सूर्योदय से पहले आईसीयू
सूर्योदय से पहले ही गहन चिकित्सा इकाई (आईसीयू) फिर से खचाखच भरी हुई थी। चिकित्सा क्षेत्र में 40 साल बिताने के बाद, मुझे अब यह भी नहीं पता कि "भरा हुआ" का मतलब क्या होता है। हर आईसीयू अब किसी आपदा से बस एक मरीज दूर लगता है। मरीज आपातकालीन विभागों में बिस्तरों का इंतजार करते हैं, जो उपलब्ध ही नहीं हैं। एक और मरीज को स्थानांतरित करने की तैयारी पहले से ही चल रही है क्योंकि किसी को लगता है कि हमारे आईसीयू में अभी भी जगह है। नर्सें थकी हुई हैं। रेजिडेंट डॉक्टर थके हुए हैं। परिवार डरे हुए हैं। डॉक्टर फोन की घंटी बजने, अलार्म बजने, चार्ट के ढेर लगने के बीच भी स्पष्ट रूप से सोचने की कोशिश करते हैं, और कहीं न कहीं कोई डैशबोर्ड और मरीजों की संख्या की जांच कर रहा होता है, जबकि कुछ ही फीट की दूरी पर असली लोग सांस लेने के लिए संघर्ष कर रहे होते हैं।
मुझे एक सुबह की घटना साफ-साफ याद है, क्योंकि सालों बाद भी वह मुझे परेशान करती है। एक प्रशासक आईसीयू में आया और मेरे एक मरीज के इलाज की योजना के बारे में पूछा, क्योंकि उसका बीमा सप्ताह के अंत में खत्म होने वाला था। मुझे याद है कि मुझे गुस्सा आया था, इसलिए नहीं कि मुझे अपनी तनख्वाह की चिंता थी, बल्कि इसलिए कि मुझे एहसास हुआ कि चिकित्सा संबंधी फैसलों पर संस्थागत दबाव कितना हावी हो गया था। अब ध्यान इस बात पर नहीं था कि मरीज को आईसीयू की देखभाल की जरूरत है या नहीं, या परिवार को समझ आ रहा है कि क्या हो रहा है। बल्कि, बातचीत बीमा की समय सीमा के बारे में थी। मैं वहीं खड़ा सोचता रहा कि यह कब सामान्य हो गया। अस्पताल कब से अस्पताल जैसे लगने लगे और बड़े-बड़े सिस्टम बन गए जो लोगों को अलग-अलग रास्तों, संख्याओं और कवरेज सीमाओं के माध्यम से आगे बढ़ाते हैं?
कमरे में मौजूद किसी को भी हैरानी नहीं हुई क्योंकि हर कोई उस माहौल को पहले से ही समझता था जिसमें हम काम कर रहे थे। शायद यही वह बात है जो मुझे सबसे ज़्यादा परेशान करती है और इसी वजह से मैंने यह लेख लिखा है। हम इसके आदी हो गए। हमने इसे सामान्य मान लिया। अगर इंसान किसी भी चीज़ में लंबे समय तक रहे तो वह उसे सामान्य मान सकता है। डॉक्टर इस मामले में विशेष रूप से संवेदनशील होते हैं क्योंकि चिकित्सा डॉक्टरों को भारी दबाव को चुपचाप सहने का प्रशिक्षण देती है। हम काम करते रहते हैं क्योंकि मरीज़ों को अभी भी हमारी ज़रूरत है। हम काम करते रहते हैं क्योंकि बीमार लोग आते रहते हैं। हम खुद को समझा लेते हैं कि यही आधुनिक स्वास्थ्य सेवा है। लेकिन कुछ रातें ऐसी भी होती हैं, आमतौर पर देर रात जब राउंड खत्म हो जाते हैं और आईसीयू कुछ मिनटों के लिए शांत हो जाता है, तब मैं वहाँ बैठकर सोचता हूँ कि चिकित्सा ने अपना कुछ हिस्सा कब खोना शुरू कर दिया।
