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वैक्सीनेशन के मुकाबले कोविड रिकवरी के बाद इम्युनिटी कितनी कारगर? एक इज़राइली अध्ययन गाज़िट एट अल द्वारा किए गए एक अध्ययन में पाया गया कि टीका लगवा चुके लोगों में कोविड से ठीक हुए लोगों की तुलना में लक्षणात्मक संक्रमण का जोखिम 27 गुना ज़्यादा है। साथ ही, टीका लगवा चुके लोगों में कोविड के कारण अस्पताल में भर्ती होने की संभावना नौ गुना ज़्यादा थी। इसके विपरीत, सीडीसी अध्ययन बोज़ियो एट अल. द्वारा किए गए अध्ययन में दावा किया गया है कि कोविड से ठीक हुए लोगों के कोविड के कारण अस्पताल में भर्ती होने की संभावना टीका लगवा चुके लोगों की तुलना में पाँच गुना ज़्यादा है। दोनों अध्ययन सही नहीं हो सकते।
मैंने लगभग दो दशक पहले बायोस्टैटिस्टिशियन के रूप में हार्वर्ड फैकल्टी में शामिल होने के बाद से वैक्सीन महामारी विज्ञान पर काम किया है। मैंने उन अध्ययनों के बीच इतनी बड़ी विसंगति पहले कभी नहीं देखी, जो एक ही प्रश्न का उत्तर देने वाले हों। इस लेख में, मैं दोनों अध्ययनों का सावधानीपूर्वक विश्लेषण करता हूं, वर्णन करता हूं कि विश्लेषण कैसे भिन्न होते हैं, और समझाते हैं कि इज़राइली अध्ययन अधिक विश्वसनीय क्यों है।
इजरायली अध्ययन
इज़राइली अध्ययन में, शोधकर्ताओं ने 673,676 टीकाकृत लोगों, जिनके बारे में उन्हें पता था कि उन्हें कोविड नहीं हुआ था, और 62,833 ऐसे लोगों पर नज़र रखी, जिन्हें कोविड से ठीक हुए XNUMX लोगों का पता नहीं था। इन दोनों समूहों में बाद में कोविड होने की दरों की एक साधारण तुलना भ्रामक होगी। टीकाकृत लोग संभवतः अधिक उम्र के होते हैं और इसलिए, उनमें रोग के लक्षण दिखने की संभावना अधिक होती है, जिससे कोविड से ठीक हुए समूह को अनुचित लाभ मिलता है। साथ ही, एक सामान्य टीकाकृत मरीज़ को एक सामान्य कोविड से ठीक हुए मरीज़ के बीमार होने के काफी समय बाद टीका मिला। ज़्यादातर कोविड से ठीक हुए मरीज़ों को टीका उपलब्ध होने से पहले ही संक्रमण हो गया था। चूँकि समय के साथ प्रतिरक्षा कमज़ोर हो जाती है, इसलिए यह तथ्य टीकाकृत समूह को अनुचित लाभ देगा।
निष्पक्ष और निष्पक्ष तुलना करने के लिए, शोधकर्ताओं को टीकाकरण/बीमारी के बाद से उम्र और समय के आधार पर दो समूहों के रोगियों का मिलान करना चाहिए। ठीक यही अध्ययन लेखकों ने किया, लिंग और भौगोलिक स्थिति पर भी मिलान किया।
