जनवरी 2019 में, मेडिसिन के न्यू इंग्लैंड जर्नल प्रकाशित एक खोज इसे तुरंत ही विटामिन डी पर अंतिम निर्णय के रूप में स्वीकार कर लिया गया: यह कारगर नहीं है। वाइटल ट्रायल के नाम से जाना जाने वाला यह अध्ययन व्यापक, अच्छी तरह से वित्तपोषित और हार्वर्ड के प्रतिष्ठित शोधकर्ताओं द्वारा संचालित था। इसका निष्कर्ष—कि विटामिन डी सप्लीमेंट से आक्रामक कैंसर या प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम कम नहीं होता—तेजी से समाचार पत्रों, पाठ्यपुस्तकों और नैदानिक दिशानिर्देशों में फैल गया।
लेकिन वाइटल अध्ययन विटामिन डी की विफलता के कारण असफल नहीं हुआ। यह इसलिए असफल हुआ क्योंकि इसे सही प्रश्न का परीक्षण करने के लिए डिज़ाइन ही नहीं किया गया था। यह लेख उस विफलता के कारणों, इसके महत्व और आधुनिक चिकित्सा में रोकथाम को गंभीरता से लेने के लिए हमें क्या सुधार करने होंगे, इन सब पर विस्तार से चर्चा करता है।
वह मुकदमा जो नहीं चला
सतही तौर पर, वाइटल अध्ययन त्रुटिहीन प्रतीत हुआ: 25,000 से अधिक प्रतिभागियों को यादृच्छिक रूप से चुना गया और प्लेसीबो-नियंत्रित तरीके से परीक्षण किया गया, जिसमें औसतन 5.3 वर्षों तक प्रतिदिन 2000 आईयूएन विटामिन डी3 का सेवन कराया गया। प्राथमिक लक्ष्य किसी भी प्रकार के आक्रामक कैंसर की घटना और प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं (दिल का दौरा, स्ट्रोक या हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु) का समग्र रूप से आकलन करना था।
लेकिन इसमें एक मूलभूत समस्या है: अधिकांश प्रतिभागियों में शुरू से ही विटामिन डी की कमी नहीं थी।केवल 12.7% लोगों में इंसुलिन का स्तर 20 एनजी/एमएल से कम था, जो आमतौर पर बढ़े हुए जोखिम से जुड़ा हुआ थ्रेशहोल्ड है। औसत बेसलाइन स्तर 30.8 एनजी/एमएल था—जो पहले से ही पर्याप्तता के स्तर पर या उसके करीब है। यह इस बात की जांच करने के बराबर है कि क्या इंसुलिन उन लोगों की मदद करता है जिन्हें मधुमेह नहीं है।
अध्ययन के विरोधाभास को और भी कम करते हुए, प्लेसीबो समूह के प्रतिभागियों को प्रतिदिन 800 IU तक विटामिन डी लेने की अनुमति थी। अपने दम पर। 5वें वर्ष तक, प्लेसीबो समूह के 10% से अधिक लोग उस सीमा को पार कर रहे थे। वास्तव में, यह हस्तक्षेप उच्च खुराक वाले विटामिन डी बनाम मध्यम खुराक वाले विटामिन डी का परीक्षण बन गया, न कि वास्तविक नियंत्रण के विरुद्ध।
इसके अतिरिक्त, तंत्र, विलंबता या चरण-विशिष्ट प्रगति पर ध्यान दिए बिना "कोई भी आक्रामक कैंसर" या "प्रमुख हृदय संबंधी घटनाएं" जैसे व्यापक, संयुक्त लक्ष्यों का उपयोग करने का निर्णय, परीक्षण को कुछ भी न खोजने का एक सटीक उपकरण बना देता है।
वे जिस महत्वपूर्ण वास्तविक संकेत को समझने में चूक गए
कैंसर से होने वाली मृत्यु दर में एकमात्र सकारात्मक बदलाव देखने को मिला। हालांकि दोनों समूहों में कैंसर की घटनाओं की दर लगभग समान थी, लेकिन विटामिन डी लेने वाले समूह में कैंसर से होने वाली मौतों की दर कम पाई गई। यह प्रभाव दो साल के फॉलो-अप के बाद ही सामने आया और शुरुआती मौतों को शामिल न करने पर यह सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण हो गया। इससे भी अधिक महत्वपूर्ण बात यह है कि जिन प्रतिभागियों की मृत्यु का कारण मेडिकल रिकॉर्ड (मृत्यु प्रमाण पत्र कोड के बजाय) के आधार पर निर्धारित किया जा सकता था, उनमें यह लाभ अधिक स्पष्ट था।
