दो कोविड प्रतिरक्षण अध्ययनों की समीक्षा और ऑटोप्सी

वैक्सीनेशन के मुकाबले कोविड रिकवरी के बाद इम्युनिटी कितनी कारगर? एक इज़राइली अध्ययन गज़ित एट अल द्वारा। पाया गया कि टीका लगवाने वालों में ठीक हुए कोविड की तुलना में रोगसूचक संक्रमण का जोखिम 27 गुना अधिक होता है। वहीं, टीका लगवाने वालों के कोविड के अस्पताल में भर्ती होने की संभावना नौ गुना अधिक थी। इसके विपरीत, ए सीडीसी अध्ययन बोज़ियो एट अल द्वारा। का दावा है कि बरामद किए गए कोविद को टीका लगाए गए लोगों की तुलना में कोविड के लिए अस्पताल में भर्ती होने की पांच गुना अधिक संभावना है। दोनों पढ़ाई ठीक नहीं हो सकती। 

मैंने लगभग दो दशक पहले बायोस्टैटिस्टिशियन के रूप में हार्वर्ड फैकल्टी में शामिल होने के बाद से वैक्सीन महामारी विज्ञान पर काम किया है। मैंने उन अध्ययनों के बीच इतनी बड़ी विसंगति पहले कभी नहीं देखी, जो एक ही प्रश्न का उत्तर देने वाले हों। इस लेख में, मैं दोनों अध्ययनों का सावधानीपूर्वक विश्लेषण करता हूं, वर्णन करता हूं कि विश्लेषण कैसे भिन्न होते हैं, और समझाते हैं कि इज़राइली अध्ययन अधिक विश्वसनीय क्यों है। 

इजरायली अध्ययन

इज़राइली अध्ययन में, शोधकर्ताओं ने 673,676 टीकाकरण वाले लोगों को ट्रैक किया, जिनके बारे में उन्हें पता था कि उन्हें कोविड नहीं था और 62,833 गैर-टीकाकृत कोविड-बरामद व्यक्ति थे। इन दो समूहों में बाद के कोविड की दरों की एक साधारण तुलना भ्रामक होगी। टीका लगाए गए लोगों की उम्र अधिक होने की संभावना है और इसलिए, रोगसूचक रोग होने की संभावना अधिक होती है, जिससे कोविड से ठीक हुए समूह को अनुचित लाभ मिलता है। वहीं, ठेठ टीकाकृत मरीज को ठेठ कोविड से ठीक हो चुके मरीज के बीमार होने के काफी समय बाद टीका लगा। कोविड से ठीक हुए अधिकांश रोगियों को टीका उपलब्ध होने से पहले ही संक्रमण हो गया था। क्योंकि प्रतिरक्षा समय के साथ कम हो जाती है, यह तथ्य टीकाकृत समूह को अनुचित लाभ देगा। 

निष्पक्ष और निष्पक्ष तुलना करने के लिए, शोधकर्ताओं को टीकाकरण/बीमारी के बाद से उम्र और समय के आधार पर दो समूहों के रोगियों का मिलान करना चाहिए। ठीक यही अध्ययन लेखकों ने किया, लिंग और भौगोलिक स्थिति पर भी मिलान किया।  

प्राथमिक विश्लेषण के लिए, अध्ययन लेखकों ने 16,215 व्यक्तियों के एक समूह की पहचान की, जो कोविड से ठीक हो गए थे और 16,215 ऐसे व्यक्तियों से मेल खाते थे जिन्हें टीका लगाया गया था। लेखकों ने समय के साथ इन समूहों का पालन किया, यह निर्धारित करने के लिए कि कितने बाद के लक्षणात्मक कोविड रोग निदान थे। 

अंतत: टीकाकृत समूह में 191 और कोविड से ठीक हुए समूह के 8 रोगियों में लक्षणात्मक कोविड रोग पाया गया। इन संख्याओं का मतलब है कि टीका लगाए गए लोगों में कोविड से ठीक हुए लोगों की तुलना में बाद में रोगसूचक रोग होने की संभावना 191/8 = 23 गुना अधिक थी। लॉजिस्टिक रिग्रेशन विश्लेषण में सहरुग्णता के लिए सांख्यिकीय विश्लेषण को समायोजित करने के बाद, लेखकों ने 27 के सापेक्ष जोखिम को 95% विश्वास अंतराल के साथ 13 से 57 गुना अधिक होने की संभावना के साथ मापा। 

