आधुनिक चिकित्सा में, आज के दौर की भावना को एक शब्द में समेटा जा सकता है: "अधिक"। हमें और अधिक एमआरआई मशीनों, और अधिक जांच-पड़ताल, और अधिक शल्य चिकित्सा, और अधिक दवाओं, और अधिक डॉक्टरों की आवश्यकता है। और अधिक। और अधिक। और अधिक। जिस प्रकार पूंजीवाद का आंतरिक तर्क निरंतर विकास पर आधारित है, उसी प्रकार हमारी स्वास्थ्य सेवा प्रणाली भी है।
इस लगातार बढ़ती मांग को देखते हुए, हमें यह सोचने की जरूरत है कि क्या हमारी सामूहिक संपत्ति का और अधिक हिस्सा स्वास्थ्य सेवा प्रणाली पर खर्च करना उचित प्रतिफल दे रहा है। हम शायद यही उम्मीद करते हैं कि स्वास्थ्य सेवा पर खर्च किया गया कोई भी पैसा अच्छा प्रतिफल देता है, लेकिन क्या होगा अगर अक्सर ये निवेश घाटे में समाप्त होते हैं?
पिछले 30 वर्षों में बीमारियों के खिलाफ लड़ाई में कुछ महत्वपूर्ण प्रगति हुई है, लेकिन हम सभी को होने वाली कई आम बीमारियों के मामले में बहुत कम प्रगति देखने को मिल रही है। यह सब बढ़ती लागत के बावजूद है। अमेरिकियों ने 2015 में स्वास्थ्य सेवा पर लगभग 3.2 ट्रिलियन डॉलर खर्च किए, जो 2023 में बढ़कर लगभग 4.8 ट्रिलियन डॉलर हो गया, जो लगभग 50% की वृद्धि दर्शाता है। इसके विपरीत, इसी अवधि में जीडीपी में केवल 25% की वृद्धि हुई।
इस अतिरिक्त धन से हमें क्या लाभ मिलेगा?
जीवन प्रत्याशा जैसे महत्वपूर्ण मामलों में हम पिछड़ रहे हैं। महामारी के बाद से अमेरिकियों की औसत जीवन प्रत्याशा 2-3 साल कम हो गई है और वर्तमान में विकसित देशों में हमारी जीवन प्रत्याशा सबसे कम है। इन समस्याओं के इलाज के लिए हम जितनी महंगी दवाइयां इस्तेमाल कर रहे हैं, उसके बावजूद बच्चों और कई वयस्कों का मानसिक स्वास्थ्य बिगड़ता जा रहा है। हृदय रोग या कैंसर (जो अमेरिकियों की मृत्यु के दो सबसे बड़े कारण हैं) से होने वाली मृत्यु दर को कम करने के प्रयासों में जो भी प्रगति हुई है, वह ज्यादातर निराशाजनक, मामूली और क्रमिक है। और सबसे बढ़कर, स्वास्थ्य सेवा के कुछ प्रमुख क्षेत्रों में, जितना अधिक पैसा हम खर्च करते हैं, परिणाम उतने ही खराब होते जा रहे हैं, एक ऐसी प्रथा जो सांस्कृतिक और आर्थिक रूप से हमें दिवालिया करने की कगार पर है।
स्वास्थ्य सेवाओं में लगातार हो रही प्रगति के बावजूद, कुछ लोग ऐसे भी हैं जो मानते हैं कि अब इस पर लगाम लगाने का समय आ गया है, और वह भी तुरंत। आप किसी भी क्षेत्र को देखें: अस्पताल, चिकित्सा जांच, दवा उपचार, अस्थि शल्य चिकित्सा, कैंसर उपचार, कुछ भी हो, लगभग हर जगह यह तर्क दिया जा सकता है कि हमें स्वास्थ्य सेवाओं की गतिविधियों को धीमा करने की आवश्यकता है, खासकर उन क्षेत्रों में जहां यह स्पष्ट है कि इससे हमें नकारात्मक परिणाम मिल रहे हैं।
मेरा मानना है कि हम बुढ़ापे के सामान्य उतार-चढ़ावों को चिकित्सा पद्धति से जोड़ रहे हैं, जहां खुशहाल जीवन के सामान्य लक्षणों को बीमारी और चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता के रूप में परिभाषित किया जा रहा है। इसलिए, बढ़ती उम्र वाली आबादी एक आकर्षक बाज़ार बनती जा रही है जिस पर ध्यान केंद्रित किया जा सकता है।
सामान्य को चिकित्सकीय रूप देना: जोड़ों के "सफेद बाल"