प्राथमिक विश्लेषण के लिए, अध्ययन लेखकों ने 16,215 व्यक्तियों के एक समूह की पहचान की, जो कोविड से ठीक हो गए थे और 16,215 ऐसे व्यक्तियों से मेल खाते थे जिन्हें टीका लगाया गया था। लेखकों ने समय के साथ इन समूहों का पालन किया, यह निर्धारित करने के लिए कि कितने बाद के लक्षणात्मक कोविड रोग निदान थे।
अंततः, टीकाकरण वाले समूह में 191 और कोविड से ठीक हुए समूह में 8 मरीज़ों को कोविड के लक्षण दिखाई दिए। इन आंकड़ों का मतलब है कि टीका लगवाने वालों में कोविड से ठीक हुए लोगों की तुलना में बाद में लक्षण दिखाई देने की संभावना 191/8=23 गुना ज़्यादा थी। लॉजिस्टिक रिग्रेशन विश्लेषण में सह-रुग्णताओं के लिए सांख्यिकीय विश्लेषण को समायोजित करने के बाद, लेखकों ने टीकाकरण वालों के लिए 27 से 95 गुना ज़्यादा संभावना के बीच 13% विश्वास अंतराल के साथ 57 का सापेक्ष जोखिम मापा।
अध्ययन में कोविड अस्पताल में भर्ती होने वालों पर भी गौर किया गया; आठ लोग टीकाकरण वाले समूह में थे, और एक कोविड से ठीक हुए समूह में। ये संख्याएँ 8 के सापेक्ष जोखिम (95% CI: 1-65) का संकेत देती हैं। दोनों ही समूहों में कोई मृत्यु नहीं हुई, जिससे पता चलता है कि टीका और प्राकृतिक प्रतिरक्षा दोनों ही मृत्यु दर के विरुद्ध उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करते हैं।
यह एक सीधा और सुव्यवस्थित महामारी विज्ञान काउहोट अध्ययन है जिसे समझना और व्याख्या करना आसान है। लेखकों ने मिलान के माध्यम से पूर्वाग्रह के प्रमुख स्रोत को संबोधित किया। एक संभावित पूर्वाग्रह जिसे उन्होंने संबोधित नहीं किया (जैसा कि करना चुनौतीपूर्ण है) यह है कि पूर्व कोविड वाले लोगों के काम या अन्य गतिविधियों के माध्यम से अतीत में उजागर होने की अधिक संभावना हो सकती है। चूँकि अतीत में उनके उजागर होने की अधिक संभावना थी, इसलिए अनुवर्ती अवधि के दौरान उनके उजागर होने की भी अधिक संभावना हो सकती है। इससे टीकाकरण के पक्ष में सापेक्ष जोखिमों को कम करके आंका जाएगा। यदि टीका लगवाने वालों में से कुछ को अनजाने में कोविड था तो गलत वर्गीकरण भी हो सकता है। इससे भी कम अनुमान लगाया जाएगा।
सीडीसी अध्ययन
सीडीसी अध्ययन ने समय के साथ अनुसरण करने के लिए लोगों का एक समूह नहीं बनाया। इसके बजाय, उन्होंने कोविड जैसे लक्षणों के साथ अस्पताल में भर्ती लोगों की पहचान की, और फिर मूल्यांकन किया कि उनमें से कितने कोविड पॉजिटिव और कितने नेगेटिव पाए गए। टीका लगवा चुके लोगों में से 5% पॉजिटिव पाए गए, जबकि कोविड से ठीक हुए लोगों में यह संख्या 9% थी। इसका क्या मतलब है?