अध्ययन में कोविड अस्पतालों में भर्ती होने पर भी ध्यान दिया गया; आठ टीकाकृत समूह में थे, और एक कोविड बरामद हुआ। ये संख्याएँ 8 (95% CI: 1-65) के सापेक्ष जोखिम का संकेत देती हैं। किसी भी समूह में कोई मौत नहीं हुई, यह दर्शाता है कि टीका और प्राकृतिक प्रतिरक्षा दोनों ही मृत्यु दर के खिलाफ उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान करते हैं। 

यह एक सीधा और सुव्यवस्थित महामारी विज्ञान काउहोट अध्ययन है जिसे समझना और व्याख्या करना आसान है। लेखकों ने मिलान के माध्यम से पूर्वाग्रह के प्रमुख स्रोत को संबोधित किया। एक संभावित पूर्वाग्रह जिसे उन्होंने संबोधित नहीं किया (जैसा कि करना चुनौतीपूर्ण है) यह है कि पूर्व कोविड वाले लोगों के काम या अन्य गतिविधियों के माध्यम से अतीत में उजागर होने की अधिक संभावना हो सकती है। चूँकि अतीत में उनके उजागर होने की अधिक संभावना थी, इसलिए अनुवर्ती अवधि के दौरान उनके उजागर होने की भी अधिक संभावना हो सकती है। इससे टीकाकरण के पक्ष में सापेक्ष जोखिमों को कम करके आंका जाएगा। यदि टीका लगवाने वालों में से कुछ को अनजाने में कोविड था तो गलत वर्गीकरण भी हो सकता है। इससे भी कम अनुमान लगाया जाएगा। 

सीडीसी अध्ययन

सीडीसी अध्ययन ने समय के साथ पालन करने के लिए लोगों का एक समूह नहीं बनाया। इसके बजाय, उन्होंने कोविड जैसे लक्षणों वाले अस्पताल में भर्ती लोगों की पहचान की, और फिर उन्होंने मूल्यांकन किया कि उनमें से कितने लोगों ने कोविड के लिए सकारात्मक बनाम नकारात्मक परीक्षण किया। टीका लगवाने वालों में 5% पॉजिटिव पाए गए, जबकि कोविड से ठीक हुए लोगों में यह 9% था। इसका क्या मतलब है? 

हालांकि लेखक इसका उल्लेख नहीं करते हैं, वे एक को अपनाते हैं वास्तविक केस-कंट्रोल डिजाइन। जबकि एक कोहोर्ट अध्ययन जितना मजबूत नहीं है, यह एक अच्छी तरह से स्थापित महामारी विज्ञान डिजाइन है। सबसे पहला अध्ययन यह दिखाने के लिए कि धूम्रपान से फेफड़ों के कैंसर का खतरा बढ़ जाता है, केस-कंट्रोल डिज़ाइन का उपयोग किया गया। उन्होंने फेफड़ों के कैंसर वाले अस्पताल में भर्ती मरीजों की तुलना की और उस समूह में गैर-कैंसर रोगियों की तुलना में अधिक धूम्रपान करने वालों को पाया, जिन्होंने नियंत्रण के रूप में कार्य किया। ध्यान दें कि अगर उन्होंने नियंत्रण समूह को दिल के दौरे वाले लोगों तक सीमित कर दिया होता, तो उन्होंने एक अलग सवाल का जवाब दिया होता: क्या फेफड़ों के कैंसर के लिए दिल के दौरे की तुलना में धूम्रपान एक बड़ा जोखिम कारक है। चूंकि धूम्रपान दोनों बीमारियों के लिए एक जोखिम कारक है, इसलिए इस तरह का जोखिम अनुमान उनके द्वारा खोजे गए अनुमान से अलग होगा।  

कोविड प्रतिरक्षा पर सीडीसी अध्ययन में, मामले उन रोगियों के हैं जो कोविड रोग के लिए अस्पताल में भर्ती हैं, जिनमें कोविड जैसे लक्षण और एक सकारात्मक परीक्षण दोनों हैं। यह उचित है। नियंत्रणों को उस आबादी से एक प्रतिनिधि नमूना बनाना चाहिए जिससे कोविड रोगी आए थे। दुर्भाग्य से, ऐसा नहीं है क्योंकि कोविड जैसे लक्षणों वाले कोविड-नकारात्मक लोग, जैसे कि निमोनिया, अधिक उम्र के होते हैं और सह-रुग्णता वाले कमज़ोर होते हैं। उन्हें टीका लगने की भी संभावना है। 