आइए एक उदाहरण लेते हैं, अस्थि शल्य चिकित्सा—यह समझने के लिए कि मेरा क्या तात्पर्य है। सामान्यता का चिकित्सीयकरणऑर्थोपेडिक सर्जन आमतौर पर कूल्हों, घुटनों, कोहनियों, कंधों, रीढ़ की हड्डी और हाथों की सर्जरी करते हैं, और अक्सर एक महत्वपूर्ण और आवश्यक सेवा प्रदान करते हैं।
कूल्हे के जोड़ों में असहनीय दर्द से पीड़ित लोगों के लिए कूल्हे के प्रतिस्थापन शल्य चिकित्सा के महत्व पर कोई भी सवाल नहीं उठाएगा। लेकिन हमारे जोड़ों से संबंधित सभी सर्जरी या मेडिकल इमेजिंग आवश्यक नहीं होती हैं। और इनमें से कुछ हानिकारक भी होती हैं। एमआरआई या सीटी स्कैन, एक्स-रे और घुटने, कंधे या कोहनी की सर्जरी के पीछे के प्रमाणों पर गौर करने पर आपको पता चलेगा कि हम जिन स्कैन या सर्जरी के लिए आगे बढ़ते हैं, उनमें से कई हमारे जीवन की अवधि और गुणवत्ता में सुधार लाने में लगभग कोई योगदान नहीं देते हैं।
एमआरआई मशीनों का उपयोग इसका एक उत्कृष्ट उदाहरण है। ऐसा प्रतीत होता है कि हर कोई मानता है कि एमआरआई मशीनों की संख्या पर्याप्त नहीं है, जबकि एमआरआई मशीनों की कुल संख्या में भारी वृद्धि हुई है। पिछले दशक में, कुछ राज्यों में एमआरआई मशीनों की संख्या में 35% की वृद्धि हुई है, और एमआरआई से संबंधित कुल राजस्व में 40% तक की वृद्धि हुई है।
एमआरआई अस्पतालों के लिए एक बड़ा मुनाफा कमाने का जरिया है, लेकिन ये मशीनें असल में करती क्या हैं? सच तो यह है कि ये मशीनें अक्सर बुढ़ापे के प्राकृतिक शारीरिक लक्षणों का पता लगाने के अलावा और कुछ खास नहीं करतीं।
इस साल की शुरुआत में फिनलैंड के साक्ष्य-आधारित ऑर्थोपेडिक्स केंद्र (FICEBO) ने एक ऐसा अद्भुत काम किया, जिस पर विश्वास करना मुश्किल है कि किसी और ने इसके बारे में नहीं सोचा था। उन्होंने लगभग 600 स्वस्थ मध्यम आयु वर्ग के फिनिश नागरिकों के कंधों का एमआरआई किया। ये वे लोग थे जिन्हें कोई दर्द या लक्षण नहीं थे। वे बिल्कुल आप और मेरे जैसे आम लोग थे।
इसका परिणाम क्या निकला? 41 से 76 वर्ष की आयु के इन स्वस्थ वयस्कों में से 99 प्रतिशत एमआरआई में कम से कम एक रोटेटर कफ असामान्यता पाई गई थीकोई लक्षण नहीं। कोई दर्द नहीं। कोई विकृति नहीं। लेकिन एक अत्याधुनिक मशीन उन्हें बता रही थी कि वे बीमार हैं। यह चौंकाने वाला अध्ययन फरवरी में प्रकाशित हुआ था। जामा आंतरिक चिकित्साइससे चिकित्सा जगत में हलचल मच जानी चाहिए थी, लेकिन इसका कोई खास असर नहीं हुआ।
आइए इसके निहितार्थों पर विचार करें। एमआरआई द्वारा हमारे कंधों में पाई जाने वाली "असामान्यताओं" के बारे में हमें क्या निष्कर्ष निकालना चाहिए? हममें से लगभग सभी लोगों में कोई लक्षण नहीं हैं।लक्षण वाले और लक्षणहीन रोगियों के बीच पूर्ण मोटाई वाले घावों की व्यापकता में कोई अंतर नहीं था। हर साल अमेरिकियों द्वारा कराए जाने वाले अरबों महंगे एमआरआई स्कैन के बावजूद, इस अध्ययन के निष्कर्ष कुछ लोग मानते हैं कि अधेड़ उम्र के बाद रोटेटर कफ में होने वाले बदलाव उतने ही सामान्य हैं जितने कि वृद्ध लोगों में सफेद बाल और झुर्रियाँ। जब हम इन आकस्मिक लक्षणों का उपयोग सर्जरी को उचित ठहराने के लिए करते हैं, तो हम किसी बीमारी का इलाज नहीं कर रहे होते; बल्कि हम बुढ़ापे की प्राकृतिक प्रक्रिया पर महंगे और आक्रामक ऑपरेशन कर रहे होते हैं।
