परिचय
में पिछले लेखमैंने साक्ष्य-आधारित चिकित्सा (ईबीएम) की दस व्यावहारिक और भौतिक आलोचनाएँ प्रस्तुत कीं। लेकिन ईबीएम के साथ और भी बड़ी आध्यात्मिक, सत्तामीमांसा संबंधी और ज्ञानमीमांसा संबंधी समस्याएँ हैं। कई लेखक यह तर्क देते हैं कि ईबीएम और साक्ष्य पदानुक्रम चिकित्सा दर्शन में महत्वपूर्ण बहसों को नज़रअंदाज़ कर देते हैं। इस लेख में मैं ईबीएम और साक्ष्य पदानुक्रम से संबंधित सात दार्शनिक बहसों की समीक्षा करूँगा, जिनमें शामिल हैं:
- विज्ञान में कार्य-कारण का निर्माण आमतौर पर पदानुक्रम से नहीं किया जाता है;
- साक्ष्य और व्याख्या दो अलग-अलग चीजें हैं;
- अनुमानात्मक अंतर को पाटना असंभव हो सकता है;
- बायेसियन सांख्यिकी लंबे समय से आरसीटीएस द्वारा भरोसा किए जाने वाले फ्रीक्वेंटिस्ट सांख्यिकी से बेहतर साबित हुई है;
- विज्ञान कभी भी परिकल्पनाओं को सिद्ध नहीं कर सकता, केवल उनका खंडन कर सकता है;
- वास्तविक चिकित्सा पद्धति अनिवार्यतः व्यावहारिक है और ईबीएम की वस्तुवादिता से भिन्न है; तथा
- चिकित्सा एक अभ्यास है न कि विज्ञान।
विज्ञान में कार्य-कारण का निर्माण पदानुक्रमों से नहीं होता
कई लेखकों ने उल्लेख किया है कि ईबीएम मूल विज्ञान (जिसे "बेंच" या "मौलिक" विज्ञान भी कहा जाता है और मैं इस खंड में इन तीनों शब्दों का समानार्थी रूप से प्रयोग करूँगा) के योगदान को अनदेखा करता है। बेंच अनुसंधान को "गैर-मानव विषयों का उपयोग करके नियंत्रित प्रयोगशाला सेटिंग में किया गया कोई भी शोध" के रूप में परिभाषित किया गया है। इसका ध्यान किसी रोग या रोग प्रक्रिया के मूल में स्थित कोशिकीय और आणविक तंत्रों को समझने पर होता है" ("बेंच अनुसंधान", एनडी)। मेरियम वेबस्टर की डिक्शनरी मूल विज्ञान को "चिकित्सा के अध्ययन के लिए मौलिक विज्ञानों (जैसे शरीर रचना विज्ञान, शरीर क्रिया विज्ञान, जीवाणु विज्ञान, विकृति विज्ञान, या जैव रसायन) में से किसी एक" ("मूल विज्ञान", एनडी) के रूप में परिभाषित करती है।
सीईबीएम साक्ष्य पदानुक्रम में मूल विज्ञान को साक्ष्य के पाँचवें स्तर के रूप में सूचीबद्ध किया गया है, जो स्ट्रॉस एट अल. (2005) और अन्य द्वारा सुझाई गई सीमा से भी नीचे है, जो पढ़ने लायक भी है। स्पष्ट रूप से, सीईबीएम और अन्य साक्ष्य पदानुक्रम चिकित्सा के अध्ययन से बेंच साइंस को पूरी तरह से बाहर नहीं कर रहे हैं - वे डॉक्टरों द्वारा नैदानिक निर्णय लेते समय बेंच साइंस पर विचार करने पर प्रतिबंध लगा रहे हैं (संभवतः अन्य, अर्थात् दवा कंपनियाँ और अकादमिक शोधकर्ता अधिक व्यापक दृष्टिकोण अपनाने के लिए स्वतंत्र होंगे)। इस तरह से मूल विज्ञान को बाहर करना एक अजीब विकल्प है क्योंकि मूल विज्ञान हमेशा से कार्य-कारण स्थापित करने का एक अनिवार्य घटक रहा है।
ब्लूहम (2005) लिखता है,
प्रयोगशाला अनुसंधान और नैदानिक (महामारी विज्ञान) अनुसंधान का आपस में गहरा संबंध है। महामारी विज्ञान का इतिहास दर्शाता है कि जैव चिकित्सा अनुसंधान के इन पहलुओं में से किसी एक में प्रगति अक्सर दूसरे पहलू में प्रगति पर निर्भर करती है; यह बात संक्रामक रोगों के मामले में विशेष रूप से स्पष्ट है, लेकिन दीर्घकालिक रोगों को समझने के लिए भी उतनी ही महत्वपूर्ण है (पृष्ठ 538)।