मान लीजिए कि हम यह जानना चाहते हैं कि क्या वैक्सीन का रोलआउट न केवल वृद्ध लोगों तक सफलतापूर्वक पहुंचा, बल्कि सह-रुग्णता वाले कमजोर लोगों तक भी पहुंचा। उस स्थिति में, हम यह निर्धारित करने के लिए एक आयु-समायोजित समूह अध्ययन कर सकते हैं कि क्या टीकाकरण किए गए लोगों को निमोनिया जैसी गैर-कोविड श्वसन समस्याओं के लिए अस्पताल में भर्ती होने की अधिक संभावना थी। ऐसा करना एक दिलचस्प अध्ययन होगा। 

समस्या यह है कि सीडीसी अध्ययन न तो सीधे सवाल का जवाब देता है कि क्या टीकाकरण या कोविड रिकवरी बाद में होने वाली कोविड बीमारी के जोखिम को कम करने में बेहतर है, और न ही वैक्सीन रोलआउट सफलतापूर्वक कमजोरियों तक पहुंच गया है या नहीं। इसके बजाय, यह पूछता है कि इन दोनों में से किसका प्रभाव आकार अधिक है। यह उत्तर देता है कि क्या टीकाकरण या कोविड रिकवरी कोविड अस्पताल में भर्ती होने से अधिक संबंधित है या यदि यह अन्य श्वसन प्रकार के अस्पताल में भर्ती होने से अधिक संबंधित है। 

आइए संख्याओं को देखें। 413 मामलों (यानी, कोविड सकारात्मक रोगियों) में से, 324 को टीका लगाया गया, जबकि 89 कोविड बरामद हुए। इसका मतलब यह नहीं है कि टीका लगवाने वालों को अधिक जोखिम है क्योंकि उनमें से अधिक हो सकते हैं। इन नंबरों को संदर्भ में रखने के लिए, हमें यह जानने की जरूरत है कि पृष्ठभूमि में कितनी आबादी को टीका लगाया गया था बनाम कोविड को बरामद किया गया था। अध्ययन उन नंबरों को प्रदान या उपयोग नहीं करता है, हालांकि वे कम से कम कुछ डेटा भागीदारों से उपलब्ध हैं, जिनमें HealthPartners और कैसर परमानेंटे शामिल हैं। इसके बजाय, वे अपने नियंत्रण समूह के रूप में कोविड जैसे लक्षणों वाले कोविड-नकारात्मक रोगियों का उपयोग करते हैं, जिनमें से 6,004 को टीका लगाया गया था, और 931 कोविड ठीक हो गए थे। हाथ में इन नंबरों के साथ, हम 1.77 के एक असमायोजित ऑड्स अनुपात की गणना कर सकते हैं (कागज में रिपोर्ट नहीं किया गया)। सहसंयोजक समायोजन के बाद, विषम अनुपात 5.49 (95% CI: 2.75-10.99) हो जाता है। 

फिलहाल कोवरिएट्स को अनदेखा करते हुए, हम व्याख्यात्मक उद्देश्यों के लिए असमायोजित संख्याओं को अधिक विस्तार से देखेंगे। पेपर यह रिपोर्ट नहीं करता है कि कोविड जैसे लक्षणों वाले अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम वाले लोगों में कितने टीकाकृत और कोविड से ठीक हो चुके लोग हैं। अगर 931,000 कोविड ठीक हो गए और 6,004,000 को टीका लगाया गया (87%), तो नियंत्रणों के बीच अनुपात समान हैं, और परिणाम मान्य हैं। यदि, इसके बजाय, (कहते हैं) 931,000 कोविड ठीक हुए और 3,003,000 को टीका लगाया गया (76%), तो विषम अनुपात 0.89 के बजाय 1.77 होगा। उन आधारभूत जनसंख्या संख्याओं के बिना सच्चाई को जानने का कोई तरीका नहीं है जब तक कि कोई यह मानने को तैयार न हो कि कोविड जैसे लक्षणों के बिना अस्पताल में भर्ती हुए लोग पृष्ठभूमि की आबादी के प्रतिनिधि हैं, जो कि होने की संभावना नहीं है। 