हालांकि लेखक इसका उल्लेख नहीं करते हैं, वे एक को अपनाते हैं वास्तविक केस-कंट्रोल डिजाइन। जबकि एक कोहोर्ट अध्ययन जितना मजबूत नहीं है, यह एक अच्छी तरह से स्थापित महामारी विज्ञान डिजाइन है। सबसे पहला अध्ययन यह दिखाने के लिए कि धूम्रपान से फेफड़ों के कैंसर का खतरा बढ़ जाता है, केस-कंट्रोल डिज़ाइन का उपयोग किया गया। उन्होंने फेफड़ों के कैंसर वाले अस्पताल में भर्ती मरीजों की तुलना की और उस समूह में गैर-कैंसर रोगियों की तुलना में अधिक धूम्रपान करने वालों को पाया, जिन्होंने नियंत्रण के रूप में कार्य किया। ध्यान दें कि अगर उन्होंने नियंत्रण समूह को दिल के दौरे वाले लोगों तक सीमित कर दिया होता, तो उन्होंने एक अलग सवाल का जवाब दिया होता: क्या फेफड़ों के कैंसर के लिए दिल के दौरे की तुलना में धूम्रपान एक बड़ा जोखिम कारक है। चूंकि धूम्रपान दोनों बीमारियों के लिए एक जोखिम कारक है, इसलिए इस तरह का जोखिम अनुमान उनके द्वारा खोजे गए अनुमान से अलग होगा।
कोविड प्रतिरक्षा पर सीडीसी अध्ययन में, मामले उन रोगियों के हैं जो कोविड रोग के लिए अस्पताल में भर्ती हैं, जिनमें कोविड जैसे लक्षण और एक सकारात्मक परीक्षण दोनों हैं। यह उचित है। नियंत्रणों को उस आबादी से एक प्रतिनिधि नमूना बनाना चाहिए जिससे कोविड रोगी आए थे। दुर्भाग्य से, ऐसा नहीं है क्योंकि कोविड जैसे लक्षणों वाले कोविड-नकारात्मक लोग, जैसे कि निमोनिया, अधिक उम्र के होते हैं और सह-रुग्णता वाले कमज़ोर होते हैं। उन्हें टीका लगने की भी संभावना है।
मान लीजिए कि हम यह जानना चाहते हैं कि क्या वैक्सीन का रोलआउट न केवल वृद्ध लोगों तक सफलतापूर्वक पहुंचा, बल्कि सह-रुग्णता वाले कमजोर लोगों तक भी पहुंचा। उस स्थिति में, हम यह निर्धारित करने के लिए एक आयु-समायोजित समूह अध्ययन कर सकते हैं कि क्या टीकाकरण किए गए लोगों को निमोनिया जैसी गैर-कोविड श्वसन समस्याओं के लिए अस्पताल में भर्ती होने की अधिक संभावना थी। ऐसा करना एक दिलचस्प अध्ययन होगा।
समस्या यह है कि सीडीसी अध्ययन न तो सीधे सवाल का जवाब देता है कि क्या टीकाकरण या कोविड रिकवरी बाद में होने वाली कोविड बीमारी के जोखिम को कम करने में बेहतर है, और न ही वैक्सीन रोलआउट सफलतापूर्वक कमजोरियों तक पहुंच गया है या नहीं। इसके बजाय, यह पूछता है कि इन दोनों में से किसका प्रभाव आकार अधिक है। यह उत्तर देता है कि क्या टीकाकरण या कोविड रिकवरी कोविड अस्पताल में भर्ती होने से अधिक संबंधित है या यदि यह अन्य श्वसन प्रकार के अस्पताल में भर्ती होने से अधिक संबंधित है।
