चिकित्सा में कम ही बेहतर है

आधुनिक चिकित्सा में, आज के दौर की भावना को एक शब्द में समेटा जा सकता है: "अधिक"। हमें और अधिक एमआरआई मशीनों, और अधिक जांच-पड़ताल, और अधिक शल्य चिकित्सा, और अधिक दवाओं, और अधिक डॉक्टरों की आवश्यकता है। और अधिक। और अधिक। और अधिक। जिस प्रकार पूंजीवाद का आंतरिक तर्क निरंतर विकास पर आधारित है, उसी प्रकार हमारी स्वास्थ्य सेवा प्रणाली भी है। 

इस लगातार बढ़ती मांग को देखते हुए, हमें यह सोचने की जरूरत है कि क्या हमारी सामूहिक संपत्ति का और अधिक हिस्सा स्वास्थ्य सेवा प्रणाली पर खर्च करना उचित प्रतिफल दे रहा है। हम शायद यही उम्मीद करते हैं कि स्वास्थ्य सेवा पर खर्च किया गया कोई भी पैसा अच्छा प्रतिफल देता है, लेकिन क्या होगा अगर अक्सर ये निवेश घाटे में समाप्त होते हैं? 

पिछले 30 वर्षों में बीमारियों के खिलाफ लड़ाई में कुछ महत्वपूर्ण प्रगति हुई है, लेकिन हम सभी को होने वाली कई आम बीमारियों के मामले में बहुत कम प्रगति देखने को मिल रही है। यह सब बढ़ती लागत के बावजूद है। अमेरिकियों ने 2015 में स्वास्थ्य सेवा पर लगभग 3.2 ट्रिलियन डॉलर खर्च किए, जो 2023 में बढ़कर लगभग 4.8 ट्रिलियन डॉलर हो गया, जो लगभग 50% की वृद्धि दर्शाता है। इसके विपरीत, इसी अवधि में जीडीपी में केवल 25% की वृद्धि हुई। 

इस अतिरिक्त धन से हमें क्या लाभ मिलेगा? 

जीवन प्रत्याशा जैसे महत्वपूर्ण मामलों में हम पिछड़ रहे हैं। महामारी के बाद से अमेरिकियों की औसत जीवन प्रत्याशा 2-3 साल कम हो गई है और वर्तमान में विकसित देशों में हमारी जीवन प्रत्याशा सबसे कम है। इन समस्याओं के इलाज के लिए हम जितनी महंगी दवाइयां इस्तेमाल कर रहे हैं, उसके बावजूद बच्चों और कई वयस्कों का मानसिक स्वास्थ्य बिगड़ता जा रहा है। हृदय रोग या कैंसर (जो अमेरिकियों की मृत्यु के दो सबसे बड़े कारण हैं) से होने वाली मृत्यु दर को कम करने के प्रयासों में जो भी प्रगति हुई है, वह ज्यादातर निराशाजनक, मामूली और क्रमिक है। और सबसे बढ़कर, स्वास्थ्य सेवा के कुछ प्रमुख क्षेत्रों में, जितना अधिक पैसा हम खर्च करते हैं, परिणाम उतने ही खराब होते जा रहे हैं, एक ऐसी प्रथा जो सांस्कृतिक और आर्थिक रूप से हमें दिवालिया करने की कगार पर है। 

स्वास्थ्य सेवाओं में लगातार हो रही प्रगति के बावजूद, कुछ लोग ऐसे भी हैं जो मानते हैं कि अब इस पर लगाम लगाने का समय आ गया है, और वह भी तुरंत। आप किसी भी क्षेत्र को देखें: अस्पताल, चिकित्सा जांच, दवा उपचार, अस्थि शल्य चिकित्सा, कैंसर उपचार, कुछ भी हो, लगभग हर जगह यह तर्क दिया जा सकता है कि हमें स्वास्थ्य सेवाओं की गतिविधियों को धीमा करने की आवश्यकता है, खासकर उन क्षेत्रों में जहां यह स्पष्ट है कि इससे हमें नकारात्मक परिणाम मिल रहे हैं। 

