक मज़ाक बन गया है। मैंने स्क्रीनिंग को बंद करने का आह्वान किया है क्योंकि यह हानिकारक है। 22
कोक्रेन सिस्टिक फाइब्रोसिस और आनुवंशिक विकार समूह
इस समूह से निपटना कठिन और निराशाजनक था। 2005 में, मेरी पत्नी हेले क्रोग जोहानसेन, सिस्टिक फाइब्रोसिस के रोगियों में स्यूडोमोनास एरुगिनोसा संक्रमण को रोकने के लिए टीकों की अपनी समीक्षा को अपडेट करना चाहती थीं । समीक्षा की पहली लेखिका, मैरी केओगन, ने उनके ईमेल का जवाब नहीं दिया, और चूंकि कॉक्रेन समीक्षा में कम से कम दो लेखकों का होना आवश्यक था, इसलिए हेले मुझे भी शामिल करना चाहती थीं।
समूह ने जवाब दिया कि विवाहित होना हितों का टकराव है और हेले को किसी अन्य देश से सह-लेखक ढूंढने के लिए प्रोत्साहित किया, ताकि "सहयोग के अंतर्राष्ट्रीय पहलू को प्रतिबिंबित किया जा सके।"
हेले और मैंने मिलकर, दूसरे कोक्रेन समूहों में, आठ कोक्रेन समीक्षाएं प्रकाशित की हैं, और मेरे विरोध के बाद, मुझे उनके साथ जुड़ने की अनुमति मिल गई। इससे समीक्षा में मूलभूत और बेहद ज़रूरी बदलाव हुए, लेकिन जब हमने केओगन को समीक्षा भेजी तो वह बहुत नाराज़ हो गईं और उन्होंने लेखक का पद वापस ले लिया।
इसलिए हेले को आश्चर्य हुआ जब जून 2006 में उन्हें पता चला कि केओगन को हमारे प्रकाशित अपडेट के सह-लेखक के रूप में बायलाइन में सूचीबद्ध किया गया था। इसके अलावा, यह आंतरिक रूप से असंगत था। हमने स्वीकृति में लिखा था कि केओगन पिछले संस्करणों के लेखक थे, और कवरशीट में लिखा था कि "अंक 1, 2006 से, एमके अब समीक्षा में शामिल नहीं थे।"
हमारी पीठ पीछे केओगन का नाम जोड़ना संपादकीय और वैज्ञानिक कदाचार था, क्योंकि उन्होंने मौलिक रूप से बदली हुई पांडुलिपि को मंज़ूरी नहीं दी थी। समूह का यह बहाना कि जब तक कोई ठोस अद्यतन प्रकाशित नहीं हो जाता, तब तक पूर्व लेखकों को बायलाइन में रखना उनकी नीति थी, अमान्य था।
छह महीने बाद, समूह ने हमें कुछ ऐसे साहित्य खोजे भेजे जिनके बारे में हमने नहीं पूछा था। हमने जवाब दिया कि वार्षिक अद्यतन की माँग करना अच्छा विचार नहीं है; हमें अपने सीमित संसाधनों का उपयोग कैसे करना है, इस पर बहुत सावधानी से विचार करना होगा (कोक्रेन का एक सिद्धांत प्रयास की मितव्ययिता को अधिकतम करना है); और हमें इस बात पर आश्चर्य नहीं हुआ कि कोई नया परीक्षण नहीं हुआ, क्योंकि हम इस क्षेत्र और शोधकर्ताओं को अच्छी तरह जानते थे।
एक वर्ष बाद, हमने समीक्षा को अद्यतन किया। 23 केवल दो बड़े परीक्षण थे, और चूंकि उनमें से एक अप्रकाशित था, हमने कंपनी, क्रुसेल एनवी से नैदानिक अध्ययन रिपोर्ट, या कम से कम एक सारांश भेजने का अनुरोध किया। चूंकि हमें अपने ईमेल का कोई जवाब नहीं मिला, इसलिए हमने पंजीकृत डाक द्वारा एक पत्र भेजा। क्रुसेल ने हमसे एक कानूनी समझौते में प्रवेश करने की मांग की, जो उन्हें पांडुलिपि पर टिप्पणी करने और उनके डेटा के उपयोग पर रोक लगाने का अधिकार देता था।
हम सेंसरशिप समझौतों में शामिल नहीं होते और हमने जवाब दिया कि क्रुसेल ने डेढ़ साल पहले एक प्रेस विज्ञप्ति में स्पष्ट किया था कि कंपनी ने अपने टीके का नैदानिक विकास रोक दिया है। हमने यह भी कहा कि परीक्षण परिणामों को प्रकाशित न करना वैज्ञानिक कदाचार है, जो उन रोगियों के प्रति अनादर दर्शाता है जो विज्ञान की प्रगति और अन्य रोगियों की सहायता के लिए परीक्षण में स्वेच्छा से भाग लेते हैं।
हमें कोई डेटा नहीं मिला। जब हमने अपडेट सबमिट किया, तो हमें बताया गया कि हम एक नए तीसरे सह-लेखक की नियुक्ति पर सहमत हो गए हैं। हमने जवाब दिया कि हम उस व्यक्ति को शामिल करना चाहते थे जो उस बड़े अप्रकाशित परीक्षण के लिए ज़िम्मेदार था, लेकिन चूँकि हमारे पास कोई डेटा नहीं था, इसलिए हम ऐसा नहीं कर सके।
हमने 2013 में समीक्षा को फिर से अपडेट किया। केवल तीन परीक्षणों (996 रोगियों) के आधार पर यह निष्कर्ष निकालने में बहुत मेहनत लगी कि " स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के खिलाफ टीकों की सिफारिश नहीं की जा सकती"।
अंतःशिरा अल्फा-1 एंटीट्रिप्सिन
इस दवा का इस्तेमाल वंशानुगत अल्फा-1 एंटीट्रिप्सिन की कमी से होने वाली फेफड़ों की बीमारी वाले मरीज़ों के लिए किया जाता है। 2008 में, इसकी लागत प्रति मरीज़ सालाना €116,000 तक थी और चूँकि इसके लाभ अनिश्चित थे, इसलिए डेनिश संसद की स्वास्थ्य समिति ने मुझसे परीक्षणों की समीक्षा करने का अनुरोध किया।
इस बात का कोई पुख्ता सबूत नहीं था कि दवा कारगर थी। लेकिन मीडिया में, स्वास्थ्य बोर्ड ने डेनिश करदाताओं के लिए भारी मात्रा में धन बचाने का श्रेय लिया। मेरा नाम तक नहीं लिया गया, जबकि मैंने सालाना कम से कम 30 मिलियन यूरो बचाए थे ।
