साधारणता का उदय

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के नियमित पाठक ब्राउनस्टोन जर्नल विभिन्न पृष्ठभूमियों और अनुभवों वाले कई लेखकों द्वारा प्रदान की गई अंतर्दृष्टि से हमें बहुत लाभ हुआ है। एक चिकित्सक के रूप में, मैंने डॉ. जोसेफ वैरोन द्वारा लिखित रचनाओं को आज चिकित्सा की स्थिति के बारे में उनकी अंतर्दृष्टि के लिए असाधारण रूप से सहायक पाया है। विशेष रूप से, उनका निबंध, "जब चिकित्सकों को प्रोटोकॉल के अनुसार प्रतिस्थापित किया जाता है," इस बात ने मेरे दिल को छू लिया।

शायद यह मेरी अंतरात्मा की आवाज़ थी, क्योंकि इस दृष्टिकोण को बढ़ावा देने में, कम से कम स्थानीय स्तर पर, मेरी भी कुछ ज़िम्मेदारी है। दरअसल, मैं कभी इस पर पूरी तरह विश्वास करता था। यह तर्कसंगत लगता था। यह इतना विश्वसनीय, इतना "वैज्ञानिक" और इतना सरल प्रतीत होता था। लेकिन यह एक घिनौना धोखा था, जिसे मैं अपने जाल में फंसा बैठा, यह कहते हुए मुझे शर्म आती है। चलिए, मैं आपको पूरी कहानी सुनाता हूँ:

1990 के दशक की शुरुआत में, चिकित्सा क्षेत्र संकट में था। लागत तेज़ी से बढ़ रही थी, और कुछ लोगों को इसमें एक अवसर दिखाई दिया। स्वास्थ्य सेवा के तीव्र निगमीकरण और प्रशासनिक लागतों में वृद्धि को देखने के बजाय, दोष "सेवा प्रदाताओं" पर डालना आसान था। हम अब "चिकित्सक" नहीं, बल्कि एक सेवा प्रदाता बन गए थे। वास्तव में, हम वही बन चुके थे। स्वास्थ्य समीकरण बदल गया था, चाहे जानबूझकर या अनजाने में। कुछ ही साल पहले, चिकित्सक रोगियों को अस्पतालों में भेजते थे। अब, किसी चतुर व्यवसायी ने, शायद व्हार्टन स्कूल या ऐसे ही किसी अन्य अकादमिक संस्थान से, अस्पतालों (या बीमा कंपनियों या दोनों के संयोजन जैसी अन्य कॉर्पोरेट संस्थाओं) के माध्यम से लाभ देखा था। उन्होंने मरीजों को चिकित्सकों के पास भेज दिया। यह किसी वित्तीय मार्शल आर्ट के उलटफेर जैसा था... एकदम सही सुमी गेशी:

चिकित्सकों ने अपने पेशे के बारे में इतना अधिक सोचने में समय व्यतीत किया कि उन्होंने व्यापक परिदृश्य को नजरअंदाज कर दिया। उनके स्वयं के संयोजन डर और लालच और की कमी व्यापक परिदृश्य के बारे में आलोचनात्मक सोच ये घातक थे, और उन्हें और उनके मरीजों को इसकी भारी कीमत चुकानी पड़ी।

मुझे हमारे "चिकित्सक स्वतंत्र अभ्यास संघ (आईपीए)" की एक बैठक बहुत स्पष्ट रूप से याद है, जो क्षेत्र में एक नई एचएमओ (हाइली मेडिकल ऑक्यूपेशनल मेडिसिन) के निदेशकों के साथ एक नवोदित सामूहिक सौदेबाजी बैठक का असफल प्रयास था। नेता स्वयं चिकित्सक थे जो कुछ ही महीने पहले हमारे सहकर्मी थे, लेकिन अब वे एचएमओ की भूमिका निभा रहे थे। Kapo नई व्यवस्था में। उनका इसमें वित्तीय हित जुड़ा हुआ था, और वे यह जानते थे। उनके एचएमओ का टैगलाइन था "कोई अतिरिक्त खर्च नहीं! वे बीमा कंपनियों और अस्पताल के अधिकारियों के सहयोगी थे। उन्होंने इलाके के नियोक्ताओं को (उस समय स्वास्थ्य बीमा अभी भी प्रचलित था) यह विश्वास दिलाया कि वे हमारे खर्च पर उनके पैसे बचा सकते हैं। ज़ाहिर है, अस्पताल अपना हिस्सा पाकर बहुत खुश थे। उन्होंने हमें बताया कि अब से हालात कैसे होंगे।हमारी बात मानो वरना भूखे मरोगे।