मेरा मानना ​​है कि हम बुढ़ापे के सामान्य उतार-चढ़ावों को चिकित्सा पद्धति से जोड़ रहे हैं, जहां खुशहाल जीवन के सामान्य लक्षणों को बीमारी और चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता के रूप में परिभाषित किया जा रहा है। इसलिए, बढ़ती उम्र वाली आबादी एक आकर्षक बाज़ार बनती जा रही है जिस पर ध्यान केंद्रित किया जा सकता है। 

सामान्य को चिकित्सकीय रूप देना: जोड़ों के "सफेद बाल"

आइए एक उदाहरण लेते हैं, अस्थि शल्य चिकित्सा— सामान्य स्थिति के चिकित्सीयकरण से मेरा क्या तात्पर्य है, इसे समझने के लिए । अस्थि शल्य चिकित्सक आमतौर पर कूल्हों, घुटनों, कोहनियों, कंधों, रीढ़ की हड्डी और हाथों की सर्जरी करते हैं, और अक्सर एक महत्वपूर्ण और आवश्यक सेवा प्रदान करते हैं।

कूल्हे के जोड़ों में असहनीय दर्द से पीड़ित लोगों के लिए कूल्हे के प्रतिस्थापन शल्य चिकित्सा के महत्व पर कोई भी सवाल नहीं उठाएगा। लेकिन हमारे जोड़ों से संबंधित सभी सर्जरी या मेडिकल इमेजिंग आवश्यक नहीं होती हैं। और इनमें से कुछ हानिकारक भी होती हैं। एमआरआई या सीटी स्कैन, एक्स-रे और घुटने, कंधे या कोहनी की सर्जरी के पीछे के प्रमाणों पर गौर करने पर आपको पता चलेगा कि हम जिन स्कैन या सर्जरी के लिए आगे बढ़ते हैं, उनमें से कई हमारे जीवन की अवधि और गुणवत्ता में सुधार लाने में लगभग कोई योगदान नहीं देते हैं। 

एमआरआई मशीनों का उपयोग इसका एक उत्कृष्ट उदाहरण है। ऐसा प्रतीत होता है कि हर कोई मानता है कि एमआरआई मशीनों की संख्या पर्याप्त नहीं है, जबकि एमआरआई मशीनों की कुल संख्या में भारी वृद्धि हुई है। पिछले दशक में, कुछ राज्यों में एमआरआई मशीनों की संख्या में 35% की वृद्धि हुई है, और एमआरआई से संबंधित कुल राजस्व में 40% तक की वृद्धि हुई है। 

एमआरआई अस्पतालों के लिए एक बड़ा मुनाफा कमाने का जरिया है, लेकिन ये मशीनें असल में करती क्या हैं? सच तो यह है कि ये मशीनें अक्सर बुढ़ापे के प्राकृतिक शारीरिक लक्षणों का पता लगाने के अलावा और कुछ खास नहीं करतीं। 

इस साल की शुरुआत में फिनलैंड के साक्ष्य-आधारित ऑर्थोपेडिक्स केंद्र (FICEBO) ने एक ऐसा अद्भुत काम किया, जिस पर विश्वास करना मुश्किल है कि किसी और ने इसके बारे में नहीं सोचा था। उन्होंने लगभग 600 स्वस्थ मध्यम आयु वर्ग के फिनिश नागरिकों के कंधों का एमआरआई किया। ये वे लोग थे जिन्हें कोई दर्द या लक्षण नहीं थे। वे बिल्कुल आप और मेरे जैसे आम लोग थे। 

नतीजा? 41 से 76 वर्ष की आयु के इन स्वस्थ वयस्कों में से 99 प्रतिशत के एमआरआई में रोटेटर कफ की कम से कम एक असामान्यता पाई गई । कोई लक्षण नहीं, कोई दर्द नहीं, कोई विकृति नहीं। लेकिन एक अत्याधुनिक मशीन ने उन्हें बताया कि वे बीमार हैं। यह चौंकाने वाला अध्ययन फरवरी में JAMA इंटरनल मेडिसिन में प्रकाशित हुआ था । इसने चिकित्सा जगत को हिलाकर रख देना चाहिए था, लेकिन इसका कोई खास असर नहीं हुआ।