इससे एक जैविक रूप से तर्कसंगत प्रक्रिया का पता चलता है: विटामिन डी कैंसर को शुरू होने से नहीं रोक सकता, लेकिन यह इसकी प्रगति को धीमा कर सकता है या मेटास्टेसिस को कम कर सकता है। यह सिद्धांत प्रीक्लिनिकल मॉडलों से मेल खाता है जो कोशिकीय विभेदन, प्रतिरक्षा मॉड्यूलेशन और एंजियोजेनेसिस के दमन में विटामिन डी की भूमिका को दर्शाते हैं।
फिर भी, वाइटल ने इस संकेत को दबा दिया। शोधपत्र में कैंसर मृत्यु दर में आनुपातिक जोखिम धारणा के महत्वपूर्ण उल्लंघन को स्वीकार किया गया, जो इस बात का संकेत था कि समय-से-घटना मॉडल अनुपयुक्त थे। गैर-आनुपातिक जोखिमों के लिए मान्य सांख्यिकीय मॉडलों के साथ समायोजन करने के बजाय, लेखकों ने बाद में डेटा का विश्लेषण करके एक मनगढ़ंत कहानी बनाई और परिणाम को प्रारंभिक बताकर खारिज कर दिया। इस बीच, उन्होंने संक्षेप में उल्लेख किया कि विटामिन डी समूह में उन्नत या मेटास्टैटिक कैंसर के कम मामले सामने आए - लेकिन कोई डेटा प्रस्तुत नहीं किया।
डिजाइन संबंधी विकल्प किस प्रकार जनमानस की समझ को आकार देते हैं
VITAL की सार्वजनिक व्याख्या सरल और व्यापक रही है: विटामिन डी से कोई लाभ नहीं होता। इस धारणा ने नीति, वित्तपोषण और नैदानिक मार्गदर्शन को नया रूप दिया है। इसके साथ ही स्वीकृत त्रुटियों पर आधारित गलत नीतियह खतरनाक है और जन स्वास्थ्य के लिए जोखिम है।
लेकिन परीक्षण में वास्तव में जिस चीज़ का परीक्षण किया गया वह कहीं अधिक सीमित था: क्या विटामिन डी की उच्च खुराक, उन अधिकांश विटामिन डी-युक्त, अत्यधिक अनुशासित, वृद्ध अमेरिकी लोगों के समूह को अतिरिक्त लाभ प्रदान करती है जिन्हें पहले से ही मध्यम मात्रा में विटामिन डी लेने की अनुमति है? और क्या यह 5 वर्षों के भीतर ऐसा करती है?
इन परिस्थितियों को देखते हुए, शून्य परिणाम पहले से ही निर्धारित था।
यह विज्ञान की विफलता नहीं है। यह परीक्षण के डिजाइन की विफलता है।
क्या किया जाना चाहिए था
एक सुविचारित रोकथाम परीक्षण की शुरुआत जोखिमग्रस्त आबादी से की जाएगी। इसका अर्थ है ऐसे प्रतिभागियों को भर्ती करना जिनमें विटामिन डी की कमी की पुष्टि हो चुकी हो, आदर्श रूप से 20 एनजी/एमएल से कम। इसमें प्रोटोकॉल से बाहर सप्लीमेंट के उपयोग पर कड़ा नियंत्रण आवश्यक होगा। इसमें सभी प्रतिभागियों में प्राप्त सीरम स्तर को मापा जाएगा, न कि केवल 6% के उप-नमूने में। और इसमें कैंसर की जैविक विलंबता के अनुरूप एक दशक या उससे अधिक समय तक प्रतिभागियों का अनुसरण किया जाएगा।
उतना ही महत्वपूर्ण यह है कि परिणाम क्रियाविधि संबंधी अपेक्षाओं को प्रतिबिंबित करें। सभी कैंसर या सभी हृदय संबंधी घटनाओं को एक साथ वर्गीकृत करने के बजाय, शोधकर्ताओं को विशिष्ट स्थान पर होने वाली घटनाओं, निदान के समय ग्रेड, मेटास्टैटिक प्रगति और मृत्यु दर की जांच करनी चाहिए - विशेष रूप से उन उपसमूहों में जिन्हें लाभ होने की सबसे अधिक संभावना है, जैसे कि अश्वेत प्रतिभागी और कम बीएमआई वाले लोग।
सुधार कोई विकल्प नहीं है
बड़े पैमाने पर परीक्षण करना ही पर्याप्त नहीं है। उन्हें सही सवालों के जवाब देने के लिए डिज़ाइन किया जाना चाहिए। वाइटल की विफलता का विटामिन डी से कम और निवारक विज्ञान के संचालन के तरीके से अधिक संबंध है: अति सामान्यीकृत निष्कर्ष, कमज़ोर उपसमूह और जैविक यथार्थवाद पर अपर्याप्त ध्यान।
हमें नए मानकों की आवश्यकता है:
- जोखिमग्रस्त आबादी का लक्षित नामांकन
- सीरम स्तर ट्रैकिंग
- हस्तक्षेप और नियंत्रण के बीच स्पष्ट अंतर
- बायोमार्कर ट्रैकिंग के दौरान
- परिणाम क्रियाविधि संबंधी परिकल्पनाओं से मेल खाते हैं।
- सभी चरण-विशिष्ट और कारण-विशिष्ट परिणामों की पारदर्शी रिपोर्टिंग।
इनमें से कोई भी बात विवादास्पद नहीं है। यह केवल कठोर है।
यह अभी खत्म नहीं हुआ है