मुझे सालों पहले हुई एक और बातचीत याद है जिसने मुझे बेचैन कर दिया था। किसी ने बड़े ही सहज अंदाज़ में समझाया कि अगर हम किसी मरीज़ को दीर्घकालीन गहन देखभाल सुविधा (एलटीएसी) में स्थानांतरित कर दें और वह वहाँ निर्धारित 21 दिन बिता ले, तो वह अस्पताल वापस आ सकता है, क्योंकि "बीमा की अवधि फिर से शुरू हो जाती है।" पहली बार यह वाक्यांश सुनकर मुझे लगा जैसे कोई डॉक्टरी सलाह दे रहा हो और कोई व्यापारिक अनुबंध में मौजूद खामी का वर्णन कर रहा हो। वहीं दूसरी ओर, एक असली व्यक्ति उस बिस्तर पर लेटा हुआ था, वेंटिलेटर और फीडिंग ट्यूब से जुड़ा हुआ। कहीं न कहीं उसका परिवार इस बात से डरा हुआ था कि उनका प्रियजन बच पाएगा या नहीं। लेकिन चर्चा समय-सीमा, बीमा की अवधि और व्यवस्थाओं के बारे में थी।
मुझे आज भी उन बातचीत की याद आती है। इसलिए नहीं कि उनसे मुझे पूरी तरह से झटका लगा। आधुनिक स्वास्थ्य सेवा में इतने सालों के अनुभव के बाद, डॉक्टरों को अब बहुत कम ही चीजें हैरान करती हैं। शायद यही समस्या का एक हिस्सा है। हम उन चीजों के आदी हो जाते हैं जो हमें परेशान करनी चाहिए।
जब अस्पताल कारखाने बन गए
मैंने अब चार दशक चिकित्सा के क्षेत्र में बिताए हैं। चार दशक आईसीयू, आपातकालीन विभाग, ट्रॉमा वार्ड, अस्पताल के गलियारों, पारिवारिक मुलाकातों, आपातकालीन स्थितियों और ऐसी रातों में बिताए हैं जब बहुत से लोग बीमार होने के कारण नींद नहीं आती थी। मैंने चिकित्सा क्षेत्र इसलिए चुना क्योंकि मुझे वास्तव में मरीजों की परवाह थी। अधिकांश चिकित्सक ऐसा ही करते हैं। यही वह पहलू है जिसे चिकित्सा क्षेत्र से बाहर के कई लोग अभी भी पूरी तरह से नहीं समझते हैं। डॉक्टर अपने जीवन के कई वर्ष, छुट्टियां, नींद और मानसिक तनाव इसलिए नहीं झेलते क्योंकि वे अधिकतम कार्य-प्रणाली या दस्तावेज़ीकरण अनुपालन के सपने देखते हैं। हमने चिकित्सा क्षेत्र इसलिए चुना क्योंकि हम लोगों की मदद करना चाहते थे। यह बात आज सुनने में सरल, शायद भोली भी लग सकती है, लेकिन यह सच है।
समय के साथ-साथ चिकित्सा व्यवस्था में बदलाव आया। अस्पतालों में बदलाव आया। सबसे पहले भाषा में बदलाव आया, क्योंकि ये बदलाव हमेशा इसी तरह शुरू होते हैं। मरीज़ धीरे-धीरे "प्रसारण संबंधी समस्याएँ" बन गए। बिस्तर "क्षमता प्रबंधन" बन गए। डिस्चार्ज "प्रवाह अनुकूलन" बन गए। आईसीयू "उपयोग" बन गया। डॉक्टर "प्रदाता" बन गए। धीरे-धीरे सब कुछ कम मानवीय और अधिक परिचालनपूर्ण लगने लगा। और अंततः, अस्पताल मानव देखभाल पर केंद्रित स्थान होने के बजाय विशाल प्रसंस्करण केंद्रों की तरह लगने लगे, जहाँ आवागमन ही प्राथमिकता बन गया।
संक्षेप में कहें तो, "उन्हें अंदर लाओ," "उन्हें बाहर निकालो," "बिस्तर खाली करो," "लाभ को अधिकतम करने के लिए अस्पताल में रहने की अवधि कम करो," "मरीज को दीर्घकालिक देखभाल इकाई में ले जाओ," "आईसीयू खाली करो," इत्यादि।
आजकल हर अस्पताल में डैशबोर्ड, ग्राफ, कार्यप्रवाह समितियाँ, परिचालन लक्ष्य, डिस्चार्ज मेट्रिक्स और आवागमन से संबंधित अनगिनत बैठकें होती हैं। सब कुछ आवागमन के इर्द-गिर्द घूमता है। कभी-कभी ऐसा लगता है जैसे आधुनिक स्वास्थ्य सेवा एक बड़ा घूमने वाला दरवाज़ा हो। मरीज़ एक तरफ से आते हैं और हर कोई यह पता लगाने में लग जाता है कि वे कितनी जल्दी सुरक्षित रूप से, या कभी-कभी असुरक्षित रूप से, दूसरी तरफ से बाहर निकल सकते हैं।