अब इसे घुटनों पर लागू करें। वही बात: कई लोगों के घुटने "सामान्य" होने पर भी एमआरआई मशीन में "मेनिस्कस टियर" पाया जाता है।
“अ-कार्यान्वयन” के पक्ष में तर्क: कुछ शल्य चिकित्साओं को क्यों बंद करना आवश्यक है
दवा लिखने की दुनिया में, आजकल "डिप्रेसक्राइबिंग" में काफी रुचि देखी जा रही है, जिसका अर्थ है रोगियों की देखभाल में सुधार के लिए दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन को सक्रिय रूप से कम करना, घटाना और कभी-कभी पूरी तरह से बंद करना। चिकित्सा प्रक्रियाओं की दुनिया में, "डी-इंप्लीमेंटेशन" का भी मजबूत समर्थन मिलता है, जिसका अर्थ है प्रक्रियाओं के महत्व पर पुनर्विचार करना और यह तय करने के नियमों को फिर से लिखना कि ये प्रक्रियाएं कब की जानी चाहिए। यह केवल अनावश्यक स्कैन से बचने के बारे में नहीं है; यह उन सामान्य सर्जरी से बचने के बारे में है जिन्हें उच्च गुणवत्ता वाले विज्ञान ने अप्रभावी साबित किया है। फिनलैंड के शोधकर्ताओं द्वारा किए गए दो प्रमुख परीक्षणों ने चिकित्सा जगत में गहराई से स्थापित मान्यताओं को चकनाचूर कर दिया है। कंधा और घुटने के दर्द.
आर्थ्रोस्कोपिक सबएक्रोमियल डीकंप्रेशन (एएसडी)कंधे की हड्डी के एक हिस्से को हटाने की प्रक्रिया सैद्धांतिक रूप से उन लोगों के लिए टेंडन के लिए "जगह बढ़ाने" के लिए की जाती है जो बोलचाल की भाषा में "कंधे के इंपिंगमेंट" के रूप में जाने जाने वाले दर्द से पीड़ित हैं।
यह विश्व स्तर पर सबसे अधिक किए जाने वाले ऑर्थोपेडिक प्रक्रियाओं में से एक है। हालाँकि, उच्च गुणवत्ता वाले शोध जैसे कि यह परीक्षण पाया गया कि एएसडी प्रक्रिया ने पेशकश की कोई प्रासंगिक लाभ नहीं प्लेसीबो सर्जरी की तुलना में (जिसमें जोड़ का निरीक्षण करने के लिए सर्जरी की जाती है लेकिन कोई हड्डी नहीं हटाई जाती)। यहां तक कि इसके बाद भी 10 साल का अनुवर्तीपरिणाम अपरिवर्तित रहे। ब्रिटिश मेडिकल जर्नल इस सर्जरी को न करने की "कड़ी सिफारिश" की गई थी, क्योंकि यह कुछ न करने से अधिक प्रभावी नहीं है। इस प्रमाण के बावजूद, दुनिया भर में एएसडी सर्जरी व्यापक रूप से और अक्सर की जाती हैं।
लेकिन यह सबसे बुरा उदाहरण नहीं है।
अनावश्यक सर्जरी का सबसे बड़ा उदाहरण एपीएम है। आर्थ्रोस्कोपिक आंशिक मेनिसेक्टॉमी (एपीएम) घुटने के अपक्षयी आघातों के लिए। घुटने में फटे मेनिस्कस के लिए इस लंबे समय से इस्तेमाल की जाने वाली "मेनिस्कल रिसेक्शन" सर्जरी का कई वर्षों से अध्ययन किया जा रहा है। सबसे अच्छा और सबसे लंबा मुकदमा संभवतः फिडेलिटी का मुकदमा था। (पिछले महीने प्रकाशित) मेडिसिन के न्यू इंग्लैंड जर्नलइस अध्ययन में दस वर्षों तक रोगियों की निगरानी की गई, जो कि ऑर्थोपेडिक सर्जरी की दुनिया में लगभग अभूतपूर्व समय अवधि है। परिणाम स्पष्ट हैं: प्लेसीबो सर्जरी की तुलना में एपीएम लक्षणों में न्यूनतम या नगण्य सुधार प्रदान करता है। इसकी नैदानिक निरर्थकता के अलावा, आर्थिक मूल्यांकन से यह निष्कर्ष निकलता है कि अपक्षयी आंसुओं के लिए एपीएम उपयुक्त नहीं है। लागत प्रभावी नहींक्यों? लंबे समय में, मरीजों की हालत आमतौर पर बदतर हो जाती है, क्योंकि उन सर्जरी के वास्तव में विफल होने की संभावना अधिक होती है। घुटने के ऑस्टियोआर्थराइटिस के विकास को गति प्रदान करना.