कुछ चिकित्सकों की ओर से काफी धमकियां दी गईं: हम आपके साथ कभी समझौता नहीं करेंगे! कहा आईपीए के अधिकारी। जैसा कि बाद में पता चला, वे ही हस्ताक्षर करने के लिए सबसे पहले उमड़ पड़े, इस उम्मीद में कि समय सीमा समाप्त होने से बच जाएंगे और उन्हें अलग-थलग नहीं रहना पड़ेगा।

इसके बाद चिकित्सक-रोगी और चिकित्सक-चिकित्सक संबंध पूरी तरह से नष्ट हो गए। अद्भुत आविष्कारों के बावजूद... केपिटैषण और द्वारपाल इस समीकरण में एक नया पहलू जोड़ा गया: प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों को उनके अधीन सौंपे गए रोगियों की संख्या के आधार पर हर महीने एकमुश्त भुगतान किया जाता था। उनसे अपेक्षा की जाती थी कि वे उपचार का खर्च वहन करें। किसी विशेषज्ञ (जैसे कि मैं) के पास रेफरल के लिए उनकी स्वीकृति आवश्यक थी और वे समझते थे कि इससे उनके मुनाफे में भी कमी आएगी।

नैतिक देखभाल का नामोनिशान मिट गया। मूलतः, केवल न्यूनतम स्तर की देखभाल को ही मंजूरी दी गई, और विशेषज्ञ डॉक्टरों के पास भेजे जाने वाले मरीजों की संख्या में भारी कटौती की गई।

मुझे मेरे मुख्य अस्पताल में मुख्य गुणवत्ता अधिकारी का पद दिया गया था, और हममें से कुछ लोगों को साल्ट लेक सिटी में इंटरमाउंटेन हेल्थकेयर में एक सप्ताह के सेमिनार के लिए भेजा गया था।नैदानिक गुणवत्ता सुधार में उन्नत प्रशिक्षण कार्यक्रम) द्वारा दिए गए ब्रेंट जेम्सजेम्स एक दूरदर्शी सर्जन थे, जिनका मानना था कि स्वास्थ्य सेवा में होने वाली "गुणवत्ता की बर्बादी" (लगभग 25%) को कम करके और "हर बार पहली बार में ही सही काम करके" स्वास्थ्य सेवा की इस भयानक विकृति को रोका जा सकता है। इससे लगभग सभी लोग खुश हुए। अस्पताल को अधिक लाभ हुआ क्योंकि निदान संबंधी समूहों (डीआरजी) के तहत भुगतान के कारण उन्हें बहुत अधिक अप्रभावी देखभाल के लिए भी भुगतान करना पड़ता था, चिकित्सक और नर्स खुश थे क्योंकि वे वास्तव में अपने पेशे का अभ्यास कर सकते थे, भुगतानकर्ता खुश थे क्योंकि उन्हें कम भुगतान करना पड़ता था और निश्चित रूप से मरीज खुश थे क्योंकि उन्हें पता था कि सर्वोत्तम देखभाल को प्रोत्साहन मिल रहा है। यह कुछ समय के लिए बहुत अच्छा रहा।

हम इस अवधारणा को अपने अस्पताल में लेकर आए और किसी ने कभी कल्पना भी नहीं की होगी कि सकारात्मक ऊर्जा इसके साथ जो कुछ भी आया, वह भी इसमें शामिल था। हमारे पास एक गुणवत्ता सुधार परिषद थी जिसने कई परियोजनाओं को शुरू किया जिससे हमारी सेवाओं का मूल्य बढ़ा और लागत कम हुई। एचएमओ (होम मैनेजमेंट ऑक्यूपेशनल एडमिनिस्ट्रेशन) से निपटने के कारण उत्पन्न मंदी कुछ समय के लिए रुकी और आंशिक रूप से कम हुई। यह लगभग दो साल तक चली, लेकिन फिर स्थिति बिगड़ गई। संक्षेप में कहें तो, "हर बार पहली बार में ही सही काम करने" की हमारी ज़िद ने हमें एक अंधकारमय और खतरनाक रास्ते पर धकेल दिया।