अजीब बात यह है कि कई युवा डॉक्टर शायद इसे सामान्य मानते हैं क्योंकि यही एकमात्र चिकित्सा पद्धति है जिसे वे जानते हैं। उन्होंने इस प्रणाली को बदलने के बाद अपनाया है। अंतहीन क्लिकिंग। अनिवार्य मॉड्यूल। दस्तावेज़ीकरण की आवश्यकताएँ। कार्यप्रवाह बैठकें। बीमा संबंधी विवाद। लगातार इलेक्ट्रॉनिक व्यवधान। उनके लिए, यह पहले से ही चिकित्सा का हिस्सा लगता है। लेकिन हमेशा ऐसा नहीं था। अस्पताल कभी कुछ मायनों में धीमे हुआ करते थे, अक्षम नहीं, बस अधिक मानवीय। डॉक्टरों के पास सोचने, परिवारों के साथ बैठने और निरंतर परिचालन दबाव के बिना रोगी पर ध्यान केंद्रित करने का समय होता था।
अब सब कुछ बहुत जल्दबाजी में बीतता है। यहाँ तक कि मृत्यु भी कभी-कभी जल्दबाजी में ही महसूस होती है। मुझे यह लिखते हुए बुरा लग रहा है, लेकिन यह सच है। परिवारों को बुरी खबर को समझने का भी समय नहीं मिलता, इससे पहले ही उनके रहने की व्यवस्था, स्थानांतरण योजना, बीमा सीमा या अस्पताल से छुट्टी देने की योजनाओं पर चर्चा शुरू हो जाती है। कभी-कभी, चिकित्सा जगत की जटिलताएँ उसकी मानवीयता को पूरी तरह से दबा देती हैं। और सच कहूँ तो, मुझे लगता है कि चिकित्सक इस क्षति को जितना लोग समझते हैं, उससे कहीं अधिक गहराई से महसूस करते हैं।
बीच में कहीं मौजूद मरीज
डॉक्टर प्रशासकों की शिकायत करते हैं क्योंकि वे सबको परेशान करते हैं। डॉक्टर इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड की शिकायत करते हैं क्योंकि उनमें बहुत समय लगता है। लेकिन इन सभी शिकायतों के पीछे, चिकित्सा जगत में कुछ गहरा बदलाव हो रहा है। कई डॉक्टर चुपचाप महसूस करते हैं कि जिस पेशे को उन्होंने अपना जीवन समर्पित किया है, वह धीरे-धीरे लुप्त हो रहा है, भले ही हर कोई इसे प्रगति कह रहा हो। शायद यह कहते हुए मैं बूढ़ा लग रहा हूँ। शायद मैं निराश लग रहा हूँ। सच तो यह है कि मैं निराश हूँ। बहुत निराश। क्योंकि हमने चिकित्सा क्षेत्र में इसलिए कदम नहीं रखा था कि हम बड़ी-बड़ी स्वास्थ्य सेवा कंपनियों में उच्च शिक्षित कर्मचारी बन जाएँ। हमने चिकित्सा क्षेत्र में इसलिए कदम रखा था कि हम जीवन के सबसे कठिन क्षणों में मनुष्यों की देखभाल करें। यही सब कुछ का केंद्र होना चाहिए था: रोगी, बिस्तर पर पड़ा हुआ पीड़ा सहता हुआ इंसान। डैशबोर्ड नहीं। मापदंड नहीं। कार्य-प्रणाली का लक्ष्य नहीं। बीमा का समय नहीं।
