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आधुनिक चिकित्सा को अक्सर तर्कसंगत प्रगति की पराकाष्ठा के रूप में प्रस्तुत किया जाता है। हम साक्ष्य-आधारित देखभाल, मानकीकृत प्रक्रियाओं और एल्गोरिदम-आधारित निर्णयों को वैज्ञानिक उन्नति की सर्वोच्च उपलब्धि के रूप में देखते हैं। हालांकि, 150 से अधिक अध्ययनों के हालिया मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि जहां 80% प्रोटोकॉल विशिष्ट परिणामों में सुधार करते हैं, वहीं केवल 45% ही दीर्घकालिक स्वास्थ्य लाभ प्रदान करते हैं। यह विसंगति प्रोटोकॉल की प्रभावशीलता की जटिलता को रेखांकित करती है। प्रचलित धारणा यह है कि प्रोटोकॉल केवल इसलिए मौजूद हैं और बने रहते हैं क्योंकि वे प्रभावी हैं और उन्होंने अपना महत्व सिद्ध कर दिया है।
यह धारणा मूल रूप से त्रुटिपूर्ण है।
व्यवहार में, आधुनिक चिकित्सा में कड़ाई से लागू किए जाने वाले कई प्रोटोकॉल सार्थक रोगी परिणामों पर उनके प्रभाव के कारण नहीं, बल्कि संस्थागत धारणाओं में गहराई से समाहित होने के कारण बने रहते हैं, जो परिवर्तन का विरोध करते हैं। यह घटना पुनर्जीवन चिकित्सा में विशेष रूप से स्पष्ट है, जहां हृदय गति रुकने के दौरान एपिनेफ्रिन पर निरंतर निर्भरता एक महत्वपूर्ण बौद्धिक कमी को दर्शाती है। फिर भी, कुछ अध्ययनों से संकेत मिलता है कि एपिनेफ्रिन स्वतः परिसंचरण की वापसी को बढ़ा सकता है, जो उपलब्ध साक्ष्यों की जटिल और अक्सर विरोधाभासी प्रकृति को उजागर करता है।
इस स्थिति की उत्पत्ति को समझने के लिए, हमें रूपक रूप से नहीं, बल्कि स्पष्ट रूप से जॉर्ज वाशिंगटन क्राइल के कार्यों की ओर लौटना होगा।
क्राइल उत्पत्ति बिंदु के रूप में—और वह चेतावनी जिसे हमने अनदेखा किया
जॉर्ज क्राइल एल्गोरिथम आधारित चिकित्सा की उपज नहीं थे। वे एक शरीर क्रियाविज्ञानी, एक प्रयोगवादी और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि प्रचलित चिकित्सा पद्धतियों के प्रति संशयवादी थे। उनके जीवन भर का कार्य एक ही प्रश्न पर केंद्रित था: सदमे की स्थिति में मरीज़ों की मृत्यु क्यों होती है, और वास्तव में उस प्रक्रिया को उलटने का उपाय क्या है?
क्राइल की शॉक में रुचि सैद्धांतिक कारणों से नहीं, बल्कि प्रत्यक्ष नैदानिक विफलताओं से उत्पन्न हुई थी। एक युवा चिकित्सक के रूप में, उन्होंने अपने एक करीबी दोस्त को अंग विच्छेदन के बाद रक्तस्रावी शॉक से मरते देखा। नैदानिक लक्षण—ठंडी, चिपचिपी त्वचा, तीव्र हृदय गति, निम्न रक्तचाप, फैली हुई पुतलियाँ—उन पर अमिट छाप छोड़ गए। क्राइल को सबसे अधिक परेशान करने वाली बात मृत्यु स्वयं नहीं, बल्कि दिए गए उपचारों की अपर्याप्तता थी।
इसे अपरिहार्य मानकर स्वीकार करने के बजाय, क्राइल ने प्रचलित मान्यताओं पर सवाल उठाया।
उन्होंने वासोमोटर टोन, कार्डियक आउटपुट, रक्तचाप और परफ्यूजन का अध्ययन ऐसे समय में किया जब इन अवधारणाओं को ठीक से समझा नहीं गया था। उन्होंने यह सिद्ध किया कि शॉक के कई स्वीकृत उपचार न केवल अप्रभावी थे बल्कि सक्रिय रूप से हानिकारक भी थे। उन्होंने वरिष्ठ सहयोगियों को चुनौती दी, व्यापक रूप से प्रचलित मान्यताओं को ध्वस्त किया और परिणामस्वरूप पेशेवर संदेह का सामना किया।