ब्लूहम (2005) का तर्क है कि ईबीएम को साक्ष्य के पदानुक्रम से "साक्ष्यों के नेटवर्क" की ओर बढ़ना चाहिए, जिसमें महामारी विज्ञान और प्रयोगशाला-आधारित जैव रसायन दोनों एक साथ काम करते हैं (पृष्ठ 535)। जहाँ तक बात है, यह एक अच्छी बात है, लेकिन मुझे लगता है कि साक्ष्य के नेटवर्क के इस विचार को और भी आगे बढ़ाया जा सकता है - जिसमें डॉक्टरों और मरीजों, दोनों के व्यक्तिपरक ज्ञान को भी शामिल किया जा सकता है। मैं इस लेख में आगे इस बिंदु पर विस्तार से चर्चा करूँगा।
रॉलिंस (2008) लिखते हैं:
पदानुक्रम निर्णय को उपलब्ध साक्ष्य की गुणवत्ता के अति-सरलीकृत, छद्म-मात्रात्मक, आकलन से बदलने का प्रयास करते हैं... साक्ष्य के पदानुक्रम को दृष्टिकोणों की विविधता को स्वीकार करके - वास्तव में गले लगाकर - प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए (पृष्ठ 586)।
गोल्डनबर्ग (2009) का तर्क है कि साक्ष्य पदानुक्रम में पैथोफिज़ियोलॉजी का ह्रास अनुचित है “क्योंकि पैथोफिज़ियोलॉजी अक्सर कारण की अधिक मौलिक समझ प्रदान करती है और किसी भी तरह से वैज्ञानिक रूप से निम्न नहीं है” (पृष्ठ 180)।
ला काज़े (2011) इस बात पर चिंता व्यक्त करते हैं कि साक्ष्य पदानुक्रम मूल विज्ञान के योगदान को नज़रअंदाज़ कर देते हैं। जैसा कि ऊपर बताया गया है, मूल विज्ञान को आमतौर पर साक्ष्य पदानुक्रम के निचले स्तरों पर रखा जाता है। हालाँकि विभिन्न स्तरों पर आवंटन "गुणवत्ता" के संदर्भ में तर्कसंगत हैं, वास्तव में, "ईबीएम के समर्थक ईबीएम के पदानुक्रम में मूल विज्ञान को इतना नीचे रखने का कोई औचित्य नहीं देते" (ला काज़े, 2011, पृ. 96)। "ईबीएम के समर्थक चिकित्सकों से आग्रह करते हैं कि वे बुनियादी विज्ञान द्वारा प्रदान की गई औषध विज्ञान और शरीर क्रिया विज्ञान की यांत्रिक समझ के बजाय बड़े यादृच्छिक अध्ययनों के परिणामों के आधार पर निर्णय लें" (ला काज़, 2011, पी। 83)।
हालांकि यह सच है कि ईबीएम आंदोलन के नेता जैसे सैकेट एट अल. (1996) ने ईबीएम पर शुरुआती बयानों में साक्ष्य की समग्रता को एकीकृत करने का ज़िक्र किया था, लेकिन व्यवहार में, साक्ष्य पदानुक्रम एक ऐसी व्यवस्था बन गई है कि कौन से अध्ययन पढ़े जाएँ (आरसीटी) और कौन से साक्ष्य को नज़रअंदाज़ किया जाए (बाकी सब)। चिकित्सा के समग्र दृष्टिकोणों के विपरीत, जो साक्ष्य की समग्रता का मूल्यांकन करने की सलाह देते हैं, ईबीएम में, "यादृच्छिक अध्ययनों से प्राप्त साक्ष्य को पदानुक्रम में नीचे से प्राप्त साक्ष्य, जिसमें बुनियादी चिकित्सा विज्ञान के साक्ष्य भी शामिल हैं, पर भारी पड़ने के लिए लिया जाता है" (ला काज़, 2011, पी। 84):
ला काज़े (2011), मूल विज्ञान के अपने बचाव में, एक ऐसे मुद्दे की ओर ध्यान आकर्षित करते हैं, जिसका नीचे गहराई से पता लगाया जाएगा - एक नमूना आबादी से किसी विशेष रोगी के अनुमान की समस्या (ला कैज़ इसे "बाहरी वैधता" की समस्या के रूप में संदर्भित करता है और उपशूर (2005) नीचे इसे "अनुमानित अंतराल" के रूप में संदर्भित किया गया है)।