आर्थिक नुकसान: उत्तरी अमेरिका का "मुनाफे का स्रोत"
जहां फिनलैंड जैसे देश कम मूल्य वाली ऑर्थोपेडिक प्रक्रियाओं को बंद करने में विश्व में अग्रणी हैं, वहीं उत्तरी अमेरिकी अस्पताल इन "लाभदायक" प्रक्रियाओं में भारी निवेश कर रहे हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, लगभग 750,000 घुटने की मेनिसेक्टॉमी या मरम्मत सर्जरी APM वार्षिक रूप से किया जाता है। इसका वित्तीय बोझ बहुत अधिक है, अकेले अमेरिका में ही यह प्रतिवर्ष कई अरब डॉलर तक पहुंच जाता है। एक APM की औसत लागत 3,800 डॉलर से 4,300 डॉलर तक होती है, लेकिन बीमा के बिना लागत 10,000 डॉलर से 15,000 डॉलर तक पहुंच सकती है।
अकेले अमेरिका में ही, इन घुटनों के लिए अनावश्यक पूर्व- शल्य चिकित्सा परीक्षण और इमेजिंग के कारण अनुमानित रूप से इतनी लागत आई। 9.5 अरब डॉलर का अनावश्यक खर्च एक ही वर्ष में.
कम गुणवत्ता वाली चिकित्सा देखभाल का एक प्रमुख संकेतक विभिन्न क्षेत्रों में भिन्नता है। दो समान स्थानों की तुलना करें और पूछें: कुछ प्रक्रियाओं को करने की आवृत्ति में इतना बड़ा अंतर क्यों है? उदाहरण के लिए, फ्लोरिडा या टेक्सास में सर्जन वाशिंगटन या ओरेगन की तुलना में प्रति व्यक्ति दोगुनी मेनिसेक्टॉमी प्रक्रियाएं करते हैं, इस तथ्य का हम क्या अर्थ निकालें? क्या टेक्सास और फ्लोरिडा के लोगों को बेहतर देखभाल मिल रही है? बिलकुल नहीं। अब फिनलैंड की तुलना करें, जहां लगभग कोई मेनिसेक्टॉमी नहीं होती, जबकि अमेरिका में प्रति वर्ष पांच लाख मेनिसेक्टॉमी होती हैं। क्या हम कह सकते हैं कि अमेरिकी घुटनों की स्थिति बेहतर है? बिल्कुल नहीं। मुख्य बात यह है कि जब कोई प्रक्रिया कम गुणवत्ता वाली होती है, तो आपको उसमें व्यापक भिन्नता देखने को मिलती है और यही स्थिति इसे दर्शाती है। अवांछित भिन्नताभौगोलिक स्थिति के आधार पर उपचार दरों में अंतर, न कि नैदानिक आवश्यकता के आधार पर, एक ऐसी प्रणाली की पहचान है जो मूल्य की तुलना में मात्रा को पुरस्कृत करती है।
एक व्यवस्थागत और नैतिक अनिवार्यता: हमें स्वास्थ्य सेवा में होने वाली अपव्यय के खिलाफ जंग छेड़नी होगी
अमेरिका में कई उल्लेखनीय समूह हैं जो लगातार बढ़ती दवाओं की मांग का विरोध करने का प्रयास कर रहे हैं, जैसे कि चूज़िंग वाइज़ली, इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थकेयर इम्प्रूवमेंट या लोवन इंस्टीट्यूट। ये समूह आधुनिक अमेरिकी चिकित्सा की निरर्थकता और अपव्यय का अध्ययन करने में माहिर हैं। हालांकि, वे चिकित्सा औद्योगिक परिसर के विशालकाय दानवों के खिलाफ लड़ने वाले वीर डेविड की तरह हैं।