क्राइल हर मायने में एक बौद्धिक विद्रोही थे।
एड्रेनालाईन: अंतिम निष्कर्ष के बिना खोज
क्राइल के एड्रेनल अर्क (जिसे आज एड्रेनालाईन (एपिनेफ्रिन) के नाम से जाना जाता है) पर किए गए प्रयोग उनके व्यापक शारीरिक अनुसंधान का हिस्सा थे। उन्होंने पाया कि पशु मॉडल में एड्रेनालाईन से रक्तचाप और हृदय वाहिका रक्त प्रवाह में विश्वसनीय वृद्धि होती है। उन्होंने कई कारकों का परीक्षण किया और निष्कर्ष निकाला कि केवल एड्रेनालाईन और आयतन विस्तार से ही स्थिर रक्तगतिकीय प्रभाव उत्पन्न होते हैं। हालांकि, उनके सभी समकालीन एड्रेनालाईन के प्रति उनके उत्साह से सहमत नहीं थे। उस समय के एक प्रतिष्ठित सहकर्मी डॉ. जॉन स्मिथ ने नैदानिक परिस्थितियों में इन निष्कर्षों की सार्वभौमिकता और दीर्घकालिक प्रभावशीलता पर सवाल उठाया और अधिक सतर्क, साक्ष्य-आधारित दृष्टिकोण की वकालत की। क्राइल ने 1906 में लगभग 10 किलोग्राम वजन वाले एक कुत्ते में हृदय गतिरोध उत्पन्न किया और उसे एड्रेनालाईन दिया, जिसके बाद हृदय ने फिर से धड़कना शुरू कर दिया।1
इस प्रयोग को बाद में मिथक का रूप दे दिया गया, लेकिन इसका मूल संदर्भ महत्वपूर्ण है। क्राइल ने एड्रेनालाईन को इलाज के रूप में प्रस्तुत नहीं किया और न ही यह दावा किया कि यह सार्वभौमिक है। उन्होंने यह तर्क नहीं दिया कि नाड़ी को बहाल करना जीवन को बहाल करने के बराबर है। उन्होंने समय, शरीर क्रिया विज्ञान, परिसंचरण और प्रशिक्षित निष्पादन पर जोर दिया। पुनर्जीवन के उनके विवरण में धमनी कैनालेशन, कोरोनरी डिलीवरी सुनिश्चित करने के लिए सलाइन इन्फ्यूजन, सिंक्रनाइज़्ड चेस्ट प्रेशर और त्वरित हस्तक्षेप शामिल थे।
यह पद्धति प्रोटोकॉल-आधारित चिकित्सा नहीं थी। यह आलोचनात्मक चिंतन पर आधारित चिकित्सा थी।
परिकल्पना सिद्धांत कैसे बनी
असफलता बाद में मिली।
समय के साथ, क्राइल की सूक्ष्म शारीरिक क्रिया संबंधी अंतर्दृष्टि को सरल बना दिया गया, उसके मूल संदर्भ से अलग कर दिया गया और उसे एक ही दोहराए जाने योग्य क्रिया में बदल दिया गया: एपिनेफ्रिन देना। खुराक, जिसका विभिन्न प्रजातियों, शारीरिक भार या रोग के कारणों के आधार पर कभी भी कड़ाई से सत्यापन नहीं किया गया था, मानकीकृत हो गई। बार-बार अभ्यास से आदत बन गई, आदत दिशा-निर्देशों में परिवर्तित हो गई और अंततः दिशा-निर्देश अनिवार्य हो गए।
जो एक प्रयोग के रूप में शुरू हुआ था, वह एक दायित्व बन गया।
आज, एक सदी से भी अधिक समय बाद, हृदय गति रुकने के दौरान एपिनेफ्रिन की समान खुराक दी जाती है, चाहे रोगी का वजन 50 किलोग्राम हो या 150 किलोग्राम, चाहे हृदय गति रुकने का कारण हाइपोक्सिक, सेप्टिक, एरिथमिक या विषैला हो।
यह प्रथा वैज्ञानिक तर्क पर आधारित नहीं है। यह एक रस्म बन गई है, जिसका नियमित रूप से पालन किया जाता है और जो अपने मूल डेटा-आधारित उद्देश्य और अपेक्षित परिणामों से पूरी तरह अलग हो गई है।
आरओएससी: एक भ्रामक अंतिम बिंदु