जब मैंने हेले के साथ कोक्रेन समीक्षा करने का निर्णय लिया, तो कोक्रेन संपादकों ने यह आवश्यक कर दिया कि हम एक विषय विशेषज्ञ को सह-लेखक के रूप में नियुक्त करें, क्योंकि यह "काफी महत्वपूर्ण था कि समीक्षा टीम का एक सदस्य इस क्षेत्र में अभ्यास करने वाला चिकित्सक हो।"
यह एक घोर गलत निर्णय था। चिकित्सक अक्सर सबसे अधिक पक्षपाती लोग होते हैं जिनके साथ काम करना मुश्किल होता है, जैसा कि मेरे मैमोग्राफी स्क्रीनिंग और घर की धूल के कणों से संबंधित अनुभवों से स्पष्ट होता है। 2
स्टैनफोर्ड विश्वविद्यालय के जॉन इओनिडिस, जो दुनिया के सबसे अधिक उद्धृत चिकित्सा शोधकर्ता हैं, को भी समीक्षा दल में विषय क्षेत्र विशेषज्ञों को शामिल करने के नकारात्मक अनुभव हुए थे। हमने एक शोध पत्र प्रकाशित किया जिसमें हमने विशेषज्ञों के व्यक्तिगत पूर्वाग्रहों और विलक्षणताओं के प्रति आगाह किया और बताया कि विशेषज्ञता जितनी अधिक होती है, पूर्व-राय उतनी ही प्रबल होती है, समीक्षाओं की गुणवत्ता उतनी ही कम होती है और उन पर उतना ही कम समय व्यतीत होता है। 25 विशेषज्ञ प्राथमिक शोध की कठोरता को अनदेखा करते हैं और कम गुणवत्ता वाले शोध पत्रों की प्रशंसा करते हैं जिनके परिणाम उनके विश्वासों का समर्थन करते हैं। यही यूएफओ का छल है। यदि आप किसी धुंधली तस्वीर का उपयोग यह "साबित" करने के लिए करते हैं कि आपने यूएफओ देखा है, जबकि एक मजबूत लेंस से ली गई तस्वीर से पता चलता है कि वह वस्तु एक हवाई जहाज है, तो आप धोखेबाज हैं। 26
कोक्रेन हैंडबुक में कहा गया है कि "समीक्षा टीमों में समीक्षा किए जा रहे विषय क्षेत्र में विशेषज्ञता होनी चाहिए और व्यवस्थित समीक्षा पद्धति में विशेषज्ञता होनी चाहिए या उसकी पहुँच होनी चाहिए।" 27 जॉन और मैंने इसके विपरीत सुझाव दिया और कहा कि हम विकास के सिद्धांत को सर्वकालिक सबसे महत्वपूर्ण खोज मानते हैं, लेकिन चार्ल्स डार्विन के पास जीव विज्ञान में कोई योग्यता नहीं थी। उन्होंने चिकित्सा, कानून और धर्मशास्त्र का अध्ययन किया था।
हेले और मैंने कोक्रेन की मूर्खतापूर्ण शर्त का पालन करते हुए, प्रोफ़ेसर असगर डर्कसन को शामिल किया, जो केवल दो परीक्षणों के मुख्य अन्वेषक थे। उनके वित्तीय हितों का टकराव था, लेकिन हमें लगा कि हम वैज्ञानिक तर्कों से उनका समाधान कर सकते हैं।
ऐसा नहीं है। हेले और मैंने सारा काम किया था, और जब डर्कसन ने हमारे नकारात्मक परिणाम देखे, तो उन्होंने लेखकत्व वापस ले लिया। संपादकों ने हमारे शोध को सहकर्मी समीक्षा के लिए भेजने से इनकार कर दिया, जब तक कि हमें कोई तीसरा लेखक नहीं मिल जाता, जो विषय-वस्तु क्षेत्र का विशेषज्ञ होना चाहिए था। यह वैज्ञानिक कदाचार होता, क्योंकि हमने पहले ही सारा काम कर लिया था।
हमने बताया कि हमारे पास विशेषज्ञों तक पहुँचने के पर्याप्त अवसर हैं और उन्हें सह-लेखक होने की ज़रूरत नहीं है। फिर संपादकों ने हमें दवा से जुड़े कई हितों के टकराव वाले एक विशेषज्ञ की टिप्पणियाँ दीं और कहा कि वह सह-लेखक बनने को तैयार हैं। यह बेहद शर्मनाक था। कोक्रेन के सिद्धांतों में से एक है हितों के टकराव से बचना।
चूँकि मैं संपादक एलन स्मिथ को आगे बढ़ने के लिए मना नहीं पाया, इसलिए मैंने वर्ल्ड एसोसिएशन ऑफ मेडिकल एडिटर्स की चर्चा सूची में गुमनाम रूप से इस मामले का वर्णन किया। कोक्रेन के रवैये से ज़रा भी सहानुभूति नहीं थी। मैंने कोक्रेन प्रकाशन के मध्यस्थों और प्रधान संपादक डेविड टोवी से शिकायत की, और गतिरोध तभी समाप्त हुआ जब टोवी ने समूह से कहा कि वे हमारे काम को तीसरे लेखक की माँग किए बिना समीक्षा के लिए भेज दें।
संपादकों को बुनियादी सांख्यिकीय मुद्दों की भी समझ नहीं थी। मैं उन्हें यह समझाने में असमर्थ रहा कि P = 0.06, P = 0.03 के समान ही अंतरहीनता की शून्य परिकल्पना के विरुद्ध पर्याप्त जानकारी देता है। हमारी समीक्षा में दोनों P-मान शामिल थे, और वे क्रमशः हानि और लाभ दर्शाते थे। मैंने अपनी समीक्षा को एक अन्य कॉक्रेन समूह को स्थानांतरित करने का अनुरोध किया, जिसने इसे प्रकाशित किया। 28
2020 में, डेनिश मेडिकल काउंसिल ने "दवा के मूल्य और उपचार की लागत के बीच उचित संबंध" के कारण इस दवा की सिफारिश की। 29 एक ऐसी दवा के लिए यह कैसे संभव है जो काम नहीं करती और बेहद महंगी है? केवल एक नया परीक्षण सामने आया था; यह एक साँस द्वारा ली जाने वाली दवा का था; और प्लेसीबो की तुलना में इस दवा पर अधिक गंभीर लक्षण, अधिक प्रतिकूल प्रभाव और अधिक उपचार छोड़ने वाले लोग थे। 30
प्लेसीबो प्रभाव और सामान्य स्वास्थ्य जांच की हमारी समीक्षा घटनारहित थी
हमने प्लेसीबो प्रभाव और सामान्य स्वास्थ्य जाँचों की अपनी समीक्षाएँ क्रमशः कोक्रेन उपभोक्ता एवं संचार समीक्षा समूह और कोक्रेन प्रभावी अभ्यास एवं देखभाल संगठन (ईपीओसी) समूह को प्रस्तुत कीं। इन समूहों में, पूरी प्रक्रिया को बिगाड़ने वाले कोई विषय-वस्तु विशेषज्ञ नहीं थे, ठीक वही जो जॉन और मैं पूरे कोक्रेन के लिए चाहते थे, और हमें किसी भी कठिनाई का सामना नहीं करना पड़ा।