एक समूह को परिभाषित करने के लिए एक पृष्ठभूमि आबादी के साथ, एक को अभी भी उम्र और अन्य सहसंयोजकों के लिए समायोजित करना चाहिए जैसा कि इज़राइली अध्ययन में है। कुछ लोग यह तर्क दे सकते हैं कि कोविड जैसे लक्षणों वाले कोविड निगेटिव अस्पताल में भर्ती मरीज़ एक उपयुक्त नियंत्रण समूह हैं क्योंकि वे कोविड अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम वाली आबादी का अधिक प्रतिनिधि नमूना प्रदान करते हैं। यह एक असमायोजित विश्लेषण की तुलना में आंशिक रूप से सही हो सकता है, लेकिन तर्क गलत है क्योंकि यह पूछे जाने वाले प्रासंगिक चिकित्सा प्रश्न के प्रमुख मुद्दे को संबोधित नहीं करता है। टीका लगवाने/ठीक होने और कोविड अस्पताल में भर्ती होने के बीच संबंध है और टीका लगवाने/ठीक होने और गैर-कोविड अस्पताल में भर्ती होने के बीच संबंध है। पहले वाले का मूल्यांकन करने के बजाय, जो स्वास्थ्य नीति के लिए गहन रुचि है, सीडीसी अध्ययन दोनों के बीच के विपरीत का मूल्यांकन करता है, जो विशेष रूप से दिलचस्प नहीं है। 

सीडीसी अध्ययन उम्र जैसे सहसंयोजकों के लिए समायोजित करता है, लेकिन प्रक्रिया इस मूलभूत सांख्यिकीय मुद्दे को हल नहीं करती है और इसे बढ़ा भी सकती है। कमज़ोर लोगों को टीका लगने की संभावना अधिक होती है, जबकि सक्रिय लोगों के कोविड से उबरने की संभावना अधिक होती है, और उनमें से किसी को भी ठीक से समायोजित नहीं किया जाता है। कंट्रास्ट विश्लेषण के साथ, और भी उलझनें हैं जिन्हें समायोजित किया जाना चाहिए: जोखिम और कोविड अस्पताल में भर्ती होने से संबंधित उलझन और जोखिम और गैर-कोविड अस्पताल में भर्ती होने से संबंधित उलझन दोनों। इससे पक्षपातपूर्ण परिणामों की संभावना बढ़ जाती है। 

जबकि मुख्य समस्या नहीं है, कागज के बारे में एक और जिज्ञासु तथ्य है। सहसंयोजक समायोजन आमतौर पर बिंदु अनुमानों को कुछ हद तक बदल देंगे, लेकिन सीडीसी अध्ययन में देखे गए 1.77 से 5.49 तक के परिवर्तन को देखना असामान्य है। इसे कैसे समझाया जा सकता है? ऐसा इसलिए होना चाहिए क्योंकि कुछ कोवरिएट मामलों और नियंत्रणों के बीच बहुत भिन्न होते हैं। उनमें से कम से कम दो हैं। जबकि टीकाकरण किए गए लोगों में से 78% 65 वर्ष से अधिक उम्र के हैं, 55% कोविड से ठीक हुए लोग 65 वर्ष से कम उम्र के हैं। इससे भी अधिक चिंता की बात यह है कि टीकाकरण किए गए लोगों में से 96% जून से अगस्त के गर्मियों के महीनों के दौरान अस्पताल में भर्ती हुए थे, जबकि 69% रोगी जनवरी से मई तक सर्दियों और वसंत के महीनों में बरामद किए गए कोविड अस्पताल में भर्ती थे। इस तरह के असंतुलित सहसंयोजकों को आमतौर पर मिलान का उपयोग करने के लिए सर्वोत्तम रूप से समायोजित किया जाता है जैसा कि इज़राइली अध्ययन में है।

महामारी विज्ञानी आमतौर पर केस-कंट्रोल अध्ययनों पर भरोसा करते हैं जब डेटा पूरे समूह के लिए अनुपलब्ध होता है। उदाहरण के लिए, पोषण संबंधी महामारी विज्ञान में, शोधकर्ता अक्सर रोगियों की खाने की आदतों की तुलना ब्याज की बीमारी बनाम प्रतिनिधि स्वस्थ नियंत्रण के नमूने से करते हैं। लंबे समय तक एक समूह की खाने की आदतों का पालन करना बहुत बोझिल और महंगा है, इसलिए प्रश्नावली आधारित केस कंट्रोल अध्ययन अधिक कुशल है। इस प्रतिरक्षा अध्ययन के लिए, केस-कंट्रोल अध्ययन के लिए कोई तर्क नहीं है क्योंकि कई सीडीसी डेटा भागीदारों से कोहोर्ट डेटा उपलब्ध हैं। यह आश्चर्य की बात है कि सीडीसी ने इजरायल के लेखकों द्वारा चुने गए कम पक्षपाती कॉहोर्ट डिज़ाइन के बजाय इस केस-कंट्रोल डिज़ाइन को चुना। इस तरह के विश्लेषण से रुचि के प्रश्न का उत्तर मिलेगा और हो सकता है कि इजरायल के अध्ययन के अनुरूप एक अलग परिणाम दिया हो। 

क्या कोविड ठीक हो चुके लोगों को टीका लगाया जाना चाहिए?