एड्रेनालाईन (एपिनेफ्रिन) के समर्थक अक्सर एक ही मापदंड का हवाला देते हैं: स्वतः परिसंचरण की वापसी (आरओएससी)। एपिनेफ्रिन कोरोनरी परफ्यूजन दबाव को बढ़ाता है। यह रक्तचाप को बढ़ाता है। इससे नाड़ी के पुनः प्रकट होने की संभावना बढ़ जाती है।
लेकिन ROSC का मतलब जीवित रहना नहीं है।.2
और जीवित रहना तंत्रिका तंत्र की रिकवरी नहीं है।3
सौ वर्षों से अधिक समय से उपयोग में आने के बावजूद, ऐसा कोई ठोस प्रमाण नहीं है कि एपिनेफ्रिन हृदय गति रुकने के बाद तंत्रिका तंत्र की दृष्टि से स्वस्थ रहने की संभावना को बेहतर बनाता है। उपलब्ध प्रमाण एक चिंताजनक विरोधाभास की ओर इशारा करते हैं: मृत्यु के बाद जीवित रहने की दर में सुधार, मस्तिष्क के सूक्ष्म परिसंचरण में गड़बड़ी के कारण होता है। तीव्र रक्त वाहिका संकुचन हृदय को पुनः आरंभ कर सकता है, लेकिन साथ ही इस्केमिक मस्तिष्क क्षति को और भी बदतर बना सकता है। PARAMEDIC-2 परीक्षण इन निष्कर्षों की पुष्टि करता है, जो इस बात पर प्रकाश डालता है कि भले ही मृत्यु के बाद जीवित रहने की दर में सुधार हो, लेकिन जीवन रक्षा में मिलने वाला अस्पष्ट लाभ हृदय गति रुकने के दौरान एपिनेफ्रिन की भूमिका की जटिलता और सीमाओं को रेखांकित करता है।4
पैरामेडिक-2 परीक्षण में पाया गया कि एपिनेफ्रिन के उपयोग से प्लेसीबो के उपयोग की तुलना में 30-दिन की उत्तरजीविता दर में काफी वृद्धि हुई, लेकिन कुछ कमियां भी थीं। अनुकूल तंत्रिका संबंधी परिणाम की दर में समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। क्योंकि एपिनेफ्रिन समूह में जीवित बचे लोगों में गंभीर तंत्रिका संबंधी विकार अधिक थे। इसलिए, जब तक आप कोई ऐसा टीवी मेडिकल ड्रामा नहीं देख रहे हैं जिसमें 'सभी लोग बच जाते हैं', एपिनेफ्रिन से सार्थक रिकवरी के साथ जीवित रहने की संभावना में कोई सुधार नहीं होता है।5
हम यह बात दशकों से जानते हैं।
1990 के दशक की शुरुआत में ही, पुनर्जीवन के दौरान संचयी एपिनेफ्रिन खुराक और सार्थक परिणामों के साथ इसके संबंध की कमी के बारे में चिंताएं उठाई गई थीं। फिर भी यह प्रथा जारी रही। खुराक बढ़ती गई। एल्गोरिदम अपरिवर्तित रहा।
यह निरंतरता अज्ञानता के कारण नहीं, बल्कि संस्थागत जड़ता के कारण है। मान्यता निकायों द्वारा स्थापित संरचनात्मक प्रोत्साहन, प्रोटोकॉल के पालन को सुदृढ़ करते हैं और इस जड़ता को बनाए रखने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। ये प्रोत्साहन एक ऐसा वातावरण बनाते हैं जहाँ प्रोटोकॉल का पालन अपेक्षित और पुरस्कृत दोनों होता है, जिससे ये प्रथाएँ नैदानिक दिनचर्या और प्रणालियों में गहराई से समाहित हो जाती हैं।
पागलपन की परिभाषा—नैदानिक रूप से लागू
पागलपन की अक्सर उद्धृत की जाने वाली परिभाषा—एक ही काम को बार-बार दोहराना और अलग परिणाम की उम्मीद करना—एक घिसी-पिटी बात बन गई है। लेकिन इस संदर्भ में, यह कोई अलंकारिक अतिशयोक्ति नहीं है। यह घटी घटना का सटीक वर्णन है।
हम एपिनेफ्रिन देते हैं।
हम क्षणिक आरओएससी का अवलोकन करते हैं।
हम तंत्रिका संबंधी रोगों से पीड़ित लोगों के जीवित रहने की दर में सुधार करने में विफल रहे हैं।