किसी शोधपत्र की उपयोगिता का आकलन इस आधार पर किया जा सकता है कि वह कितने पूर्व शोधपत्रों को अनावश्यक बना देता है। इस लिहाज से, हमारा प्लेसीबो शोधपत्र उत्कृष्ट था, क्योंकि इसने 46 वर्षों के प्लेसीबो अनुसंधान को पूरी तरह से नकार दिया। 31 हम इस आम धारणा से सहमत थे कि प्लेसीबो के महत्वपूर्ण प्रभाव होते हैं, लेकिन हमें ऐसा नहीं मिला। हमने 130 परीक्षणों को शामिल किया, और प्लेसीबो का द्विआधारी परिणामों पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं था। सतत परिणामों के लिए, नमूना आकार बढ़ने के साथ प्रभाव कम होता गया, जिससे पता चलता है कि छोटे परीक्षण विशेष रूप से पक्षपाती थे (सभी परीक्षण पक्षपाती थे क्योंकि आप प्लेसीबो और बिना उपचार के बीच तुलना को अंधा नहीं कर सकते)। फिर भी, दर्द पर हमें जो एकमात्र महत्वपूर्ण प्रभाव मिला, वह इतना छोटा था कि उसका कोई महत्व नहीं था। 2
हमारी समीक्षा उन लोगों के लिए खतरा थी जिन्होंने प्लेसीबो प्रभाव पर अपना करियर बनाया था, और हमने अगले छह वर्षों के दौरान त्रुटिपूर्ण या गलत विश्लेषणों और अमान्य तर्कों का खंडन करने में काफी समय व्यतीत किया। 2 आज भी, बड़े प्लेसीबो प्रभावों का दावा करने वाले त्रुटिपूर्ण लेख प्रकाशित हो रहे हैं। ठीक वैसे ही जैसे 1955 के JAMA लेख , "शक्तिशाली प्लेसीबो," में, सबसे खराब लेख प्लेसीबो प्रभाव को एक यादृच्छिक परीक्षण के प्लेसीबो समूह में रोगियों के पहले और बाद के अंतर के रूप में आंकते हैं, जो स्वतः होने वाले सुधार की अनदेखी करता है।
शक्तिशाली प्लेसीबो के बारे में मिथक अभी भी कायम है, और यह विशेष रूप से मनोचिकित्सा में बहुत मजबूत है। मनोचिकित्सक अक्सर पहले और बाद के अंतर को प्लेसीबो प्रभाव समझ लेते हैं। 32 वे अच्छे डॉक्टर-मरीज संबंध के प्रभाव को भी प्लेसीबो प्रभाव कहते हैं, लेकिन यह एक प्रकार की मनोचिकित्सा है। 32
नियमित स्वास्थ्य जांच
अमेरिका में वार्षिक शारीरिक जांच कहे जाने वाले नियमित स्वास्थ्य जांचों की हमारी समीक्षा से भी अप्रत्याशित परिणाम सामने आए। हमने अपनी समीक्षा 2012 में प्रकाशित की और 2019 में इसे अद्यतन किया। 33 कुल मृत्यु दर (जोखिम अनुपात 1.00), हृदय संबंधी मृत्यु दर (जोखिम अनुपात 1.05), कैंसर मृत्यु दर (जोखिम अनुपात 1.01) में कोई कमी नहीं देखी गई, और न ही अन्य नैदानिक घटनाओं में कोई लाभ हुआ। 21,535 मौतों के साथ, हमारे परिणाम बहुत ही ठोस हैं। सामान्य स्वास्थ्य जांच हानिकारक हैं, क्योंकि इनसे ज़रूरत से ज़्यादा निदान और उपचार होता है, और जब लोगों को बताया जाता है कि वे जितना सोचते हैं उससे कम स्वस्थ हैं, तो मनोवैज्ञानिक समस्याएं उत्पन्न होती हैं।
हमारी समीक्षा से डेनिश करदाताओं के अरबों क्राउन की बचत हुई, जबकि ब्रिटेन में, जहाँ स्वास्थ्य जाँच राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा का हिस्सा थी, सरकार ने आंकड़ों की बिल्कुल भी परवाह नहीं की। 2 ब्रिटेन का कार्यक्रम साक्ष्यों पर आधारित था, जब तक कि हमारी समीक्षा ने यह नहीं दिखाया कि यह कारगर नहीं है। उसके बाद, कार्यक्रम को "विशेषज्ञ मार्गदर्शन" पर आधारित कर दिया गया।
कार्यक्रम को रद्द करने की बार-बार की मांगों के जवाब में, पब्लिक हेल्थ इंग्लैंड ने घोषणा की कि इसकी प्रभावशीलता और लागत-लाभ की समीक्षा के लिए एक विशेषज्ञ पैनल का गठन किया जाएगा और मॉडलिंग का उपयोग किया जाएगा। तर्क इतने बेतुके थे कि मैंने लिखा कि एक विशेषज्ञ पैनल डेल्फी के ओरेकल का आधुनिक संस्करण है और सांख्यिकीय मॉडलिंग किसी जादूगर के कान में फुसफुसाकर यह पूछने जैसा है कि आप कौन सा परिणाम सुनना चाहेंगे। 2,34
तमाम "यस, मिनिस्टर" जैसे नारों के बावजूद, लोगों ने हमारी समीक्षा पर ध्यान दिया और मीडिया की दिलचस्पी अभूतपूर्व थी। 2 कई वेबसाइटों ने स्वास्थ्य जांच पर सवाल उठाना शुरू कर दिया।
मनोरोग संबंधी दवाएं
अवसाद की गोलियों से छुटकारा पाना उतना ही मुश्किल हो सकता है जितना कि बेंजोडायजेपाइन से ।32 जब मैंने 2016 में रोगियों को सफल होने में मदद करने के तरीकों की समीक्षा करने का प्रस्ताव रखा, तो मनोचिकित्सक राहेल चर्चिल, जो कॉक्रेन डिप्रेशन समूह की संपादक हैं, ने बहुत रुचि दिखाई ।2
हालाँकि, हमें अपने प्रोटोकॉल पर कोई प्रतिक्रिया मिलने में नौ महीने लग गए, और इस दौरान समूह ने अपनी माँगें इतनी बढ़ा दीं कि हम उन्हें पूरा नहीं कर सके। 2 दो साल बाद, जब हमने प्रोटोकॉल के तीन संशोधन प्रस्तुत किए, तो हमें चार संपादकों और चार सहकर्मी समीक्षकों से 13,874 शब्दों की टिप्पणियाँ प्राप्त हुईं, जो हमारे प्रोटोकॉल में शब्दों की संख्या से आठ गुना अधिक थीं, और चर्चिल ने प्रोटोकॉल को अस्वीकार कर दिया।