ईबीएम का चिकित्सा साक्ष्य का विवरण यह पहचानने में विफल रहता है कि मूलभूत विज्ञान और अनुप्रयुक्त नैदानिक अनुसंधान की क्रियाविधि किस प्रकार परस्पर संबंधित हैं। ईबीएम द्वारा विभिन्न प्रकार के चिकित्सा साक्ष्यों को पृथक मानना गलत है। ईबीएम के चिकित्सा साक्ष्य के विवरण की समस्याएँ विशेष रूप से तब स्पष्ट हो जाती हैं जब व्यक्तिगत रोगियों के लिए नैदानिक अध्ययनों की प्रासंगिकता का आकलन किया जाता है। यह 'बाह्य वैधता' की समस्या है। बाह्य वैधता वह सीमा है जिस तक किसी अध्ययन के परिणामों को अध्ययन के बाहर के रोगियों पर सामान्यीकृत किया जा सकता है, इसे आंतरिक वैधता के साथ उपयोगी रूप से तुलना की जा सकती है। सुविदित होने के बावजूद, ईबीएम साहित्य में इस बारे में बहुत कम जानकारी है कि बाह्य वैधता की समस्या को कैसे दूर किया जा सकता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि बाह्य वैधता की समस्या का कोई भी उत्तर मूलभूत विज्ञान के प्रकाश में नैदानिक अनुसंधान की व्याख्या पर निर्भर करता है। ईबीएम को अपूर्ण छोड़ दिया गया है क्योंकि इसमें मूलभूत विज्ञान और नैदानिक अनुसंधान के बीच संबंध का विवरण नहीं है (ला काज़, 2011, पी। 89)।
विज्ञान और चिकित्सा की विभिन्न शाखाएं आमतौर पर एक अंतर्संबंधित प्रणाली के रूप में एक साथ काम करती हैं, इसलिए ईबीएम द्वारा प्रणाली के एक पहलू को अन्य सभी पर प्राथमिकता देना अजीब बात है।
सिद्धांत, प्रयोग और डेटा सभी जुड़े हुए हैं; मूल विज्ञान जो प्रयोग के मॉडल को निर्दिष्ट करता है और उसका आकलन करने में मदद करता है, वह अनुप्रयुक्त नैदानिक अनुसंधान के परिणामों का हिस्सा है (ला काज़, 2011(पृष्ठ 94)... नैदानिक अनुसंधान मूल विज्ञान का खंडन कर सकता है, लेकिन अधिकतर यह इस समझ को परिष्कृत और बेहतर बनाता है कि मूल विज्ञान में वर्णित क्रियाविधि नैदानिक देखभाल में कैसे कार्यान्वित की जाती हैं। जिस प्रकार मूल विज्ञान अकेले रोगी के परिणामों की भविष्यवाणी करने में विफल रहता है, उसी प्रकार नैदानिक अनुसंधान के सांख्यिकीय निष्कर्ष अकेले यह दिशा देने में विफल रहते हैं कि परिणामों को उचित रूप से कैसे लागू किया जा सकता है। मूल विज्ञान और अनुप्रयुक्त नैदानिक अनुसंधान के सांख्यिकीय निष्कर्षों को अलग-अलग देखने के बजाय, साक्ष्य के इन स्रोतों के बीच संबंधों को पहचानकर काफी प्रगति की जा सकती है (पृष्ठ 96)।
बेंच विज्ञान की अवहेलना इस बात का एक और उदाहरण है कि कैसे ईबीएम कुछ भागों और कुछ अभिनेताओं को विशेषाधिकार देते हुए प्रणालियों की अनदेखी करता है।
साक्ष्य और व्याख्या दो अलग-अलग चीजें हैं
अपशूर और ट्रेसी (2004) इस बात पर जोर दें कि साक्ष्य स्वयं यह संकेत नहीं देता कि क्या किया जाना चाहिए; व्याख्या साक्ष्य का होना महत्वपूर्ण है। लेकिन ईबीएम साक्ष्य और व्याख्या के बीच के इस अंतर को नज़रअंदाज़ कर देता है और यह दर्शाता है कि उचित साक्ष्य (उनके विचार में, आरसीटी) निर्णायक होता है। इस प्रक्रिया में, वे बिना किसी बहस के, एक नियतिवादी दर्शन को शामिल कर लेते हैं, जो वास्तविक चिकित्सा पद्धति के विपरीत है। अपशूर और ट्रेसी (2004) ईबीएम के माध्यम से सामने आए साक्ष्य के नियतात्मक दृष्टिकोण को सही करने के लिए कड़ी मेहनत करें:
साक्ष्य के विशिष्ट गुण होते हैं जिन पर ध्यान देना ज़रूरी है। नैदानिक अध्ययनों से प्राप्त साक्ष्य अनंतिम, अस्वीकार्य, आकस्मिक, अपूर्ण, नैतिक, आर्थिक और गणना संबंधी शक्तियों द्वारा विवश, सामूहिक प्रकृति के, विभिन्न सहायता विषयों में असमान रूप से वितरित, ऐतिहासिक रूप से सीमित और बाज़ारों से प्रभावित होते हैं (अपशूर, 2000) (अपशूर और ट्रेसी, 2004, पी। 201)।
लेकिन वास्तव में साक्ष्य को लागू करने के लिए अलग तरह के कौशल की आवश्यकता होती है:
चिकित्सा पद्धति की कला केवल अनुभव से ही सीखी जा सकती है। यह विरासत में नहीं मिलती। इसे प्रकट नहीं किया जा सकता। देखना सीखें, सुनना सीखें, महसूस करना सीखें, सूंघना सीखें, और जानें कि केवल अभ्यास से ही आप विशेषज्ञ बन सकते हैं (ओस्लर, 1968, उपशूर और ट्रेसी में उद्धृत, 2004, पी। 202)।
साक्ष्यों पर उपशूर के विचार गुप्ता के साथ इस पत्राचार में भी दिखाई देते हैं (2003):
…अपशूर (व्यक्तिगत संचार) कहते हैं कि साक्ष्य स्वयं सत्य का गठन नहीं करता है; बल्कि, साक्ष्य यह निर्धारित करने में भूमिका निभाता है कि क्या सच माना जाता है। वह तुलना के रूप में साक्ष्य की कानूनी धारणा की ओर इशारा करते हैं। एक अदालती मामले में, 'साक्ष्य' का उपयोग किसी अपराध के दौरान वास्तव में क्या हुआ, इसके विभिन्न सिद्धांतों का समर्थन करने के लिए किया जाता है। उपलब्ध साक्ष्य के आधार पर, इनमें से एक सिद्धांत के सत्य होने की सबसे अधिक संभावना 'पाई' जाती है। निष्कर्षों का समर्थन करने के लिए साक्ष्य का चयन बातचीत और बहस के माध्यम से किया जाता है और यह सामाजिक और अन्य ताकतों जैसे कि एक वार्ताकार, या वार्ताकारों के समूह की दूसरे के मुकाबले शक्ति, दबाव और स्वार्थ से प्रभावित होता है। इन ताकतों का इस बात पर प्रभाव हो सकता है कि अंततः किन निष्कर्षों या सिद्धांतों को सत्य होने की सबसे अधिक संभावना के रूप में चुना जाता है (गुप्ता, 2003, पी। 116)।
गुप्ता (2003) जारी है:
[साक्ष्य] किसी तथ्य को प्रदान की गई एक स्थिति है, जो कम से कम आंशिक रूप से, एक व्यक्तिपरक और सामाजिक निर्णय को दर्शाती है कि यह तथ्य किसी दिए गए निष्कर्ष के सत्य होने की संभावना को बढ़ाता है। किसी भी दिए गए परिघटना समूह के लिए, कई उपलब्ध तथ्य हो सकते हैं जिन्हें एक से अधिक निष्कर्षों या सिद्धांतों के प्रमाण के रूप में गिना जा सकता है। हालाँकि, केवल कुछ तथ्यों को ही एक सफल निष्कर्ष या सिद्धांत के प्रमाण के रूप में माना जाएगा, जो स्वयं कई विकल्पों में से चुना जाता है। इस प्रकार, जैसा कि ईबीएम का तात्पर्य है, साक्ष्य केवल शोध आँकड़े या तथ्य नहीं हैं, बल्कि व्याख्याओं की एक श्रृंखला है जो विभिन्न सामाजिक और दार्शनिक एजेंडा (पृष्ठ 116) की पूर्ति करती है।