आइए इसके निहितार्थों पर विचार करें। इस तथ्य का क्या अर्थ है कि हमारे कंधों में "असामान्यताओं" का पता एमआरआई द्वारा लगभग उन सभी लोगों में लगाया जाता है जिनमें कोई लक्षण नहीं होते ? लक्षण वाले और बिना लक्षण वाले रोगियों के बीच पूर्ण-मोटाई वाले टियर की व्यापकता में कोई अंतर नहीं था। अमेरिकियों द्वारा हर साल कराए जाने वाले लाखों महंगे एमआरआई स्कैन के बावजूद, इस अध्ययन के निष्कर्ष बताते हैं कि मध्य आयु के बाद रोटेटर कफ में होने वाले परिवर्तन उतने ही सामान्य हैं जितने वृद्ध लोगों में सफेद बाल और झुर्रियाँ। जब हम इन आकस्मिक निष्कर्षों का उपयोग सर्जरी को उचित ठहराने के लिए करते हैं, तो हम किसी बीमारी का इलाज नहीं कर रहे होते; हम बुढ़ापे की प्राकृतिक प्रक्रिया पर महंगे, आक्रामक ऑपरेशन कर रहे होते हैं।

अब इसे घुटनों पर लागू करें। वही बात: कई लोगों के घुटने "सामान्य" होने पर भी एमआरआई मशीन में "मेनिस्कस टियर" पाया जाता है। 

“अ-कार्यान्वयन” के पक्ष में तर्क: कुछ शल्य चिकित्साओं को क्यों बंद करना आवश्यक है

दवा लिखने की दुनिया में, आजकल "डिप्रेसक्राइबिंग" (दवाओं की संख्या कम करना) पर काफी ध्यान दिया जा रहा है, जिसका अर्थ है मरीजों की देखभाल में सुधार लाने के लिए दवाओं की संख्या को सक्रिय रूप से घटाना, कम करना और कभी-कभी पूरी तरह से बंद कर देना। चिकित्सा प्रक्रियाओं की दुनिया में, "डी-इंप्लीमेंटेशन" (प्रक्रियाओं को लागू न करना) का भी मजबूत आधार है, जिसका अर्थ है प्रक्रियाओं के महत्व पर पुनर्विचार करना और यह तय करने के नियमों को फिर से लिखना कि ये प्रक्रियाएं कब की जानी चाहिए। यह केवल अनावश्यक स्कैन से बचने के बारे में नहीं है; यह उन सामान्य सर्जरी से बचने के बारे में भी है जिन्हें उच्च गुणवत्ता वाले विज्ञान ने अप्रभावी साबित किया है। फिनलैंड के शोधकर्ताओं द्वारा किए गए दो प्रमुख परीक्षणों ने कंधे और घुटने के दर्द के बारे में चिकित्सा जगत में गहराई से स्थापित मान्यताओं को पूरी तरह से बदल दिया है ।

आर्थ्रोस्कोपिक सबएक्रोमियल डीकंप्रेशन (एएसडी) - कंधे की हड्डी के एक हिस्से को हटाने की प्रक्रिया सैद्धांतिक रूप से उन लोगों के लिए टेंडन के लिए "जगह बढ़ाने" के लिए की जाती है जो बोलचाल की भाषा में "शोल्डर इंपिंगमेंट" के रूप में जानी जाने वाली समस्या से पीड़ित हैं।

यह विश्व स्तर पर सबसे अधिक किए जाने वाले ऑर्थोपेडिक प्रक्रियाओं में से एक है। हालांकि, इस परीक्षण जैसे उच्च गुणवत्ता वाले शोध में पाया गया कि प्लेसीबो सर्जरी (जिसमें जोड़ का निरीक्षण किया जाता है लेकिन कोई हड्डी नहीं हटाई जाती) की तुलना में एएसडी प्रक्रिया से कोई खास लाभ नहीं मिलता। 10 साल के फॉलोअप के बाद भी परिणाम अपरिवर्तित रहे। ब्रिटिश मेडिकल जर्नल ने इस सर्जरी को न करने की "कड़ी सिफारिश" की है, क्योंकि यह कुछ न करने से अधिक प्रभावी नहीं है। इन सबूतों के बावजूद, विश्व स्तर पर एएसडी सर्जरी व्यापक रूप से और बार-बार की जाती है।