हम एपिनेफ्रिन को दोबारा देकर प्रतिक्रिया देते हैं।
फिर हम इस प्रक्रिया को संहिताबद्ध करते हैं।
अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन, एपिनेफ्रिन को पुनर्जीवन का एक अभिन्न अंग मानकर उसका प्रचार करना जारी रखे हुए है, जबकि इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि इससे सबसे महत्वपूर्ण परिणाम प्राप्त होते हैं। इसका औचित्य अब वैज्ञानिक नहीं, बल्कि प्रक्रियात्मक है। एपिनेफ्रिन का उपयोग इसलिए जारी है क्योंकि इसे हटाने का अर्थ यह स्वीकार करना होगा कि दशकों से प्रोटोकॉल का सख्ती से पालन करने के बावजूद अपेक्षित परिणाम नहीं मिले।
संस्थान शायद ही कभी इस बात को स्वीकार करने को तैयार होते हैं।
साम्राज्य के रूप में प्रोटोकॉल
प्रोटोकॉल को शुरू में उपकरणों के रूप में तैयार किया गया था - जटिल परिस्थितियों में चिकित्सकों की सहायता के लिए बनाए गए निर्णय सहायक उपकरण। समय के साथ, वे पूरी तरह से कुछ और ही बन गए हैं: नियंत्रण के साधन।
अब प्रोटोकॉल मरीजों की बजाय संस्थानों की सेवा अधिक करते हैं। वे जवाबदेही को सरल बनाते हैं। वे बिलिंग को मानकीकृत करते हैं। वे बड़ी प्रणालियों को पूर्वानुमानित रूप से कार्य करने में सक्षम बनाते हैं। लेकिन पूर्वानुमानितता शुद्धता का पर्याय नहीं है।
जब शारीरिक क्रियाओं से ऊपर प्रोटोकॉल को महत्व दिया जाता है, तो वे खतरनाक हो जाते हैं।
कथाएँ, प्रमाण नहीं।
आधुनिक चिकित्सा तंत्र के बजाय कथाओं पर अधिकाधिक निर्भर करती है। एक बार कोई कथा प्रचलित हो जाए—जैसे "प्रारंभिक एपिनेफ्रिन जीवन बचाता है", "उपचार के संयोजन से परिणाम बेहतर होते हैं", "मानकीकरण सुरक्षा के बराबर है"—तो वह स्वयं को पुष्ट करने लगती है। कथा का समर्थन करने वाले आंकड़ों को बढ़ा-चढ़ाकर प्रस्तुत किया जाता है। इसका खंडन करने वाले आंकड़ों को कम महत्व दिया जाता है या उनका अर्थ बदल दिया जाता है।
ऐसा इसलिए होता है क्योंकि चिकित्सकों को उनके करियर की शुरुआत में ही प्रोटोकॉल का पालन करना सिखाया जाता है, जिसमें विचलन को हतोत्साहित किया जाता है और अनुपालन को पुरस्कृत किया जाता है। समय के साथ, यह वातावरण शारीरिक तर्क क्षमता में गिरावट लाता है, जिसकी जगह एल्गोरिदम आधारित प्रतिक्रियाएँ ले लेती हैं। मुझे एक घटना याद है जिसमें एक युवा प्रशिक्षु ने एक गंभीर पुनर्जीवन स्थिति के दौरान प्रोटोकॉल पर सवाल उठाया था। जब प्रशिक्षु ने उभरते साक्ष्यों और रोगी की विशिष्ट आवश्यकताओं के आधार पर एक वैकल्पिक प्रस्ताव रखा, तो प्रतिक्रिया खुलेपन की नहीं बल्कि फटकार की थी। इस कार्रवाई को नवाचार के बजाय अवज्ञा के रूप में देखा गया, जो दर्शाता है कि चिकित्सा की संस्कृति अक्सर आलोचनात्मक सोच को कैसे दबा देती है। ऐसे अनुभव एक ऐसी प्रणाली को मजबूत करते हैं जो स्थापित मानदंडों को चुनौती देने को शायद ही कभी प्रोत्साहित करती है, जिससे एल्गोरिदम आधारित दृष्टिकोण और भी मजबूत हो जाता है।
इसका परिणाम यह है कि चिकित्सकों की एक ऐसी पीढ़ी तैयार हो गई है जो कुशलतापूर्वक चिकित्सा का प्रयोग करती है, लेकिन इस पर शायद ही कभी सवाल उठाती है।