आठवीं और आखिरी पीयर रिव्यू हमें हटाने का एक बहाना था। यह अब तक की सबसे खराब समीक्षाओं में से एक है, और बाकी सभी समीक्षाओं के विपरीत, यह गुमनाम थी। हमने समीक्षक की पहचान पूछी, लेकिन कोचरन सिद्धांतों के विपरीत, हमारा दोषी व्यक्ति अदृश्य ही रहा।
जल्लाद ने वैज्ञानिक तथ्यों की एक लंबी श्रृंखला को नकार कर और हमारे द्वारा कभी न दिए गए कथनों पर झूठे तर्क देकर मनोरोग विशेषज्ञों और दवा उद्योग के हितों की रक्षा की। 2 कई मांगें अप्रासंगिक थीं, उदाहरण के लिए हमें यह समझाना चाहिए कि दवाएं कैसे काम करती हैं, यह बताना चाहिए कि कुछ अवसादरोधी दवाएं दूसरों की तुलना में अधिक प्रभावी हो सकती हैं, और कॉक्रेन के सिद्धांत के अनुसार अवसाद की गोलियों के चमत्कारों के बारे में विपणन संदेश जोड़ने चाहिए, जो उन रोगियों की मदद करने के बारे में एक समीक्षा में बेतुका है जिन्हें वे नापसंद करते हैं।
हमने सभी टिप्पणियों का जवाब देते हुए अस्वीकृति के ख़िलाफ़ अपील की और अपने प्रोटोकॉल का चौथा संस्करण प्रस्तुत किया। हमने चर्चिल को याद दिलाया कि कोक्रेन सहयोग करने और एक-दूसरे की मदद करने के बारे में है, लेकिन कोक्रेन की अपील प्रणाली भी दोषपूर्ण थी। कोक्रेन एयरवेज़ समूह की संपादक रेबेका फोर्टस्क्यू ने हमारी टिप्पणियों या संशोधित प्रोटोकॉल को देखे बिना ही अस्वीकृति के फ़ैसले को बरकरार रखा, जबकि हम उनके द्वारा उठाए गए कई मुद्दों का पहले ही पालन कर चुके थे। हमें बताया गया कि हमारा रुख़ अंतरराष्ट्रीय सहमति को प्रतिबिंबित नहीं करता और कोक्रेन की निष्पक्षता पर भरोसा करने वाले समीक्षा उपयोगकर्ताओं के बीच चिंता पैदा कर सकता है। हमने कोई "रुख" पेश नहीं किया था और कोक्रेन आम सहमति के बारे में नहीं, बल्कि विज्ञान को सही ढंग से समझने और मरीज़ों की मदद करने के बारे में है।
मार्च 2023 में, मैंने कॉक्रेन की प्रधान संपादक, मनोचिकित्सक कार्ला सोरेस-वेसर से संपादकीय कदाचार के बारे में शिकायत की और कुछ सरल प्रश्न पूछे जिनका उन्होंने उत्तर देने से इनकार कर दिया। 35 इसके बाद कॉक्रेन के नेतृत्व के साथ मेरी बातचीत विचित्र रही। 36 उन्होंने मेरी शिकायत को उचित प्रक्रिया के तहत नहीं रखा, और यह पता चला कि कॉक्रेन के पास संपादकीय कदाचार के आरोपों को निष्पक्ष तरीके से संभालने का कोई तंत्र नहीं है, जबकि सभी प्रतिष्ठित पत्रिकाओं में यह व्यवस्था होती है।
जब हमारे प्रोटोकॉल में तोड़फोड़ की जा रही थी, उसी दौरान एक अन्य समूह ने इसी तरह का प्रोटोकॉल प्रस्तुत किया और कॉक्रेन ने 2021 में अपनी समीक्षा प्रकाशित की। 37 इसमें विभिन्न वापसी रणनीतियों की तुलना करने वाले परीक्षण शामिल नहीं थे, जो हमने किए थे, और इसमें अचानक बंद करने (कोल्ड टर्की) की तुलना जारी रखने से करने वाले कई त्रुटिपूर्ण अध्ययन शामिल थे, जो अप्रासंगिक हैं और यह गलत धारणा देते हैं कि रोगियों में रोग फिर से उभर आया है और उन्हें दवाओं को जारी रखने की आवश्यकता है।
हालांकि हमारी समीक्षा, जिसे हमने एक मेडिकल जर्नल में प्रकाशित किया था, की तुलना में कोचरन समीक्षा कम उपयोगी है, 38 लेकिन यह 23 गुना लंबी है। कोचरन के लेखक कोई ठोस निष्कर्ष नहीं निकाल सके, जबकि हमने निकाला। औसतन 50% मरीज़ अपनी दवा बंद करने में सफल रहे, और धीरे-धीरे दवा कम करने की अवधि सफलता दर के लिए अत्यधिक पूर्वानुमानित थी (P = 0.00001)। हमने यह भी पाया कि सभी अध्ययनों में वापसी के लक्षणों को पुनरावृत्ति के साथ भ्रमित किया गया था; हाइपरबोलिक टेपरिंग का उपयोग नहीं किया गया था; दवा को रैखिक तरीके से बहुत तेज़ी से बंद किया गया था; और रिसेप्टर ऑक्यूपेंसी अभी भी अधिक होने पर इसे पूरी तरह से बंद कर दिया गया था। हमने निष्कर्ष निकाला कि सुरक्षित रूप से दवा बंद करने वाले रोगियों का वास्तविक अनुपात 50% से काफी अधिक होना चाहिए।
कोक्रेन समीक्षा में यह दावा किया गया कि अवसादरोधी उपचार जारी रखने से रिलैप्स और पुनरावृत्ति का जोखिम 50-70% तक कम हो जाता है, जो कि सरासर गलत है। जिन लोगों को अचानक दवा बंद करने का विकल्प दिया जाता है, उनमें विड्रॉल के लक्षण विकसित होते हैं जिन्हें रिलैप्स के रूप में गलत समझा जाता है। 32
जब हमने 1993 में कोचरन कोलैबोरेशन की स्थापना की, तो हमारा उद्देश्य रोगियों को उनके निर्णय लेने में सहायता करना था। हालाँकि, पृष्ठभूमि अनुभाग में डॉक्टरों की राय शामिल थी और समीक्षा का स्वरूप अत्यधिक पितृसत्तात्मक था। इसमें इस बात का कोई उल्लेख नहीं था कि कई मरीज़ दवाएँ लेना बंद करना चाहते हैं, जो लेखकों के लिए समीक्षा करने का मुख्य उद्देश्य होना चाहिए था!