आइए संख्याओं पर नजर डालते हैं। 413 मामलों (यानी, कोविड पॉजिटिव मरीज) में से 324 को टीका लगाया गया था, जबकि 89 कोविड से ठीक हुए थे। इसका मतलब यह नहीं है कि टीका लगाए गए लोग अधिक जोखिम में हैं क्योंकि उनकी संख्या अधिक हो सकती है। इन संख्याओं को संदर्भ में रखने के लिए, हमें यह जानना होगा कि पृष्ठभूमि की आबादी में कितने लोगों को टीका लगाया गया था बनाम कोविड से ठीक हुए थे। अध्ययन उन संख्याओं को प्रदान या उपयोग नहीं करता है, हालांकि वे कम से कम कुछ डेटा भागीदारों से उपलब्ध हैं, जिनमें हेल्थपार्टनर्स और कैसर परमानेंट शामिल हैं। इसके बजाय, वे कोविड जैसे लक्षणों वाले कोविड-नकारात्मक रोगियों को अपने नियंत्रण समूह के रूप में उपयोग करते हैं, जिनमें से 6,004 को टीका लगाया गया था, और 931 कोविड से ठीक हुए थे। इन संख्याओं के साथ, हम 1.77 के असमायोजित ऑड्स अनुपात की गणना कर सकते हैं (पेपर में रिपोर्ट नहीं किया गया है)। सहसंयोजक समायोजन के बाद, ऑड्स अनुपात 5.49 (95% सीआई: 2.75-10.99) हो जाता है।
फिलहाल सहपरिवर्तियों को नजरअंदाज करते हुए, हम उदाहरण के लिए असमायोजित संख्याओं को अधिक विस्तार से देखेंगे। पत्र यह नहीं बताता है कि कोविड जैसे लक्षणों के साथ अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम वाली आबादी में कितने टीकाकरण किए गए और कोविड से ठीक हुए लोग हैं। यदि 931,000 कोविड से ठीक हुए और 6,004,000 टीकाकरण हुए (87%), तो अनुपात नियंत्रण के समान ही हैं, और परिणाम मान्य हैं। यदि, इसके बजाय, (मान लीजिए) 931,000 कोविड से ठीक हुए और 3,003,000 टीकाकरण हुए (76%), तो ऑड्स अनुपात 0.89 के बजाय 1.77 होगा। उन आधारभूत जनसंख्या संख्याओं के बिना सच्चाई जानने का कोई तरीका नहीं है जब तक कि कोई यह मानने को तैयार न हो
एक समूह को परिभाषित करने के लिए एक पृष्ठभूमि आबादी के साथ, एक को अभी भी उम्र और अन्य सहसंयोजकों के लिए समायोजित करना चाहिए जैसा कि इज़राइली अध्ययन में है। कुछ लोग यह तर्क दे सकते हैं कि कोविड जैसे लक्षणों वाले कोविड निगेटिव अस्पताल में भर्ती मरीज़ एक उपयुक्त नियंत्रण समूह हैं क्योंकि वे कोविड अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम वाली आबादी का अधिक प्रतिनिधि नमूना प्रदान करते हैं। यह एक असमायोजित विश्लेषण की तुलना में आंशिक रूप से सही हो सकता है, लेकिन तर्क गलत है क्योंकि यह पूछे जाने वाले प्रासंगिक चिकित्सा प्रश्न के प्रमुख मुद्दे को संबोधित नहीं करता है। टीका लगवाने/ठीक होने और कोविड अस्पताल में भर्ती होने के बीच संबंध है और टीका लगवाने/ठीक होने और गैर-कोविड अस्पताल में भर्ती होने के बीच संबंध है। पहले वाले का मूल्यांकन करने के बजाय, जो स्वास्थ्य नीति के लिए गहन रुचि है, सीडीसी अध्ययन दोनों के बीच के विपरीत का मूल्यांकन करता है, जो विशेष रूप से दिलचस्प नहीं है।