अगर कोई चिकित्सा जगत की जटिल समस्याओं का समाधान ढूँढ़ना चाहता है, तो साक्ष्य और व्याख्या के बीच का संबंध बेहद महत्वपूर्ण है। अगर कोई सिर्फ़ मुनाफ़े वाली दवाएँ बेचना चाहता है, तो यह संबंध उतना महत्वपूर्ण नहीं है। यह तथ्य कि ईबीएम ने साक्ष्य और व्याख्या के बीच के बुनियादी अंतर को पर्याप्त रूप से संबोधित नहीं किया है, वाकई परेशान करने वाला है।
अनुमानात्मक अंतर को पाटना असंभव हो सकता है
उपशूर (2005) बताते हैं कि परीक्षणों में इस्तेमाल की गई नमूना आबादी अक्सर उस वास्तविक आबादी से काफ़ी अलग होती है जो किसी ख़ास इलाज का इस्तेमाल करती है। डॉक्टरों से अपेक्षा की जाती है कि वे नमूना आबादी से अपने ख़ास मरीज़ के लिए अनुमान लगाएँ—लेकिन उपशर (2005) का तर्क है कि इस तरह का निष्कर्ष (जिसे कभी-कभी बहिर्वेशन या अनुमान भी कहा जाता है) जितना दिखता है, उससे कहीं ज़्यादा समस्याग्रस्त है। वे लिखते हैं:
आरसीटी और मेटा-विश्लेषण के रूप में नैदानिक अनुसंधान साक्ष्य, अधिक से अधिक एक अस्थायी वारंट प्रदान करते हैं - अर्थात, दवा X काम कर सकती है, यह नहीं कि दवा X काम करेगी। उपलब्ध विभिन्न प्रकार के एजेंटों के साथ सफल उपचार की संभावना नाटकीय रूप से भिन्न होती है; इन लाभों को निर्धारित करने के कई तरीके हैं, लेकिन ऐसा कोई उपचार नहीं है जो हर बार काम करे। परिणामस्वरूप, ऐसे साक्ष्य के बारे में किसी भी तरह से कोई निर्देशात्मक बात नहीं है और एपी मान या विश्वास अंतराल के बारे में कुछ भी अपरिहार्य नहीं है: साक्ष्य किसी चिकित्सक या रोगी को यह नहीं बताता कि क्या करना है और इसका कोई बाध्यकारी ज्ञानात्मक या नैतिक बल नहीं है (पृष्ठ 483)।
उपशूर (2005) दर्शाता है कि चिकित्सा एक ऐसी समस्या का सामना कर रही है जिसे कम नहीं किया जा सकता क्योंकि आरसीटी के औसत परिणाम यह नहीं बताते कि प्रत्येक रोगी के लिए कौन सा उपचार उपयुक्त है। लेकिन वर्तमान में जिस तरह से ईबीएम का निर्माण किया गया है, वह इस "अनुमानात्मक अंतराल" को नज़रअंदाज़ करता है। वे लिखते हैं:
एम]एटा-विश्लेषण और आरसीटी परिणाम मापों की गणना करने के लिए सांख्यिकीय तकनीकों का उपयोग करते हैं जो आबादी में वितरित औसत मूल्य हैं। उपचार के प्रभावों की विविधता के आसपास एक अपरिवर्तनीय समस्या प्रतीत होती है (क्राविट्ज़, डुआन और ब्रास्लो 2004)…। औसत-मूल्य का परिणाम किसी भी तरह से यह निर्देशित नहीं करता है कि किसी भी रोगी के लिए क्या करना चाहिए। यह जानते हुए कि, औसतन, दवा X स्थिति Y के लिए प्लेसीबो से बेहतर है, आपको यह नहीं बताता है कि दवा X स्थिति Y वाले किसी विशेष रोगी के लिए काम करने वाली है। यह अभी भी गलत अनुप्रयोग की संभावना को छोड़ देता है। कोई यह मान सकता है कि दवा X स्थिति Y के लिए रोगी Z के लिए उपयुक्त पैंतरेबाज़ी है, केवल यह जानने के लिए कि, वास्तव में, इसका या तो कोई प्रभाव नहीं है, या यहां तक कि हानिकारक प्रभाव भी हैं (पृष्ठ 488)।