कई उच्च-गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण और छोटे परीक्षण VITAL से निकाले गए निष्कर्षों का खंडन करते हैं।
कई उच्च-गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण और यादृच्छिक परीक्षण VITAL अध्ययन से निकाले गए व्यापक शून्य निष्कर्ष का खंडन करते हैं। 2014 कोक्रेन समीक्षा अध्ययन में पाया गया कि विटामिन डी सप्लीमेंट, विशेष रूप से कोलेकैल्सीफेरोल (डी3) सप्लीमेंट, कैंसर से होने वाली मृत्यु दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण 13% की कमी से जुड़ा हुआ था। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि विटामिन डी संभवतः 5-7 वर्षों की अवधि में कैंसर से होने वाली मृत्यु के जोखिम को कम करता है, हालांकि इसके मामलों की संख्या पर प्रभाव स्पष्ट नहीं थे।
लैपे एट अल द्वारा नेब्रास्का में किया गया एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणएक अध्ययन में, रजोनिवृत्ति के बाद की उन महिलाओं को शामिल किया गया जिन्हें प्रतिदिन 2000 आईयूएन/दिन विटामिन डी3 और 1500 मिलीग्राम/दिन कैल्शियम दिया गया, जिसमें कैंसर की घटनाओं में 30% की गैर-महत्वपूर्ण कमी देखी गई, जबकि द्वितीयक और स्तरीकृत विश्लेषणों में अधिक मजबूत प्रभाव सामने आए। 2007 से पहले इसी समूह द्वारा किए गए एक परीक्षण में पाया गया कि विटामिन डी और कैल्शियम के संयुक्त सेवन से कैंसर की घटनाओं में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी आई है।
17 समूहों से एकत्रित डेटा, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है मैककुलॉ एट अल.विभिन्न जनसंख्या समूहों में, रक्त में 25-हाइड्रॉक्सीविटामिन डी [25(OH)D] के स्तर और कोलोरेक्टल कैंसर के जोखिम के बीच एक मजबूत विपरीत संबंध पाया गया। सीरम 25(OH)D के उच्चतम क्विंटाइल में आने वाले व्यक्तियों में निम्नतम क्विंटाइल में आने वाले व्यक्तियों की तुलना में कोलोरेक्टल कैंसर का जोखिम काफी कम था।
ये निष्कर्ष इस संभावना की ओर इशारा करते हैं कि विटामिन डी कैंसर की प्रारंभिक घटनाओं की तुलना में उसकी प्रगति और मृत्यु दर को अधिक प्रभावित कर सकता है, विशेष रूप से उन आबादी में जिनमें सीरम का प्रारंभिक स्तर कम होता है या कोलोरेक्टल कैंसर जैसे कैंसर में जो मजबूत जैविक प्रतिक्रियाशीलता प्रदर्शित करते हैं।
शून्य परीक्षण उपयोगी हो सकते हैं। लेकिन जब इन्हें खराब तरीके से डिजाइन किया जाता है, तो ये निष्कर्ष निकालने के हथियार बन जाते हैं। महत्वपूर्ण परीक्षण की पुनर्व्याख्या की जानी चाहिए, न कि उसे दोहराया जाना चाहिए।
यदि विज्ञान को जनता का विश्वास फिर से हासिल करना है, तो उसे न केवल यह दिखाना होगा कि उसने क्या पाया, बल्कि यह भी दिखाना होगा कि उसने वास्तव में कभी क्या नहीं पूछा।
संदर्भ
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- लैपे जेएम, वाटसन पी, ट्रैवर्स-गुस्ताफसन डी, एट अल। वृद्ध महिलाओं में कैंसर की घटनाओं पर विटामिन डी और कैल्शियम अनुपूरण का प्रभाव: एक यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण। जामा. 2017;317(12):1234-1243. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2613159
- लैपे जेएम, ट्रैवर्स-गुस्ताफसन डी, डेविस केएम, रेकर आरआर, हीनी आरपी। विटामिन डी और कैल्शियम सप्लीमेंट कैंसर के जोखिम को कम करता है: एक यादृच्छिक परीक्षण के परिणाम। एम जे क्लिन नुट्र. 2007;85(6):1586-1591. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17556697/
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