सीडीसी अध्ययन उम्र जैसे सहचरों के लिए समायोजन करता है, लेकिन यह प्रक्रिया इस मूलभूत सांख्यिकीय समस्या का समाधान नहीं करती है और इसे और भी बदतर बना सकती है। कमज़ोर लोगों के टीकाकरण की संभावना ज़्यादा होती है, जबकि सक्रिय लोगों के कोविड से ठीक होने की संभावना ज़्यादा होती है, और इनमें से किसी के लिए भी उचित समायोजन नहीं किया गया है। विपरीत विश्लेषण के साथ, और भी कई भ्रांतियाँ हैं जिनके लिए समायोजन आवश्यक है: कोविड के संपर्क और अस्पताल में भर्ती होने से संबंधित भ्रांतियाँ और कोविड के संपर्क और गैर-कोविड अस्पताल में भर्ती होने से संबंधित भ्रांतियाँ। इससे पक्षपातपूर्ण परिणामों की संभावना बढ़ जाती है।
हालांकि यह मुख्य समस्या नहीं है, लेकिन इस शोध पत्र के बारे में एक और दिलचस्प तथ्य है। सहचर समायोजन आमतौर पर बिंदु अनुमानों को कुछ हद तक बदल देते हैं, लेकिन सीडीसी अध्ययन में देखे गए 1.77 से 5.49 तक के बड़े बदलाव को देखना असामान्य है। इसे कैसे समझाया जा सकता है? ऐसा इसलिए होना चाहिए क्योंकि कुछ सहचर मामलों और नियंत्रणों के बीच बहुत भिन्न होते हैं। कम से कम दो तो ऐसे हैं। जबकि 78% टीकाकृत लोग 65 वर्ष से अधिक उम्र के हैं, 55% कोविड-ठीक हुए लोग 65 वर्ष से कम उम्र के हैं। इससे भी अधिक चिंताजनक तथ्य यह है कि 96% टीकाकृत लोग जून से अगस्त के गर्मियों के महीनों के दौरान अस्पताल में भर्ती हुए थे, जबकि 69% कोविड-ठीक हुए लोग जनवरी से मई तक सर्दियों और वसंत के महीनों में अस्पताल में भर्ती हुए थे। इस तरह के असंतुलित सहचरों को आमतौर पर इज़राइली अध्ययन की तरह मिलान का उपयोग करके समायोजित करना सबसे अच्छा होता है।
महामारी विज्ञानी आमतौर पर केस-कंट्रोल अध्ययनों पर भरोसा करते हैं जब डेटा पूरे समूह के लिए अनुपलब्ध होता है। उदाहरण के लिए, पोषण संबंधी महामारी विज्ञान में, शोधकर्ता अक्सर रोगियों की खाने की आदतों की तुलना ब्याज की बीमारी बनाम प्रतिनिधि स्वस्थ नियंत्रण के नमूने से करते हैं। लंबे समय तक एक समूह की खाने की आदतों का पालन करना बहुत बोझिल और महंगा है, इसलिए प्रश्नावली आधारित केस कंट्रोल अध्ययन अधिक कुशल है। इस प्रतिरक्षा अध्ययन के लिए, केस-कंट्रोल अध्ययन के लिए कोई तर्क नहीं है क्योंकि कई सीडीसी डेटा भागीदारों से कोहोर्ट डेटा उपलब्ध हैं। यह आश्चर्य की बात है कि सीडीसी ने इजरायल के लेखकों द्वारा चुने गए कम पक्षपाती कॉहोर्ट डिज़ाइन के बजाय इस केस-कंट्रोल डिज़ाइन को चुना। इस तरह के विश्लेषण से रुचि के प्रश्न का उत्तर मिलेगा और हो सकता है कि इजरायल के अध्ययन के अनुरूप एक अलग परिणाम दिया हो।
क्या कोविड से ठीक हुए लोगों को टीका लगवाना चाहिए?