पृष्ठभूमि अनुभाग अप्रासंगिक विपणन प्रचार और भ्रामक कथनों से भरा हुआ था। दवाओं की प्रभावशीलता को "साबित" करने के लिए, लेखकों ने सिप्रियानी एट अल द्वारा किए गए एक पूरी तरह से त्रुटिपूर्ण समीक्षा का हवाला दिया, जिसमें चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक प्रभाव नहीं पाया गया, लेकिन उन कंपनियों को पुरस्कृत किया गया जिन्होंने सबसे अधिक धोखाधड़ी की। 2,39 सिप्रियानी के प्रथम लेखक के रूप में एस्सिटालोप्राम की कॉक्रेन समीक्षा भी दर्शाती है कि कॉक्रेन उद्योग के प्रति अत्यधिक ऋणी है। यह दावा करता है कि एस्सिटालोप्राम, सिटालोप्राम की तुलना में काफी अधिक प्रभावी है, 40 जिसे निर्माता, लुंडबेक द्वारा वित्त पोषित अध्ययनों ने दिखाया था, लेकिन यह संभव नहीं है क्योंकि एस्सिटालोप्राम, सिटालोप्राम का सक्रिय स्टीरियोआइसोमर है। 32
बच्चों में अवसाद की गोलियों पर 2021 में हुए कॉक्रेन के एक शोध पत्र 41 में भी उद्योग जगत के अनुकूल "गलत इनपुट, गलत आउटपुट" का सिद्धांत अपनाया गया था। 42 इस शोध पत्र की पहली लेखिका, सारा हेट्रिक, उस कॉक्रेन समूह की संपादक हैं जिसने यह शोध पत्र प्रकाशित किया था। हालांकि उन्हें इसके प्रभाव "छोटे और महत्वहीन" लगे, फिर भी उन्होंने तर्क दिया कि कुछ परिस्थितियों में कुछ व्यक्तियों के लिए इन दवाओं की सिफारिश की जा सकती है। इस तरह की मनगढ़ंत सोच सभी अप्रभावी उपचारों के बारे में प्रचलित है। इसके अलावा, सारांश में यह भी उल्लेख किया गया है कि "एस्सिटालोप्राम आत्महत्या से संबंधित परिणामों की संभावना को 'कम से कम थोड़ा' कम कर सकता है।" सच्चाई यह है कि ये दवाएं बच्चों में आत्महत्या के जोखिम को दोगुना कर देती हैं। 32
मनोचिकित्सीय दवाओं के प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षणों की लगभग सभी कॉक्रेन समीक्षाएँ त्रुटिपूर्ण हैं, क्योंकि इनमें वापसी के प्रभाव दिखाई देते हैं; क्योंकि ये परीक्षण पर्याप्त रूप से ब्लाइंडेड नहीं होते हैं; और क्योंकि नुकसानों पर बहुत कम डेटा उपलब्ध है। 32 मेरे कर्मचारियों द्वारा की गई दो कॉक्रेन समीक्षाओं में पाया गया कि एडीएचडी के लिए मिथाइलफेनिडेट के अब तक किए गए प्रत्येक परीक्षण में पूर्वाग्रह का उच्च जोखिम था। 43
मई 2015 में, मैंने लंदन में प्रसिद्ध मॉड्सले बहस में एक भाषण दिया और बीएमजे में समझाया कि मनोरोग दवाओं का दीर्घकालिक उपयोग लाभ से अधिक हानि पहुँचाता है और इन दवाओं का उपयोग बहुत ही संयम से किया जाना चाहिए। 44 मैंने शिष्टाचार के तौर पर अपने कोचरन सहयोगियों को पहले ही सूचित कर दिया था, लेकिन मेरी इस दयालुता का प्रतिफल नहीं मिला। जिस दिन मेरा लेख प्रकाशित हुआ, उसी दिन कोचरन के प्रधान संपादक, डेविड टोवी, और कोचरन के तीन मानसिक स्वास्थ्य समूहों के प्रभारी तीन संपादकों ने बीएमजे की वेबसाइट पर मेरी वैज्ञानिक विश्वसनीयता पर हमला किया। 45
बीएमजे ने एक मूर्खतापूर्ण समाचार प्रकाशित किया, "कोक्रेन ने मनोरोग दवाओं पर विवादास्पद विचारों से खुद को अलग कर लिया है।" 46 यह विवादास्पद नहीं है कि वैज्ञानिक जनता को वह बताएं जो वे जानते हैं, और एक समाचार चैनल ने इसे सही समझा: "गोट्ज़शे के तर्कों का किसी भी तर्कसंगत या वैज्ञानिक तरीके से खंडन करने में असमर्थ, संगठित मनोचिकित्सा, और दुर्भाग्य से, कोक्रेन सहयोग के सदस्यों ने स्वयं उनके काम की संदिग्ध रूप से त्वरित और झूठी निंदा करके खुद को बदनाम किया है।" 47
ऑक्सफ़ोर्ड स्थित सेंटर फॉर एविडेंस-बेस्ड मेडिसिन के निदेशक कार्ल हेनेघन ने कहा कि मेरे प्रति कोचरन की कार्रवाई बहुत हानिकारक थी। 2 यदि कोचरन को आपकी कही बात पसंद नहीं आती, तो आपको सार्वजनिक रूप से त्यागपत्र देना पड़ेगा। कोई भी यह जोखिम नहीं उठाना चाहता।
कार्ल और उनके करीबी सहयोगी टॉम जेफरसन ने हाल ही में कहा कि कोचरन कोलैबोरेशन समाप्त हो गया है। 48 मेरी तरह जो लोग कोचरन गवर्निंग बोर्ड के लिए चुने गए थे और कोचरन को जवाबदेह ठहराने की कोशिश कर रहे थे, उनका उपहास किया गया और उन्हें दरकिनार कर दिया गया, और 2018 में, मुझे बोर्ड से और कोचरन से निष्कासित कर दिया गया, ऐसा करने वाला मैं अकेला व्यक्ति था। 49 क्यों? क्योंकि मैंने "संगठन के स्वतंत्र, वैज्ञानिक विश्लेषण और खुली सार्वजनिक बहस की अपनी सच्ची जड़ों से दूर, एक वाणिज्यिक व्यापार मॉडल दृष्टिकोण की ओर बदलाव" की ओर इशारा किया था। 48
कोक्रेन शो ट्रायल, शायद अकादमिक जगत का अब तक का सबसे बुरा ट्रायल
मुझे कोचरन से एक बेहद घटिया स्तर के दिखावटी मुकदमे के बाद निष्कासित कर दिया गया, जिसमें कोचरन के नेताओं ने चैरिटी और कोचरन के लिए निर्धारित हर आवश्यक नियम का उल्लंघन किया, बोर्ड के सह-अध्यक्ष मार्टिन बर्टन द्वारा लगाए गए झूठे सबूतों का इस्तेमाल किया और गुप्त बोर्ड बैठक के दौरान और उसके बाद मेरे बारे में झूठ बोला। 2,49