कहीं न कहीं ये बात भूलना बहुत आसान हो गया। मुझे सबसे ज़्यादा परेशान करने वाली बात ये नहीं है कि अस्पतालों को चलने के लिए पैसों की ज़रूरत होती है। बेशक होती है। वेंटिलेटर महंगे होते हैं। आईसीयू नर्सें महंगी होती हैं। अस्पतालों को खुला रखने में बहुत पैसा खर्च होता है। मैं ये सब समझता हूँ। मुझे सबसे ज़्यादा परेशान ये करता है कि कैसे हर कोई मरीज़ के भले के लिए काम करने का दावा करता है और इन सब बातों में मरीज़ धीरे-धीरे हाशिए पर चला जाता है। ये सब तब होता है जब प्रशासक अस्पताल में जगह की उपलब्धता के बारे में सोचता है, बीमा कंपनी मंज़ूरी के बारे में सोचती है, अस्पताल में मरीज़ कितने दिन रहेगा, केस मैनेजर भर्ती के बारे में सोचता है और डॉक्टर हर तरफ से आ रहे दबाव को झेलते हुए मरीज़ के बारे में सोचने की कोशिश करता है।
चिकित्सा का स्वरूप ऐसा नहीं होना चाहिए। कई परिवारों ने मुझसे पूछा है कि अगर मरीज़ मेरा अपना पिता या माता होता तो मैं क्या करता। यह सवाल संस्थागत भाषा को झट से भेद देता है। वे मापदंड, कार्य-प्रणाली या उपयोग समीक्षा के बारे में नहीं पूछ रहे हैं। वे ईमानदारी, विवेक, मानवता की अपेक्षा कर रहे हैं। वे एक डॉक्टर की अपेक्षा कर रहे हैं। और उस क्षण दुनिया के सारे डैशबोर्ड बेतुके लगने लगते हैं।
डॉक्टर मशीन के गुलाम बन गए
इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड (ईएमआर) ने इस बदलाव को लोगों की सोच से कहीं ज़्यादा तेज़ी से आगे बढ़ाया। अस्पतालों ने इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड (ईएमआर) को एक बड़ा कदम बताया। हमें बताया गया कि इससे संचार बेहतर होगा, गलतियाँ कम होंगी, काम आसान होगा और डॉक्टर मरीज़ों के साथ ज़्यादा समय बिता सकेंगे। अब, यह बात तो मज़ाक जैसी लगती है। ईएमआर ने डॉक्टरों को आज़ाद नहीं किया, बल्कि उन्हें दफ़ना दिया।
आजकल डॉक्टर अपने जीवन का बड़ा हिस्सा इलेक्ट्रॉनिक सिस्टम के साथ काम करने में बिताते हैं, जिन्हें ज्यादातर ऐसे लोगों ने डिज़ाइन किया है जिन्होंने शायद कभी आईसीयू में रात नहीं बिताई हो। हम बॉक्स पर क्लिक करते हैं, अलर्ट का जवाब देते हैं, ज़रूरी फॉर्म भरते हैं, नियमों का पालन करते हैं और ऐसे नोट्स लिखते हैं जो मरीज़ों की देखभाल से ज़्यादा बिलिंग, ऑडिटर, प्रशासक, बीमा कंपनियों और वकीलों के लिए होते हैं। आप डॉक्टरों के लिए नोट्स लिखना बंद कर देते हैं। आप मशीन के लिए नोट्स लिखना शुरू कर देते हैं। यह लोगों (चिकित्सकों) के मनोवैज्ञानिक स्वरूप को बदल देता है, भले ही वे इसे तुरंत न पहचान पाएं।
अब राउंड के दौरान कई बार ऐसे पल आते हैं जो सचमुच बेतुके लगते हैं। परिवार का कोई सदस्य रो रहा होता है, जबकि डॉक्टर उससे नज़रें मिलाने और ज़रूरी दस्तावेज़ पूरे करने की कोशिश कर रहा होता है, इससे पहले कि स्क्रीन पर कोई और चेतावनी दिखाई दे। मरीज़ बात कर रहा होता है। नर्स सवाल पूछ रही होती है। लैब के नतीजे बदल रहे होते हैं। फ़ोन बजता है। नीचे एक और मरीज़ भर्ती है। कहीं न कहीं कोई मरीज़ों की संख्या देख रहा होता है, जबकि डॉक्टर गंभीर रूप से बीमार लोगों की जान बचाने की कोशिश कर रहे होते हैं।
और इस सारी अराजकता के बीच भी, डॉक्टरों से किसी न किसी तरह से मानवीय पीड़ा के बारे में स्पष्ट, करुणापूर्ण और गहराई से सोचने की उम्मीद की जाती है।