रोगी की देखभाल में चार दशक
मैंने 40 से अधिक वर्षों तक पुनर्जीवन और गहन चिकित्सा में काम किया है। मैंने आपातकालीन विभागों, गहन चिकित्सा इकाइयों, ऑपरेशन कक्षों, एयर एम्बुलेंस और कठिन परिस्थितियों सहित हर संभव स्थान पर हजारों पुनर्जीवन प्रक्रियाओं में भाग लिया है।
मैंने प्रत्यक्ष रूप से देखा है कि कौन से उपचार प्रभावी होते हैं और कौन से नहीं। एक उल्लेखनीय मामले में, एक मरीज को आपातकालीन विभाग में हृदय गति रुकने की शिकायत के साथ लाया गया। हालांकि मानक प्रोटोकॉल के अनुसार प्रारंभिक सीपीआर के बाद तुरंत एपिनेफ्रिन देना आवश्यक था, लेकिन मरीज की विशेष स्थिति ने मुझे एक वैकल्पिक दृष्टिकोण अपनाने के लिए प्रेरित किया। प्रोटोकॉल का सख्ती से पालन करने के बजाय, हमने मस्तिष्क में रक्त प्रवाह को बेहतर बनाने को प्राथमिकता दी और मरीज के ऑक्सीजन स्तर और रक्त परिसंचरण के स्थिर होने तक एपिनेफ्रिन देने में देरी की।
इस विचलन के परिणामस्वरूप न केवल स्वतः रक्त संचार बहाल हुआ, बल्कि तंत्रिका तंत्र में भी उल्लेखनीय सुधार हुआ। कई मामलों के विपरीत, जहाँ सख्त प्रोटोकॉल पालन के बावजूद वांछित परिणाम प्राप्त नहीं हुए, इस रोगी को महत्वपूर्ण तंत्रिका संबंधी विकारों के बिना छुट्टी दे दी गई। ऐसे अनुभव दर्शाते हैं कि प्रोटोकॉल मूल्यवान मार्गदर्शन प्रदान करते हैं, लेकिन उन्हें नैदानिक निर्णय का स्थान नहीं लेना चाहिए।
अनुभव प्रमाण का विकल्प नहीं है—लेकिन यह प्रवृत्तियों को उजागर करता है। और यहाँ की प्रवृत्ति स्पष्ट है।
प्रोटोकॉल चुपचाप विफल नहीं होते—वे मरीजों की जान ले लेते हैं।
यह कहना कि "प्रोटोकॉल मरीजों की जान ले लेते हैं" सुनने में असहज लगता है, लेकिन यह अतिशयोक्ति नहीं है। जब प्रोटोकॉल व्यक्तिगत नैदानिक निर्णय को दबाते हैं, आवश्यक बदलावों में देरी करते हैं, या ऐसे हस्तक्षेप अनिवार्य करते हैं जिनसे परिणाम बेहतर नहीं होते, तो वे गंभीर नुकसान पहुंचा सकते हैं।
यह केवल एपिनेफ्रिन तक सीमित नहीं है।
हम इसे सेप्सिस के उन उपचारों में देखते हैं जो शरीरक्रिया विज्ञान की अपेक्षा समय को प्राथमिकता देते हैं। वेंटिलेशन रणनीतियों में जो फेफड़ों की विषमता को अनदेखा करती हैं। ग्लाइसेमिक नियंत्रण प्रोटोकॉल में जो अत्यंत भिन्न चयापचय स्थितियों पर एकसमान लक्ष्य थोपते हैं। पोषण संबंधी दिशा-निर्देशों, एंटीकोएगुलेशन एल्गोरिदम और जीवन के अंतिम चरण की प्रक्रियाओं में भी यह देखने को मिलता है।
इनमें सामान्य विशेषता दुर्भावना नहीं है। यह कठोरता है।
क्राइल का अंतिम पाठ
जॉर्ज क्राइल उस बात को समझते थे जिसे आधुनिक चिकित्सा भूल चुकी है: विज्ञान अस्थायी है। उपचारों का निरंतर पुनर्मूल्यांकन परिणामों के आधार पर किया जाना चाहिए, न कि केवल इसलिए कि वे परिचित हैं, उन्हें संरक्षित रखा जाना चाहिए।
क्राइल ने अपना पूरा करियर हानिकारक रूढ़ियों को तोड़ने में बिताया। उन्होंने स्वीकृत प्रथाओं की आलोचना की। जब साक्ष्य ने इसकी मांग की, तो उन्होंने अपने विचारों में संशोधन किया। उनका मानना था कि चिकित्सा एक जीवंत अनुशासन है, न कि कोई स्थिर सिद्धांत।