इजरायली अध्ययन ने वैक्सीन के साथ और उसके बिना ठीक हुए कोविड की तुलना भी की। दोनों समूहों में कोविड का जोखिम बहुत कम था, लेकिन टीका लगवाने वालों में रोगसूचक बीमारी का जोखिम 35% कम था (95% CI: 65% कम से 25% अधिक), जो इस बात का संकेत हो सकता है कि अस्पताल में भर्ती होने का जोखिम भी कम है। जबकि सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है, टीके प्राकृतिक प्रतिरक्षा से पहले से ही मजबूत सुरक्षा के ऊपर कुछ अतिरिक्त सुरक्षा प्रदान कर सकते हैं। यदि अन्य अध्ययनों द्वारा पुष्टि की जाती है, तो यह लाभ और जोखिम का सवाल है, साथ ही टीके की प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को भी ध्यान में रखते हुए। एक उच्च जोखिम वाले व्यक्ति के लिए, 35% की कमी एक महत्वपूर्ण लाभ है, हालांकि उन लोगों के लिए वैक्सीन की प्रभावकारिता से बहुत कम है जिन्हें कोविड नहीं हुआ है। एक कम जोखिम वाले व्यक्ति के लिए, जिसमें प्राकृतिक प्रतिरक्षा वाले अधिकांश लोग शामिल हैं, पूर्ण जोखिम के मामले में जोखिम में 35% की कमी मामूली है। 

इस अवधारणा के उदाहरण के रूप में, एक दैनिक मनगढ़ंत औषधि जो कैंसर के जोखिम को 35% तक कम कर देती है, एक बहुत ही महत्वपूर्ण चमत्कारी दवा होगी जिसे हर किसी को लेना चाहिए, भले ही उसका स्वाद भयानक हो। दूसरी ओर, एक बोझिल चलने वाला उपकरण जो बिजली गिरने से मारे जाने के जोखिम को 35% तक कम कर देता है, आकर्षक नहीं होगा। डिवाइस के बिना जोखिम पहले से ही कम है। यह उदाहरण न केवल सापेक्ष जोखिमों को देखने के महत्व को दिखाता है बल्कि पूर्ण और आरोपणीय जोखिमों को भी दर्शाता है। 

निष्कर्ष

ठीक हुए कोविड के संबंध में, दो प्रमुख सार्वजनिक स्वास्थ्य मुद्दे हैं। 1. क्या कोविड को टीका लगने से भी लाभ हुआ है? 2. क्या वैक्सीन पासपोर्ट और शासनादेश होना चाहिए जिसके लिए काम करने और समाज में भाग लेने के लिए उन्हें टीका लगाया जाना आवश्यक है? 

सीडीसी अध्ययन ने पहले प्रश्न को संबोधित नहीं किया, जबकि इज़राइली अध्ययन ने रोगसूचक कोविड रोग को कम करने में एक छोटा लेकिन सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभ नहीं दिखाया। उम्मीद है कि भविष्य के अध्ययन इस मुद्दे पर और अधिक प्रकाश डालेंगे। 

इज़राइली अध्ययन के ठोस सबूतों के आधार पर, बरामद किए गए कोविद में टीका लगाए गए लोगों की तुलना में अधिक मजबूत और लंबे समय तक चलने वाली प्रतिरक्षा होती है। इसलिए, उन्हें उन गतिविधियों से रोकने का कोई कारण नहीं है जो टीकाकरण के लिए अनुमत हैं। वास्तव में यह भेदभावपूर्ण है। 

टीके उपलब्ध होने से पहले महामारी की ऊंचाई के दौरान बरामद किए गए कई कोविड आवश्यक श्रमिकों के रूप में वायरस के संपर्क में थे। उन्होंने समाज के बाकी हिस्सों को बचाए रखा, भोजन का प्रसंस्करण, सामान पहुंचाना, जहाजों को उतारना, कचरा उठाना, सड़कों पर चौकसी करना, बिजली नेटवर्क को बनाए रखना, आग बुझाना और बूढ़े और बीमारों की देखभाल करना, कुछ नाम हैं। 

उन्हें अब नौकरी से निकाला जा रहा है और बाहर रखा जा रहा है, जबकि टीकाकरण वाले वर्क-फ्रॉम-होम प्रशासकों की तुलना में मजबूत प्रतिरक्षा है जो उन्हें निकाल रहे हैं।