आईसीयू की शिफ्ट खत्म होने के बाद देर रात, कभी-कभी मुझे एहसास होता है कि मैंने असली लोगों से ज़्यादा समय सॉफ्टवेयर के साथ बिताया। सोचिए यह कितना अजीब है। कहीं न कहीं डॉक्टरों ने कंप्यूटर का इस्तेमाल करना बंद कर दिया और उनके गुलाम बन गए। चिकित्सा जगत में हर कोई यह जानता है। लेकिन सार्वजनिक रूप से लगभग कोई भी इसे नहीं कहता।
बर्नआउट गलत शब्द है
मुझे 'बर्नआउट' शब्द से चिढ़ होने लगी है क्योंकि मुझे लगता है कि यह कई डॉक्टरों की असल स्थिति को सही ढंग से नहीं दर्शाता। बर्नआउट शब्द अस्थायी लगता है, मानो यह मन का वहम हो। इससे ऐसा लगता है कि डॉक्टरों को बस योग, लचीलापन कार्यशालाओं, माइंडफुलनेस ऐप्स या स्वास्थ्य सेमिनारों की ज़रूरत है। अस्पताल डॉक्टरों के स्वास्थ्य की बात करना पसंद करते हैं क्योंकि इससे वे समस्या को संरचनात्मक के बजाय मनोवैज्ञानिक मानकर उसका इलाज कर पाते हैं। लेकिन कई डॉक्टर बर्नआउट से पीड़ित नहीं हैं। वे नैतिक रूप से थके हुए हैं।
थकान महसूस करने और धीरे-धीरे यह एहसास होने में बहुत बड़ा अंतर है कि जिस पेशे को आपने अपना जीवन समर्पित कर दिया, वह अब वैसा नहीं रहा जैसा आपने शुरुआत में अपनाया था। यह एहसास हजारों पलों में धीरे-धीरे पनपता है। किसी मरीज को समय से पहले छुट्टी दे दी जाती है क्योंकि बेड की जरूरत होती है। डॉक्टर सोचने से ज्यादा समय कागजी कार्रवाई में बिता देते हैं। परिवार के साथ कोई मुश्किल बातचीत अधूरी रह जाती है क्योंकि चार्ट पूरे नहीं होते। आईसीयू में मरीज को जल्दी से स्थानांतरित कर दिया जाता है क्योंकि कोई मरीज की संख्या पर नजर रख रहा होता है। उपचार संबंधी चर्चा पर चुपचाप ऐसे दबाव का असर पड़ता है जिसके बारे में कोई बात नहीं करता।
इनमें से कोई भी क्षण अकेले आधुनिक चिकित्सा को परिभाषित नहीं करता। यही बात इस स्थिति को मनोवैज्ञानिक रूप से खतरनाक बनाती है। ऐसा बहुत कम होता है कि कोई व्यक्ति कमरे में आकर स्पष्ट रूप से अनैतिक काम की मांग करे। दबाव सूक्ष्म होता है। प्रशासनिक। वित्तीय। निरंतर। अंततः चिकित्सक संस्थागत दबाव का अनुमान लगाने लगते हैं, इससे पहले कि कोई इसके बारे में खुलकर बोले भी। इसी तरह व्यवस्थाएं मानव व्यवहार को सबसे प्रभावी ढंग से आकार देती हैं। बल से नहीं, बल्कि वातावरण से।
कोविड-19 और निर्णायक मोड़
कोविड-19 ने कई ऐसी सच्चाइयों को उजागर किया जिन्हें चिकित्सक कभी पूरी तरह से नहीं भूल पाएंगे। इस महामारी ने चिकित्सा जगत में संस्थागत नियंत्रण स्थापित नहीं किया, क्योंकि यह व्यवस्था कोविड-19 के आने से बहुत पहले से मौजूद थी। लेकिन कोविड-19 ने यह उजागर कर दिया कि यह व्यवस्था कितनी शक्तिशाली हो गई थी और संकट की स्थिति में आने पर संस्थागत प्रबंधन के सामने स्वतंत्र नैदानिक निर्णय कितनी जल्दी गौण हो सकता है।