हालांकि, वे जिस चीज के लिए लड़ रहे हैं, वह एक नेक जनहितकारी प्रयास है, जिसमें उन चिकित्सा पद्धतियों या हस्तक्षेपों को छोड़ दिया जाता है जो अप्रभावी या हानिकारक साबित हुए हैं। इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन की रिपोर्ट बताती है कि सभी स्वास्थ्य सेवाओं का 30% हिस्सा कम मूल्य का माना जाता है।इससे न तो मरीजों को कोई लाभ मिलता है, बल्कि इससे भी बदतर, साक्ष्य-आधारित नुकसान होता है। जब तक स्वास्थ्य प्रणालियों को "अधिकता" की इस लहर के विरुद्ध नियंत्रित नहीं किया जाता, तब तक हम उन लोगों को उच्च-स्तरीय देखभाल प्रदान करने के लिए आवश्यक संसाधनों से वंचित करते रहेंगे जिन्हें वास्तव में इसकी आवश्यकता है।
कार्यान्वयन रद्द करना केवल लागत बचाने का उपाय नहीं है; यह इसके लिए केंद्रीय महत्व रखता है। स्वास्थ्य समानता और स्थिरतानिम्न गुणवत्ता वाली देखभाल के शारीरिक, मनोवैज्ञानिक और वित्तीय परिणाम होते हैं जो स्वास्थ्य सेवा कर्मचारियों और पर्यावरण को प्रभावित करते हैं। निम्न गुणवत्ता वाली देखभाल, जहाँ सार्वजनिक भुगतानकर्ता यह तय करते हैं कि कुछ प्रक्रियाएँ सार्वजनिक धन के योग्य नहीं हैं, अक्सर लोगों को निजी बाज़ार की ओर धकेलती है, जहाँ वे निम्न गुणवत्ता वाली देखभाल के लिए अपनी जेब से भुगतान करते हैं। यह भयावह है। विशेष रूप से तब जब आप इस बात पर विचार करते हैं कि हमारे सामने वंचित आबादी की समस्या भी है जो निम्न गुणवत्ता वाली देखभाल प्राप्त करने के सबसे अधिक जोखिम में है, जिससे स्वास्थ्य परिणामों में असमानताएँ और भी बढ़ जाती हैं।
अमेरिका को बाकी दुनिया के साथ कदम मिलाकर चलना होगा और व्यवस्थित रूप से उन क्षेत्रों की पहचान करनी होगी जहां अत्यधिक उपयोग होता है, परिवर्तन में बाधाएं आती हैं, और फिर प्रभावी कमी और "गैर-कार्यान्वयन" कार्यक्रम तैयार और प्रसारित करने होंगे।
एक स्थायी स्वास्थ्य प्रणाली की राह के लिए हमें जोड़ों के दर्द को सर्जिकल आपातकाल की तरह लेना बंद करना होगा। जब तक हम कंधे या घुटने के दर्द के लिए अरबों रुपये उन सर्जरी पर खर्च करते रहेंगे, जिनका इलाज प्लेसबो से बेहतर साबित नहीं हुआ है, तब तक हम जीवन रक्षक देखभाल के लिए आवश्यक संसाधनों को बर्बाद करते रहेंगे।
बातचीत में शामिल हों:
ए के तहत प्रकाशित क्रिएटिव कॉमन्स एट्रिब्यूशन 4.0 इंटरनेशनल लाइसेंस
पुनर्मुद्रण के लिए, कृपया कैनोनिकल लिंक को मूल पर वापस सेट करें ब्राउनस्टोन संस्थान आलेख एवं लेखक.