क्लिनिकल क्वालिटी के निदेशक के रूप में, मुझे निम्नलिखित कार्य से परिचित कराया गया था: डब्ल्यू एडवर्ड्स डेमिंग और उनके काम पर सांख्यिकीय प्रक्रिया नियंत्रण द्वितीय विश्व युद्ध के बाद हुई तबाही के बाद जापानी उत्पादन को वापस लाने में। उस समय, कई लोगों का मानना था कि प्रक्रिया स्वास्थ्य सेवा के क्षेत्र में भी लगभग यही दृष्टिकोण अपनाया जा सकता है। इसके बाद, सर्वोत्तम उपचार पद्धति और साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की अवधारणाओं का उपयोग करके रोगियों के लिए इष्टतम उपचार योजना की पहचान करना और प्रक्रियाओं को मापने के लिए सांख्यिकीय विधियों का उपयोग करना आसान हो जाता है।

समस्याएँ दो प्रकार की थीं: 1) यह कभी-कभी काम करता था; 2) वह बहुत आसान था। कई लेखकों ने ऐसी चीजों के अनुप्रयोग की प्रशंसा की है जैसे कि सिक्स सिग्मा और टोयोटा उत्पादन प्रणाली स्वास्थ्य सेवा क्षेत्र में। मैंने सिक्स सिग्मा ब्लैकबेल्ट हासिल किया और लगन से इसका पालन किया। डीएमएआईसी (परिभाषित करें, मापें, आकलन करें, सुधारें, नियंत्रण करें) चक्र।

मुझे कुछ बातों का एहसास नहीं हुआ। हमने वास्तव में गुणवत्ता का मापन नहीं किया, लेकिन प्रतिनिधि संकेतक उन चीजों से बने थे जिन्हें हम माप सकते थे।हम अक्सर कहते थे, "अगर आप इसे माप नहीं सकते, तो आप इसे प्रबंधित भी नहीं कर सकते" और इसका श्रेय या तो किसी एक कारण को देते थे। पीटर ड्रूक्कर या डब्ल्यू. एडवर्ड्स डेमिंग। वास्तव में, डेमिंग ने कहा था ठीक इसके विपरीतमहत्वपूर्ण बातें मापा नहीं जा सकताआपको इसे संभालना होगा। "महत्वपूर्ण चीज़ों" में अस्पष्टता है। शायद इसलिए क्योंकि वास्तव में महत्वपूर्ण चीज़ें अक्सर यह वास्तव में जटिल है, केवल पेचीदा नहीं।

डेविड स्नोडेन और मैरी बून इस अंतर का वर्णन किया गया है, और स्वास्थ्य सेवा की "गुणवत्ता" में रुचि रखने वाले प्रत्येक व्यक्ति को इस अंतर को समझना चाहिए। यहाँ एक उदाहरण दिया गया है। 3- मिनट का वीडियो इससे बात स्पष्ट हो जाती है। यदि हम केवल उन्हीं चीजों का पीछा करेंगे जिन्हें मापा जा सकता है, तो हम उन महत्वपूर्ण चीजों को नजरअंदाज कर देंगे जिन्हें मापा नहीं जा सकता।

इसी प्रकार, मैं एक महत्वपूर्ण अवधारणा को समझने से चूक गया जिसे सर्वप्रथम व्यक्त किया गया था। एवेडिस डोनाबेडियन लगभग 60 साल पहले। इसका परिणाम संरचना और प्रक्रिया के बीच एक नाजुक संतुलन है:

जब तक इन दोनों समस्याओं का समाधान नहीं हो जाता, परिणाम प्रभावित होगा। "सर्वोत्तम प्रथाओं" को आयात करने से ये समस्याएं भी आयात हो सकती हैं। प्रक्रिया लेकिन उनमें मौजूद अंतरों को पहचानने में विफल रहते हैं संरचनाजो चीजें मेयो क्लिनिक में अच्छी तरह काम करती हैं, वे शायद तब काम न करें जब संरचना मेयो क्लिनिक न हो। वह संरचना केवल ईंट और सीमेंट से नहीं बनी होती, बल्कि उसमें और भी बहुत कुछ शामिल होता है। संगठनात्मक संस्कृति साथ ही रोगी आबादी, जलवायु, आहार आदि में अंतर भी। यहीं पर अन्य विधियाँ, जैसे कि सकारात्मक विचलन यह बेहद मददगार साबित हो सकता है।