शुरुआत में हर तरफ अनिश्चितता का माहौल था। चिकित्सक असाधारण भावनात्मक तनाव के बीच गंभीर रूप से बीमार रोगियों की देखभाल करते हुए वास्तविक समय में एक बीमारी की प्रक्रिया को समझने की कोशिश कर रहे थे। सैद्धांतिक रूप से, यह खुले वैज्ञानिक वाद-विवाद, लचीलेपन, असहमति और गहन नैदानिक अवलोकन का समय होना चाहिए था।
इसके विपरीत, कई चिकित्सकों को इसका ठीक उल्टा अनुभव हुआ। प्रोटोकॉल तेजी से सख्त हो गए। संस्थागत कठोरता और बढ़ गई। स्वतंत्र सोच अचानक इस तरह से खतरनाक हो गई जैसा कि कई डॉक्टरों ने पहले कभी अनुभव नहीं किया था।
मुझे याद है कि थके-हारे डॉक्टर देर रात आईसीयू में होने वाली बातचीत के दौरान निजी तौर पर अपनी निराशाओं को स्वीकार करते थे, जिन्हें वे कभी सार्वजनिक रूप से व्यक्त नहीं करते थे। डॉक्टर गलियारों में चुपचाप नीतियों पर सवाल उठाते थे, जबकि आधिकारिक बैठकों में संस्थागत संदेशों को दोहराते थे। डॉक्टर खुद को चिकित्सकीय रूप से जो देखते थे और संस्थानों द्वारा सार्वजनिक रूप से व्यक्त किए जाने की अपेक्षा के बीच फंसा हुआ महसूस करते थे।
कोविड-19 के दौरान कई डॉक्टरों को यह एहसास हुआ कि वे पहले की तुलना में कहीं कम स्वतंत्र थे। इस अहसास ने कुछ चिकित्सकों को हमेशा के लिए बदल दिया।
और सच कहूं तो, मुझे नहीं लगता कि चिकित्सा जगत उस दौर से भावनात्मक रूप से उबर पाया है।
यह बर्नआउट नहीं है। यह कैद है।
यह लेख किसी काल्पनिक स्वर्णिम युग की यादों में खो जाने का प्रयास नहीं है, क्योंकि चिकित्सा हमेशा से ही एक कठिन पेशा रहा है और स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों के लिए संगठन, प्रौद्योगिकी और संरचना अत्यंत आवश्यक हैं। मानकीकरण कई बार जीवन बचाता है। सूचना तक इलेक्ट्रॉनिक पहुंच के स्पष्ट लाभ हैं। आधुनिक उपकरणों के बिना कोई भी गंभीरता से चिकित्सा का अभ्यास नहीं करना चाहता। लेकिन पेशे धीरे-धीरे अपनी आत्मा खो सकते हैं, भले ही वे स्पष्ट रूप से ध्वस्त न हों। चिकित्सा क्षेत्र में 40 वर्षों के अनुभव के बाद यही बात मुझे चिंतित करती है।
जब डॉक्टर मरीजों की सेवा करने से ज्यादा समय व्यवस्थाओं की सेवा करने में बिताते हैं, तो चिकित्सा बदल जाती है। जब चिकित्सक ईमानदारी से बोलने से डरते हैं, तो चिकित्सा बदल जाती है। जब मरीजों की संख्या में अचानक वृद्धि होने लगती है और उनका निर्णय प्रभावित होने लगता है, तो चिकित्सा बदल जाती है। जब दस्तावेजीकरण मानवीय उपस्थिति से अधिक महत्वपूर्ण हो जाता है, तो चिकित्सा बदल जाती है। और जब चिकित्सक धीरे-धीरे उन विशाल संस्थागत प्रणालियों में भावनात्मक रूप से फंसा हुआ महसूस करने लगते हैं जिन पर अब उनका कोई नियंत्रण नहीं रह गया है, तो शायद हमें इसे बर्नआउट कहना बंद कर देना चाहिए क्योंकि बर्नआउट उस स्थिति का सही वर्णन नहीं करता जो कई डॉक्टर अब महसूस करते हैं। यह तो कैद जैसा लगता है।
बातचीत में शामिल हों:
ए के तहत प्रकाशित क्रिएटिव कॉमन्स एट्रिब्यूशन 4.0 इंटरनेशनल लाइसेंस
पुनर्मुद्रण के लिए, कृपया कैनोनिकल लिंक को मूल पर वापस सेट करें ब्राउनस्टोन संस्थान आलेख एवं लेखक.