जॉन इओनिडिस ने कोचरन के नेतृत्व की कड़ी आलोचना प्रकाशित की, 50 और बीएमजे की संपादक फियोना गॉडली ने बिल्कुल सही बात कही जब उन्होंने लिखा कि कोचरन को उद्योग और शिक्षा जगत को जवाबदेह ठहराने के लिए प्रतिबद्ध होना चाहिए, और कोचरन से मेरा निष्कासन इस बात को दर्शाता है कि "उद्योग के कितने करीब होना बहुत ज्यादा करीब है, इस बारे में राय का गहरा मतभेद था।" 51 आज भी, आप जिस कंपनी के उत्पाद का मूल्यांकन कर रहे हैं, उससे सीधे पैसे प्राप्त करने के बावजूद भी कोचरन के लेखक हो सकते हैं। 2
दिखावटी मुकदमे के दौरान, 49 बोर्ड के सदस्य डेविड हैमरस्टीन ने कहा कि केंद्रीय कार्यकारी बोर्ड और मेरे बीच हर विवाद ऐसे मुद्दे पर था जिसमें बोर्ड ने दवा उद्योग का पक्ष लिया था। उन्होंने चेतावनी दी कि कोचरन एक खतरनाक मिसाल कायम कर रहा है, जिसके तहत उद्योग प्रतिनिधियों को केवल "कोचरन को शिकायत लिखनी होती है और फिर कोचरन दबाव में झुक जाता है।" उन्होंने यह भी कहा कि कोचरन के नेताओं ने उनसे कहा था कि यह सब पैसे के बारे में है, विज्ञान को सही साबित करने के बारे में नहीं: "नॉर्डिक कोचरन सेंटर जो करता है, उससे बहुत से शक्तिशाली लोग परेशान होते हैं।"
जब मैंने 2013 में ड्रग उद्योग में संगठित अपराध पर अपनी बहुचर्चित पुस्तक प्रकाशित की, तो कोचरन के नव नियुक्त सीईओ, पत्रकार मार्क विल्सन ने इसकी कड़ी आलोचना की, उदाहरण के लिए डेनिश मनोचिकित्सकों को पत्र लिखकर कहा कि मेरी पुस्तक में व्यक्त "विचार" कोचरन के विचार नहीं हैं। दरअसल, मेरे "विचार" केवल विचार नहीं थे, बल्कि पूरी तरह से प्रमाणित तथ्य थे।
2013 में कोचरन की 20 वीं वर्षगांठ मनाने के लिए , विज्ञान पत्रकार एलन कैसल्स को कोचरन के बारे में एक किताब लिखने के लिए कहा गया। उन्होंने कई लोगों का साक्षात्कार लिया, लेकिन फरवरी 2013 में, उन्होंने टॉम और मुझे लिखा कि वे हमें कोचरन में सबसे भरोसेमंद लोग मानते हैं और बुरी खबर सबसे पहले हमारे साथ साझा करना चाहते हैं। विल्सन ने उनकी किताब को यह कहते हुए खारिज कर दिया कि उन्हें मेरे काम की और अधिक आलोचना करनी चाहिए थी और उसमें "पीटर गोट्ज़शे का प्रभाव बहुत अधिक था"। लेकिन एलन ने कोचरन के इतिहास की सबसे महत्वपूर्ण घटनाओं के बारे में किताब लिखी थी, न कि उन घटनाओं के बारे में जिनका सबसे अधिक प्रभाव था। मैंने किताब प्रकाशित करवाने के लिए आर्थिक सहायता की पेशकश की, लेकिन एलन ने दूसरा प्रकाशक ढूंढ लिया। 53
हालांकि कोचरन प्रवक्ता नीति कोचरन समीक्षाओं की आलोचना को प्रोत्साहित करती है, मैंने कई बार अनुभव किया है कि संपादकों या लेखकों ने लेखकों के जवाब के साथ भी समीक्षाओं में मेरी आलोचनाओं को प्रकाशित करने से इनकार कर दिया, और यहां तक कि जब समीक्षाएं गलत या धोखाधड़ी वाली थीं तब भी उन्हें बदलने से इनकार कर दिया। 2,11
2001 में, हमने BMJ में 53 नए कॉक्रेन समीक्षाओं की गुणवत्ता की समीक्षा प्रकाशित की । 54 हमने पाया कि नौ समीक्षाओं (17%) में साक्ष्य निष्कर्ष का पूरी तरह से समर्थन नहीं करते थे, और सभी समस्याग्रस्त निष्कर्ष प्रयोगात्मक हस्तक्षेप के लिए बहुत अनुकूल थे। हमने प्रकाशन से पहले अपने कॉक्रेन सहयोगियों को सूचित कर दिया था ताकि वे पत्रकारों के प्रश्नों के लिए तैयार हो सकें। 36 लेकिन हमारी इस उदारता का दुरुपयोग किया गया। कॉक्रेन स्टीयरिंग ग्रुप ने मुझ पर हमारे परिणामों को प्रकाशित न करने के लिए काफी दबाव डाला। मैंने तर्क दिया कि यह सेंसरशिप का कार्य होगा और समझाया कि रोगियों, डॉक्टरों और अन्य लोगों को यह चेतावनी देना महत्वपूर्ण है कि उन्हें केवल निष्कर्ष या सारांश से अधिक पढ़ने की आवश्यकता है।
मैंने प्रवक्ता नीति के अनुसार कार्य किया और मेरे प्रयासों के बदले मुझे निष्कासित कर दिया गया। वैज्ञानिक निष्ठा बनाए रखने के बजाय, विल्सन कॉक्रेन ब्रांड और उत्पादों को बढ़ावा देने में लगे रहे और असहमतिपूर्ण विचारों पर सेंसरशिप की मांग करते रहे। उन्होंने कॉक्रेन छोड़ दिया है, लेकिन उनका रवैया नहीं बदला है। विल्सन का कॉक्रेन गवर्निंग बोर्ड पर पूर्ण नियंत्रण था और उन्होंने बोर्ड को अल्टीमेटम दिया कि या तो वे उन्हें बर्खास्त करें या मुझे। 2,49
जब टॉम, मेरे पीएचडी छात्र लार्स जोर्गेनसेन और मैंने यह दिखाया कि एचपीवी टीकों की कॉक्रेन समीक्षा में कम से कम 25,000 यादृच्छिक रूप से चुनी गई महिलाओं और टीकों के गंभीर नुकसानों को नजरअंदाज कर दिया गया था और हमने अपने अवलोकन प्रकाशित किए, 55 तो कॉक्रेन के प्रधान संपादक और उनके उप-प्रधान संपादक ने हम पर जमकर हमला किया। उन्होंने उसी पत्रिका में हमारी आलोचना का जवाब देने के प्रस्ताव को अस्वीकार कर दिया और इसके बजाय कॉक्रेन की वेबसाइट पर हम पर हमला किया, जो कि अवैज्ञानिक है, और उन्होंने ऐसे तर्क भी दिए जो वे जानते थे कि झूठे हैं। 2
इस प्रतिष्ठित कॉक्रेन समीक्षा की आलोचना करने के कारण ही मुझे निष्कासित किया गया था। 2,49 एचपीवी टीकों पर मेरी 2025 की पुस्तक में यह प्रमाणित किया गया है कि हम सही थे और कॉक्रेन गलत था। 56 कई लोगों ने मुझसे कहा कि एचपीवी वैक्सीन समीक्षा और कॉक्रेन द्वारा इसे एक दवा कंपनी की तरह प्रचारित करने के तरीके के कारण कॉक्रेन समीक्षाओं के प्रति उनका सम्मान कम हो गया। 2,49
अधिक राजनीतिक सुविधा