अगर क्राइल आज वकालत कर रहे होते, तो यह कल्पना करना मुश्किल है कि वे हृदय गति रुकने की स्थिति में बिना किसी सार्थक परिणाम के एपिनेफ्रिन के सदियों से चले आ रहे अंधाधुंध उपयोग का बचाव करते।
समस्या यह नहीं है कि क्राइल गलत था।
समस्या यह है कि हमने क्राइल की तरह सोचना बंद कर दिया है।
निष्कर्ष: साम्राज्य का पतन हो रहा है
चिकित्सा प्रणाली का पतन चिकित्सकों की बुद्धि या समर्पण की कमी के कारण नहीं है। बल्कि, यह उन प्रणालियों का परिणाम है जिन्होंने नैदानिक निर्णय को अनुपालन से प्रतिस्थापित कर दिया है और अंतर्निहित तंत्रों की तुलना में कथाओं को प्राथमिकता दी है।
नियम-कानून पूजा-पाठ का प्रतीक बन गए हैं। उन्हें चुनौती देना धर्मद्रोह माना जाता है। फिर भी इतिहास गवाह है: चिकित्सा जगत में प्रगति तभी होती है जब स्थापित मान्यताओं पर सवाल उठाए जाते हैं।
हम लगातार एपिनेफ्रिन देते रहते हैं। हम तंत्रिका संबंधी उत्तरजीविता में सुधार करने में लगातार असफल होते रहते हैं। हम लगातार इस बात पर जोर देते रहते हैं कि प्रोटोकॉल सही होना चाहिए।
यह विज्ञान नहीं है।
यह तो सरासर पागलपन है।
जब तक चिकित्सा जगत शारीरिक तर्क को प्राथमिकता देने, स्थापित प्रथाओं पर लगातार सवाल उठाने और प्रचलित धारणाओं के बजाय परिणामों को महत्व देने का साहस नहीं जुटा लेता, तब तक ये गलतियाँ आत्मविश्वास से, कुशलतापूर्वक और विनाशकारी परिणामों के साथ दोहराई जाती रहेंगी।
और जॉर्ज क्राइल, वह व्यक्ति जिसने हमें सदमे पर सवाल उठाना और रूढ़िवादिता को चुनौती देना सिखाया, न केवल पुनर्जीवन के जनक के रूप में याद किए जाएंगे, बल्कि उस चेतावनी के रूप में भी याद किए जाएंगे जिसे हमने नजरअंदाज कर दिया।
सन्दर्भ:
- सोटो-रुइज़ के.एम., वैरोन जे.: जॉर्ज डब्ल्यू. क्राइल: पुनर्जीवन में एक दूरदर्शी दिमाग। पुनर्जीवन 2009;80: 6-8।
- वैरोन जे, ऐनाव एस: हाइपरऑक्सिया और कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन परिणाम: डेटा कहाँ है? क्रिट केयर शॉक. 2010; 13: 138-140।
- वैरोन जे, अकोस्टा पी: कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन के बाद नॉरपेनेफ्रिन और गुर्दे: आखिर यह सब विवाद किस बारे में है? एम जे इमर्ज मेडि. 2011;29: 922-923।
- पर्किन्स जीडी, जी सी, डीकिन सीडी, एट अलअस्पताल के बाहर हृदय गति रुकने की स्थिति में एपिनेफ्रिन के उपयोग का एक यादृच्छिक परीक्षण। एन इंग्ल जे मेड 2018;379: 711-721।
- रामिरेज़ एल, कास्टानेडा ए, वैरोन डीएस, आइनाव एस, सुरानी एसआर, वैरोन जे: टेलीविजन पर कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन: टीवीएमडी अध्ययन. एम जे इमर्ज मेड. 2018;36:2124-2126।
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जोसेफ वरोन, एमडी, एक क्रिटिकल केयर फिजिशियन, प्रोफ़ेसर और इंडिपेंडेंट मेडिकल अलायंस के अध्यक्ष हैं। उन्होंने 980 से ज़्यादा समकक्ष-समीक्षित प्रकाशन लिखे हैं और जर्नल ऑफ़ इंडिपेंडेंट मेडिसिन के प्रधान संपादक हैं।
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