लेकिन यह सबसे बुरा उदाहरण नहीं है। 

घुटने की अपक्षयी झिल्लियों के लिए की जाने वाली एपीएम या आर्थ्रोस्कोपिक पार्शियल मेनिसेक्टॉमी (एपीएम) अनावश्यक सर्जरी का सबसे बड़ा उदाहरण है। घुटने की झिल्लियों के फटने के लिए की जाने वाली इस पुरानी सर्जरी, जिसे "मेनिस्कल रिसेक्शन" कहा जाता है, पर कई वर्षों से अध्ययन किया जा रहा है। सबसे अच्छा और सबसे लंबा परीक्षण संभवतः फिडेलिटी ट्रायल (जो पिछले महीने न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में प्रकाशित हुआ था ) था, जिसमें रोगियों को दस वर्षों तक निगरानी में रखा गया था, जो ऑर्थोपेडिक सर्जरी की दुनिया में लगभग अभूतपूर्व समय है। परिणाम स्पष्ट हैं: एपीएम से प्लेसबो सर्जरी की तुलना में लक्षणों में नगण्य या कोई सुधार नहीं होता है। इसकी नैदानिक ​​निरर्थकता के अलावा, आर्थिक मूल्यांकन से यह निष्कर्ष निकलता है कि अपक्षयी झिल्लियों के लिए एपीएम लागत-प्रभावी नहीं है। क्यों? लंबे समय में, रोगियों की स्थिति आमतौर पर बदतर हो जाती है, क्योंकि इन सर्जरी से घुटने के ऑस्टियोआर्थराइटिस के विकास में तेजी आने की संभावना अधिक होती है ।

आर्थिक नुकसान: उत्तरी अमेरिका का "मुनाफे का स्रोत"

जहां फिनलैंड जैसे देश कम लागत वाली ऑर्थोपेडिक प्रक्रियाओं को बंद करने में विश्व में अग्रणी हैं, वहीं उत्तरी अमेरिका के अस्पताल इन लाभदायक प्रक्रियाओं में भारी निवेश कर रहे हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, प्रतिवर्ष लगभग 750,000 घुटने की मेनिसेक्टॉमी या मरम्मत सर्जरी की जाती हैं। इसका वित्तीय बोझ बहुत अधिक है, अकेले अमेरिका में ही यह प्रति वर्ष कई अरब डॉलर तक पहुंच जाता है। एक एपीएम की औसत लागत 3,800 डॉलर से 4,300 डॉलर तक होती है, लेकिन बीमा के बिना लागत 10,000 डॉलर से 15,000 डॉलर तक पहुंच सकती है।

अकेले अमेरिका में ही, इन घुटनों के लिए अनावश्यक पूर्व- शल्य चिकित्सा परीक्षण और इमेजिंग के कारण एक वर्ष में अनुमानित 9.5 बिलियन डॉलर का अनावश्यक खर्च हुआ।

कम गुणवत्ता वाली देखभाल का एक प्रमुख संकेतक विभिन्न क्षेत्रों में भिन्नता है। दो समान स्थानों की तुलना करें और पूछें: कुछ प्रक्रियाओं को करने की आवृत्ति में इतना बड़ा अंतर क्यों है? उदाहरण के लिए, फ्लोरिडा या टेक्सास में सर्जन वाशिंगटन या ओरेगन के सर्जनों की तुलना में प्रति व्यक्ति दोगुनी मेनिसेक्टॉमी प्रक्रियाएं करते हैं, इस तथ्य का हम क्या अर्थ निकालें? क्या टेक्सास और फ्लोरिडा के लोगों को बेहतर देखभाल मिल रही है? बिलकुल नहीं। अब फिनलैंड की तुलना करें, जहां लगभग कोई मेनिसेक्टॉमी नहीं होती, जबकि अमेरिका में प्रति वर्ष पांच लाख मेनिसेक्टॉमी होती हैं। क्या हम कह सकते हैं कि अमेरिकी घुटनों की स्थिति बेहतर है? बिल्कुल नहीं। मुख्य बात यह है कि जब कोई प्रक्रिया कम गुणवत्ता वाली होती है, तो आपको व्यापक भिन्नता देखने को मिलती है और यह अनुचित भिन्नता —चिकित्सा दरों में अंतर जो नैदानिक ​​आवश्यकता के बजाय भौगोलिक स्थिति पर आधारित है—एक ऐसी प्रणाली की पहचान है जो गुणवत्ता के बजाय मात्रा को महत्व देती है।