मैं मैमोग्राफी जांच और अवसाद की दवाओं के त्याग पर हमारी समीक्षाओं के बारे में कहानियों को, कोक्रेन के लिए अंतिम श्रद्धांजलि के रूप में चिह्नित ताबूत में अंतिम कील मानता हूं।
लेकिन इस धारणा के कई खंडन हैं। अवसादग्रस्त बुजुर्गों पर कॉक्रेन समीक्षा लिखने वाले मनोचिकित्सकों ने लिखा है कि "ऐसा कोई सबूत नहीं है जो यह सुझाव दे कि ईटीसी किसी भी प्रकार की मस्तिष्क क्षति का कारण बनता है।" 57 ईटीसी अधिकांश रोगियों में स्मृति हानि का कारण बनता है, कुछ में स्थायी स्मृति हानि होती है, और लगभग एक हजार में से एक की मृत्यु हो जाती है, जिसका अर्थ है कि मस्तिष्क भी नष्ट हो जाता है। 58
कोविड-19 महामारी की शुरुआत में, टॉम ने श्वसन संबंधी वायरस के प्रसार को कम करने के लिए शारीरिक हस्तक्षेपों के बारे में अपनी 2006 की कॉक्रेन समीक्षा को अद्यतन किया। हालाँकि, कॉक्रेन ने इसे 7 महीने तक रोक कर रखा और इस अवधि में, कई देशों ने फेस मास्क का उपयोग अनिवार्य कर दिया, जबकि अन्य कॉक्रेन शोधकर्ताओं ने निम्न-स्तरीय अध्ययनों का उपयोग करते हुए अस्वीकार्य कार्य प्रस्तुत किए, जिन्होंने "सही उत्तर" दिया। 59
यह सबसे घटिया किस्म की सेंसरशिप थी। प्रकाशन को स्थगित करने का एकमात्र कारण राजनीतिक स्वार्थ था। कोचरन के नेताओं को अच्छी तरह पता था कि यह समीक्षा कितनी महत्वपूर्ण थी, और यह कोचरन के इतिहास में सबसे अधिक डाउनलोड की जाने वाली समीक्षा बन गई। 60
जब टॉम ने 2023 में अपनी समीक्षा को अपडेट किया, तो 61 कोचरन ने एक बार फिर संपादकीय कदाचार किया। एक प्रभावशाली व्यक्ति, जिसे मास्क या विज्ञान के बारे में ज्यादा जानकारी नहीं थी, 62 ने न्यूयॉर्क टाइम्स में दावा किया कि मास्क कारगर हैं, और कोचरन की मास्क समीक्षा ने जनता को गुमराह किया है। 63 उसका लेख त्रुटियों से भरा था, लेकिन कोचरन की प्रधान संपादक, कार्ला सोरेस-वेसर ने 64 उसी दिन कोचरन की वेबसाइट पर समीक्षा सारांश में प्रयुक्त शब्दों के लिए माफी मांगी, 65 जबकि माफी मांगने की कोई बात ही नहीं थी। 2,66 उसने प्रकाशन के बाद आलोचना के लिए कोचरन के नियमों का भी उल्लंघन किया, जिसे टॉम की समीक्षा के साथ, उसके जवाब के साथ प्रकाशित किया जाना चाहिए था, और उसने जल्दबाजी में कार्रवाई करने से पहले टॉम को यह भी नहीं बताया कि वह क्या लिखेगी। 62 जले पर नमक छिड़कते हुए, कोचरन के बयान को व्यापक रूप से लेखकों की ओर से माफी के रूप में समझा गया, और कुछ लोगों का मानना था कि समीक्षा वापस ले ली गई थी।
कोक्रेन समीक्षा में टॉम द्वारा बुजुर्ग लोगों में मृत्यु दर पर इन्फ्लूएंजा टीकों के किसी भी प्रभाव को न पाए जाने के बाद, शोधकर्ताओं के एक समूह ने "कोक्रेन के निमंत्रण के बाद" डेटा को "पुनर्व्यवस्थित" किया 67 और बताया कि टीके ने मौतों को कम किया 68 - एक आश्चर्यजनक सांख्यिकीय करतब, यह देखते हुए कि जोखिम अनुपात 1.02 था और केवल चार लोगों की मृत्यु हुई थी।
कोविड-19 टीकों की समीक्षा में भी कोचरन बुरी तरह विफल रहा। 69 लेखकों ने कहा कि प्लेसीबो की तुलना में गंभीर प्रतिकूल घटनाओं में बहुत कम या कोई अंतर नहीं था, लेकिन जब पीटर दोशी और उनके सहयोगियों ने नियामक डेटा का उपयोग करके महत्वपूर्ण mRNA परीक्षणों का पुनर्मूल्यांकन किया, तो उन्होंने पाया कि प्रत्येक 800 टीकाकृत लोगों में एक गंभीर प्रतिकूल घटना हुई। 70 उन्होंने यह भी पाया कि अस्पताल में भर्ती होने से बचने के लाभ की तुलना में नुकसान काफी अधिक था। कोचरन समीक्षा की दोशी की आलोचना, जो समीक्षा के भीतर प्रकाशित है, इतनी गंभीर है कि कोचरन समीक्षा 71 को राजनीतिक रूप से सुविधाजनक "गलत इनपुट, गलत आउटपुट" अभ्यास कहना उचित है।
जब एक उत्कृष्ट वैक्सीन शोधकर्ता पीटर आबी ने पाया कि ट्राइवैलेंट डिप्थीरिया, टेटनस और पर्टुसिस (डीटीपी) वैक्सीन कम आय वाले देशों में समग्र मृत्यु दर को बढ़ाती है, तो विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) ने प्रमुख कोचरन विशेषज्ञों से साक्ष्य का मूल्यांकन करने को कहा। 2 डब्ल्यूएचओ को इस बात की चिंता थी कि उन्हें क्या पता चल सकता है और उसने शोधकर्ताओं को अध्ययनों का मेटा-विश्लेषण करने की अनुमति नहीं दी। कोचरन को अपने शोध में इस तरह के अस्वीकार्य हस्तक्षेप को स्वीकार नहीं करना चाहिए था, लेकिन उन्होंने मांगों का पालन किया और एक त्रुटिपूर्ण रिपोर्ट तैयार की जिसमें वोट काउंटिंग शामिल थी - कितने अध्ययन पक्ष में हैं और कितने विपक्ष में? - जो कि कोचरन हैंडबुक में अनुशंसित एक विधि नहीं है। 27 लेखकों में से एक कोचरन की प्रधान संपादक कार्ला सोरेस-वेसर थीं और दूसरे सांख्यिकीविद् जूलियन हिगिंस थे, जो कोचरन हैंडबुक के संपादक थे। न्यूयॉर्क के एक वकील ने मुझसे साक्ष्य का मूल्यांकन करने को कहा और मेरी जांच ने आबी के निष्कर्षों का समर्थन किया और कोचरन रिपोर्ट में कई खामियों को दस्तावेजित किया। 72
कोक्रेन धार्मिक रूप से सुविधाजनक होने का भी प्रयास करता है, जबकि धर्म विज्ञान का विपरीत है। दूरस्थ उपचार में प्रार्थना शामिल है, और मध्यस्थ प्रार्थना पर कोक्रेन की समीक्षा, जिसे कोक्रेन सिज़ोफ्रेनिया समूह द्वारा प्रकाशित किया गया था (73 , क्योंकि समीक्षा भ्रामक सोच से भरी हुई है), कोक्रेन के लिए शर्म का स्तंभ है। 74