इज़राइली अध्ययन ने वैक्सीन के साथ और बिना कोविड से ठीक हुए लोगों की तुलना भी की। दोनों समूहों में कोविड का जोखिम बहुत कम था, लेकिन टीका लगाए गए लोगों में लक्षणात्मक बीमारी का जोखिम 35% कम था (95% सीआई: 65% कम से 25% अधिक), जो यह संकेत दे सकता है कि अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम भी कम है। हालांकि सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है, टीके प्राकृतिक प्रतिरक्षा से पहले से ही मजबूत सुरक्षा के ऊपर कुछ अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान कर सकते हैं। यदि अन्य अध्ययनों से पुष्टि होती है, तो यह लाभ और जोखिम का सवाल है, जिसमें टीके के प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। उच्च जोखिम वाले व्यक्ति के लिए, 35% की कमी एक महत्वपूर्ण लाभ है, हालांकि उन लोगों के लिए वैक्सीन की प्रभावकारिता से बहुत कम है जिन्हें कोविड नहीं हुआ है। कम जोखिम वाले व्यक्ति के लिए,
इस अवधारणा के उदाहरण के रूप में, एक दैनिक मनगढ़ंत औषधि जो कैंसर के जोखिम को 35% तक कम कर देती है, एक बहुत ही महत्वपूर्ण चमत्कारी दवा होगी जिसे हर किसी को लेना चाहिए, भले ही उसका स्वाद भयानक हो। दूसरी ओर, एक बोझिल चलने वाला उपकरण जो बिजली गिरने से मारे जाने के जोखिम को 35% तक कम कर देता है, आकर्षक नहीं होगा। डिवाइस के बिना जोखिम पहले से ही कम है। यह उदाहरण न केवल सापेक्ष जोखिमों को देखने के महत्व को दिखाता है बल्कि पूर्ण और आरोपणीय जोखिमों को भी दर्शाता है।
निष्कर्ष
कोविड से ठीक हुए लोगों के संबंध में, दो प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य मुद्दे हैं। 1. क्या कोविड से ठीक हुए लोगों को भी टीका लगवाने से लाभ होगा? 2. क्या ऐसे वैक्सीन पासपोर्ट और नियम होने चाहिए जिनके तहत काम करने और समाज में भाग लेने के लिए उन्हें टीका लगवाना अनिवार्य हो?
सीडीसी अध्ययन ने पहले प्रश्न को संबोधित नहीं किया, जबकि इज़राइली अध्ययन ने रोगसूचक कोविड रोग को कम करने में एक छोटा लेकिन सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभ नहीं दिखाया। उम्मीद है कि भविष्य के अध्ययन इस मुद्दे पर और अधिक प्रकाश डालेंगे।
इज़राइली अध्ययन के ठोस प्रमाणों के आधार पर, कोविड से ठीक हुए लोगों में कोविड रोग के प्रति प्रतिरोधक क्षमता टीका लगवा चुके लोगों की तुलना में अधिक मज़बूत और लंबे समय तक बनी रहती है। इसलिए, उन्हें उन गतिविधियों से रोकने का कोई कारण नहीं है जिनकी अनुमति टीका लगवा चुके लोगों को है। वास्तव में, यह भेदभावपूर्ण है।
कोविड से ठीक हुए कई लोग महामारी के चरम पर, टीके उपलब्ध होने से पहले, आवश्यक सेवाओं में लगे कर्मचारियों के रूप में वायरस के संपर्क में आए थे। उन्होंने बाकी समाज की ज़रूरतों को पूरा किया, जैसे कि खाद्य प्रसंस्करण, सामान पहुँचाना, जहाज़ों को उतारना, कचरा उठाना, सड़कों पर निगरानी रखना, बिजली नेटवर्क बनाए रखना, आग बुझाना, और बूढ़ों व बीमारों की देखभाल करना, इत्यादि।
उन्हें अब नौकरी से निकाला जा रहा है और बाहर रखा जा रहा है, जबकि टीकाकरण वाले वर्क-फ्रॉम-होम प्रशासकों की तुलना में मजबूत प्रतिरक्षा है जो उन्हें निकाल रहे हैं।
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मार्टिन कुलडॉर्फ एक महामारीविद और बायोस्टैटिस्टिशियन हैं। वह हार्वर्ड विश्वविद्यालय (छुट्टी पर) में मेडिसिन के प्रोफेसर हैं और एकेडमी ऑफ साइंस एंड फ्रीडम में फेलो हैं। उनका शोध संक्रामक रोग के प्रकोप और टीके और दवा सुरक्षा की निगरानी पर केंद्रित है, जिसके लिए उन्होंने मुफ्त SaTScan, TreeScan, और RSequential सॉफ्टवेयर विकसित किया है। ग्रेट बैरिंगटन डिक्लेरेशन के सह-लेखक।
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