परिणामों को घंटी के आकार के वक्र में माध्य के आसपास समेकित करने और भिन्नता को कम करने की कोशिश करने के बजाय, सकारात्मक आउटलायर्स की जांच करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि वे नवाचार का मार्ग प्रशस्त करते हैं।

हार्वे रिस्क और रिचर्ड अमेरलिंग जैसे अन्य लेखकों ने भी इसमें योगदान दिया है। अगली लहर साहसी है और टोबी रोजर्स ने अपने व्यापक सबस्टैक्स में (भाग 1 और भाग 2) “सबूत-आधारित चिकित्सा” की खामियों को बहुत ही प्रभावशाली ढंग से समझाते हैं। मैं केवल इस बात पर अपनी चिंता व्यक्त करना चाहूंगा कि “सिद्ध” हो चुकी बातों पर इस तरह का अंधाधुंध ध्यान देना किस प्रकार का व्यवहार है। बौद्धिक विकास को आउटसोर्स करने से बौद्धिक क्षय बढ़ता है।यदि हमें केवल उन्हीं चीजों का उपयोग करने के लिए मजबूर किया जाता है जिन्हें "सबूत" माना गया है, तो हम कभी प्रगति नहीं होगीचिकित्सा क्षेत्र में ठहराव आ जाएगा क्योंकि सकारात्मक अपवादों को नजरअंदाज किया जाएगा या, इससे भी बदतर, उन्हें सक्रिय रूप से हतोत्साहित किया जाएगा।

सोचिए अगर अल्सर के इलाज में ऐसा तरीका अपनाया जाता! हमें कभी भी बैक्टीरिया द्वारा निभाई गई इस भूमिका के बारे में पता नहीं चलता। एच पाइलोरीजैसा कि हुआ, इस प्रकार की आलोचनात्मक सोच को सक्रिय रूप से हतोत्साहित करने के कारण बैरी मार्शल और रॉबिन वॉरेन कई वर्षों तक निश्चित उपचार में देरी हुई।

इससे भी अधिक चिंताजनक बात यह थी कि कोविड के प्रारंभिक उपचार और "टीके" की जीन थेरेपी के "स्वीकृत विज्ञान" पर विचार-विमर्श को पूरी तरह से नकार दिया गया। हम अभी भी अकादमिक चिकित्सा जगत द्वारा आलोचनात्मक सोच के इस सक्रिय दंड की छाया में जी रहे हैं।

लेकिन इस तरह की औसत दर्जे की चीजों को प्रतिष्ठित करने और उनका मंदिर बनाने की होड़ में चिकित्सा जगत अकेला नहीं था। हार्वर्ड के आदर्श वाक्य पर गौर करें: Veritas (लैटिन में "सत्य") या मेरे अपने स्नातक विश्वविद्यालय, बोस्टन कॉलेज का: αἰὲν ἀριστεύειν,(“aièn aristeúein” ग्रीक भाषा में इसका अर्थ है "सदा उत्कृष्टता प्राप्त करना")। दोनों ही एक क्रूर मजाक लगते हैं, और संयुक्त राज्य अमेरिका की 70% आबादी इस बात से सहमत है।.

जिस प्रकार एंट्रॉपी में वृद्धि किसी जीव की मृत्यु का कारण बनती है, उसी प्रकार यह किसी संगठन की मृत्यु का कारण बनेगी। चिकित्सा जगत बहुत ही बीमार हो गया है। क्योंकि इससे नवाचार और अपघटन में कमी के लिए आवश्यक आलोचनात्मक सोच को सक्रिय रूप से दंडित किया जाता है। अस्पतालों और चिकित्सकों पर लोगों का भरोसा 2020 में 71.5% से घटकर 2024 में 40.1% हो गया है।. इसे समझ लीजिए!

कुछ ही साल पहले, “प्रेसिजन चिकित्सा"सत्य" की खोज को उपचार में उल्लेखनीय सुधार लाने के उपाय के रूप में पेश किया गया था। अब ऐसा लगता है मानो यह कभी हुआ ही नहीं। "सत्य" की खोज और "सतत उत्कृष्टता" के प्रयास के बजाय, चिकित्सा जगत का नारा "ठीक है" ही रह गया है।

यह एक त्रासदी है, लेकिन इसे कैसे पलटा जाए? इस साधारण से मंदिर को कैसे ध्वस्त किया जाए, जबकि इतने सारे शेयरधारकों का इसमें नए हिस्से जोड़ने में निहित स्वार्थ है?

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