कोक्रेन के लेखकों ने इस बात को नज़रअंदाज़ कर दिया कि एक बड़े परीक्षण के खिलाफ धोखाधड़ी का संदेह उठाया गया था, और यह कि बीएमजे के क्रिसमस अंक में प्रकाशित सबसे बड़ा "परीक्षण" केवल मनोरंजन के लिए था। इस परीक्षण में उन रोगियों के अस्पताल से जीवित छुट्टी मिलने या रक्तप्रवाह संक्रमण से मृत्यु होने के 4-10 साल बाद प्रार्थना के प्रभाव का मूल्यांकन किया गया था । कोक्रेन के लेखकों ने इस बात का उल्लेख नहीं किया कि रोगियों को उनके परिणाम आने के कई वर्षों बाद यादृच्छिक रूप से चुना गया था और उन्होंने इस संभावना पर चर्चा नहीं की कि समय पीछे जा सकता है, या प्रार्थना मृतकों को जीवित कर सकती है।
चूंकि सभी मरीजों के लिए परिणाम पहले से ही ज्ञात था, इसलिए किसी फर्जी अध्ययन को "डबल-ब्लाइंड" होने के लिए अतिरिक्त अंक देना गलत है। कोचरन के लेखकों ने कार्यप्रणाली के सिद्धांतों को विकृत कर दिया और खुद को हास्यास्पद बना लिया, जैसा कि समूह के संपादक क्लाइव एडम्स ने भी किया जब उन्होंने हमें आश्वासन दिया कि समीक्षा कोई मजाक नहीं है। 74 इस समीक्षा की हमारी आलोचना का कोई नतीजा नहीं निकला, जिसे वापस ले लिया जाना चाहिए था।
निष्कर्ष
शुरुआत में, कोक्रेन की पहचान सहयोग और सत्य की खोज, अधिकारियों, हठधर्मिता और कॉर्पोरेट हितों को चुनौती देने की रही। हमने लेखकों को खराब समीक्षाओं को भी सही आकार देने में मदद की, बजाय इसके कि उन्हें असाध्य बाधाओं के बाद खारिज कर दिया जाए, जो अब आम बात हो गई है अगर कोई समीक्षा गिल्ड, वित्तीय या राजनीतिक हितों के लिए खतरा बनती है।
कोक्रेन ने लेखकों के लिए कई अजीबोगरीब मानदंड निर्धारित किए हैं जो अन्य वैज्ञानिक पत्रिकाओं में मौजूद नहीं हैं, और अतिरिक्त मानदंड तदर्थ रूप से गढ़े जाते हैं। जब मैंने और एक त्वचा विशेषज्ञ ने अनचाहे बालों के लिए सॉफ्ट लेजर थेरेपी की समीक्षा की, तो कोक्रेन स्किन ग्रुप ने सह-लेखक के रूप में एक उपभोक्ता की आवश्यकता रखी। मुझे आश्चर्य हुआ कि एक महिला जिसके ऊपरी होंठ पर बाल हों, उसे एक अच्छी वैज्ञानिक क्यों माना जाएगा। हमें एक ऐसी महिला मिली, लेकिन चूंकि उसने कोई सार्थक योगदान नहीं दिया, इसलिए हमने उसे लेखक के रूप में हटा दिया। 75
अप्रैल 2021 में, यूके के राष्ट्रीय स्वास्थ्य एवं देखभाल अनुसंधान संस्थान (एनआईएचआर) में साक्ष्य संश्लेषण कार्यक्रम के निदेशक प्रोफेसर केन स्टीन ने यूके के कॉक्रेन समूहों के काम और उनके भविष्य के वित्तपोषण के बारे में एक वेबिनार में बात की। 2,49 उन्होंने उन्हीं कारणों से कॉक्रेन की कड़ी आलोचना की, जिन कारणों से मैंने की थी, और इस बात पर जोर दिया कि कॉक्रेन के लेखकों को रूढ़िवादी सोच का उल्लंघन करना चाहिए। वैज्ञानिक अखंडता में गिरावट के बारे में, स्टीन ने कहा, "यह एक ऐसा मुद्दा है जिसे सहयोग में शामिल लोगों द्वारा यह सुनिश्चित करने के लिए उठाया गया है कि समीक्षाओं में बेकार की सामग्री न जाए; अन्यथा, आपकी समीक्षाएँ बेकार हो जाएँगी।" दो साल बाद, यूके के सभी कॉक्रेन समूहों ने एनआईएचआर से मिलने वाला वित्तपोषण खो दिया, जिससे मेरा गृह देश डेनमार्क कॉक्रेन में सबसे बड़ा योगदानकर्ता बन गया। 2
मेरी पत्नी ने कई साल पहले घोषणा की थी कि कोक्रेन शौकिया लोगों के लिए स्वर्ग है। सचमुच। हालाँकि एक साधारण प्रोग्रामिंग कमांड खाली ग्राफ़ को देखने और प्रिंट करने से रोक सकता था, फिर भी मुझे कोक्रेन समीक्षाओं से खाली ग्राफ़ निकालने में पाँच साल लग गए, जिसमें कई ईमेल और बैठकों व समितियों में अनुरोध शामिल थे। बिना किसी जानकारी के कई पृष्ठ प्रकाशित करना बेहद गैर-पेशेवर है क्योंकि किसी भी परीक्षण में कोक्रेन प्रोटोकॉल में पूर्वनिर्धारित परिणामों की रिपोर्ट नहीं की गई थी। कोक्रेन की नौकरशाही वाकई भयावह है, और कई उत्कृष्ट वैज्ञानिक डूबते जहाज को छोड़ चुके हैं।
कोक्रेन के शौकिया शोधकर्ताओं को उन अवैतनिक स्वयंसेवकों के बढ़ते कार्यभार की कोई परवाह नहीं है, जो कोक्रेन की संपत्ति का उत्पादन करते हैं। 76 कुछ कोक्रेन समीक्षाएँ तो पूरी किताबों से भी लंबी होती हैं। मैंने जो सबसे लंबी समीक्षा देखी है, 785 पृष्ठों की, वह ऑपरेशन के बाद होने वाली मतली और उल्टी के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के बारे में थी। इसमें 737 परीक्षण और लगभग 100,000 मरीज़ शामिल थे, फिर भी परीक्षणों में इतना पूर्वाग्रह और धोखाधड़ी थी कि लेखक यह निष्कर्ष नहीं निकाल सके कि कौन सी दवा सबसे अच्छी है। 77
2019 में, मुझे कैलिफोर्निया के सांता क्रूज़ में क्रॉसफिट के मुख्यालय में भाषण देने के लिए आमंत्रित किया गया था, जिसे मैंने मैडिसन, विस्कॉन्सिन में दोहराया: "एक व्हिसलब्लोअर की मृत्यु और कोचरन का नैतिक पतन।" 78 मैं बच गया और स्वस्थ हूँ, लेकिन कोचरन अब स्वस्थ नहीं है। यह पतन की ओर अग्रसर है।
संदर्भ
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