एक व्यवस्थागत और नैतिक अनिवार्यता: हमें स्वास्थ्य सेवा में होने वाली अपव्यय के खिलाफ जंग छेड़नी होगी

अमेरिका में कई उल्लेखनीय समूह हैं जो लगातार बढ़ती दवाओं की मांग का विरोध करने का प्रयास कर रहे हैं, जैसे कि चूज़िंग वाइज़ली, इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थकेयर इम्प्रूवमेंट या लोवन इंस्टीट्यूट। ये समूह आधुनिक अमेरिकी चिकित्सा की निरर्थकता और अपव्यय का अध्ययन करने में माहिर हैं। हालांकि, वे चिकित्सा औद्योगिक परिसर के विशालकाय दानवों के खिलाफ लड़ने वाले वीर डेविड की तरह हैं। 

हालांकि, वे जिस चीज़ के लिए लड़ रहे हैं, वह एक नेक जनहितकारी प्रयास है, जिसमें उन चिकित्सा पद्धतियों या उपचारों को बंद कर दिया जाता है जो अप्रभावी या हानिकारक साबित हुए हैं। इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन की रिपोर्ट बताती है कि लगभग 30% स्वास्थ्य सेवाएं कम मूल्य की मानी जाती हैं , जिनसे मरीजों को कोई लाभ नहीं मिलता या इससे भी बदतर, साक्ष्य-आधारित नुकसान होता है। जब तक स्वास्थ्य प्रणालियों को "अधिकता" की इस होड़ के विरुद्ध नियंत्रित नहीं किया जाता, तब तक हम उन लोगों को उच्च-गुणवत्ता वाली देखभाल प्रदान करने के लिए आवश्यक संसाधनों से वंचित करते रहेंगे जिन्हें वास्तव में इसकी आवश्यकता है।

किसी भी तरह की चिकित्सा व्यवस्था को रद्द करना केवल लागत बचाने का उपाय नहीं है; यह स्वास्थ्य समानता और स्थिरता के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है । निम्न गुणवत्ता वाली चिकित्सा के शारीरिक, मनोवैज्ञानिक और वित्तीय दुष्परिणाम होते हैं जो स्वास्थ्य सेवा कर्मियों और पर्यावरण को प्रभावित करते हैं। निम्न गुणवत्ता वाली चिकित्सा, जिसमें सार्वजनिक भुगतानकर्ता यह तय करते हैं कि कुछ प्रक्रियाएं सार्वजनिक धन के योग्य नहीं हैं, अक्सर लोगों को निजी बाजार की ओर धकेलती है, जहां वे निम्न गुणवत्ता वाली चिकित्सा के लिए अपनी जेब से भुगतान करते हैं। यह भयावह है। विशेष रूप से तब जब आप यह विचार करें कि हमारे सामने वंचित आबादी की समस्या भी है जो निम्न गुणवत्ता वाली चिकित्सा प्राप्त करने के उच्चतम जोखिम में है, जिससे स्वास्थ्य परिणामों में असमानताएं और भी बढ़ जाती हैं।

अमेरिका को बाकी दुनिया के साथ कदम मिलाकर चलना होगा और व्यवस्थित रूप से उन क्षेत्रों की पहचान करनी होगी जहां अत्यधिक उपयोग होता है, परिवर्तन में बाधाएं आती हैं, और फिर प्रभावी कमी और "गैर-कार्यान्वयन" कार्यक्रम तैयार और प्रसारित करने होंगे। 

एक स्थायी स्वास्थ्य प्रणाली की राह के लिए हमें जोड़ों के दर्द को सर्जिकल आपातकाल की तरह लेना बंद करना होगा। जब तक हम कंधे या घुटने के दर्द के लिए अरबों रुपये उन सर्जरी पर खर्च करते रहेंगे, जिनका इलाज प्लेसबो से बेहतर साबित नहीं हुआ है, तब तक हम जीवन रक्षक देखभाल के लिए आवश्यक संसाधनों को बर्बाद करते रहेंगे।