यह अनुमानात्मक अंतर कभी भी पाटना संभव नहीं है क्योंकि मानव आबादी में अनंत विविधताएँ हैं, इसलिए चिकित्सा हस्तक्षेपों के प्रति प्रतिक्रियाएँ भी हमेशा भिन्न रहेंगी। बायेसियन सांख्यिकी इस अंतर को थोड़ा कम करने में मदद कर सकती है (अगला भाग देखें), क्योंकि यह नए साक्ष्य उपलब्ध होने पर अनुमानों को लगातार परिष्कृत करने की अनुमति देती है (सशर्त संभावनाएँ जो परिकल्पना की पूर्व संभावना को प्रभावित करती हैं)। लेकिन बायेसियन सांख्यिकी के साथ भी, सबसे अच्छा जो मिल सकता है वह संभावनाएँ हैं, न कि ईबीएम की नियतात्मक सोच। चिकित्सा दर्शन के मूल में ये असाधारण बहसें हैं - और ईबीएम समर्थक ठीक इसी तरह की बहसों को दरकिनार करके आरसीटी को नैदानिक निर्णयों का एकमात्र साधन बनाते हैं।
बायेसियन सांख्यिकी लंबे समय से आरसीटी द्वारा भरोसा किए जाने वाले फ़्रीक्वेंटिस्ट दृष्टिकोण से बेहतर साबित हुई है
वॉरल (2002) साक्ष्य-आधारित चिकित्सा में आरसीटी पर अत्यधिक निर्भरता की अपनी आलोचना में तीखे हैं। वे जो चित्र प्रस्तुत करते हैं वह ईबीएम के ज्ञानमीमांसीय आधार को लेकर फ्रीक्वेंटिस्ट सांख्यिकीविदों और बायेसियन सांख्यिकीविदों (और दार्शनिकों) के बीच एक संघर्ष है। वे बताते हैं कि फ्रीक्वेंटिस्ट सांख्यिकीविदों ने शोध पूर्वाग्रह पर काबू पाने के लिए एक तरह के रामबाण उपाय के रूप में आरसीटी को साक्ष्य पदानुक्रम में शीर्ष पर रखा है, लेकिन साक्ष्य इस तरह की रैंकिंग की गारंटी नहीं देते हैं।
वॉरॉल (2002) लिखते हैं कि पारंपरिक रूप से यादृच्छिकीकरण के पक्ष में तीन तर्कों का इस्तेमाल किया गया है:
- "महत्व परीक्षण के तर्क से फिशरियन तर्क" - अर्थात् महत्व के आवृत्तिवादी परीक्षणों को, परिभाषा के अनुसार, वैध होने के लिए यादृच्छिकीकरण की आवश्यकता होती है, "ताकि परीक्षण में किसी भी व्यक्ति के किसी भी समूह में आने की समान संभावना हो" (पृष्ठ 321);
- यह विश्वास कि “यादृच्छिकीकरण ज्ञात और अज्ञात सभी चरों को नियंत्रित करता है” (पृष्ठ 321); और
- चयन पूर्वाग्रह के लिए यादृच्छिकीकरण नियंत्रण (पृष्ठ 324)।
वॉरॉल (2002) यह तर्क दिया गया है कि इनमें से कोई भी तर्क गहन परीक्षण के लायक नहीं है।
रोनाल्ड फिशर एक अंग्रेज़ सांख्यिकीविद् थे जिनकी अंतर्दृष्टि ने आधुनिक सांख्यिकीय विज्ञान के निर्माण में मदद की (हाल्ड, 1998)। फिशर ने तर्क दिया कि यादृच्छिकीकरण ही एकमात्र ऐसा साधन है जिसके द्वारा "महत्व परीक्षण की वैधता की गारंटी दी जा सकती है" (1947, वॉरॉल में, 2002, पी। 321)।
वॉरॉल (2002) इस तर्क का जवाब यह लिखकर देते हैं,
- “[सबसे] पहले... यह वास्तव में स्पष्ट नहीं है कि तर्क अपने आप में भी विश्वसनीय है [लिंडले, 1982, और हॉवसन और उरबाक, 1993 का हवाला देते हुए];”
- "दूसरी बात... बेशक, बहुत से लोग हैं - सभी आश्वस्त बायेसियन नहीं हैं - जो मानते हैं कि संपूर्ण शास्त्रीय महत्व-परीक्षण में कोई ज्ञानात्मक वैधता नहीं है, और इसलिए वे यादृच्छिकीकरण की आवश्यकता के बारे में आश्वस्त नहीं होंगे, भले ही यह स्पष्ट रूप से दिखाया गया हो कि महत्व परीक्षण का औचित्य यादृच्छिकीकरण को पूर्व निर्धारित करता है" (पृष्ठ 321)।
- वह आगे कहते हैं (डेनिस लिंडले, 1982 का हवाला देते हुए) कि "अनिश्चित रूप से कई संभावित भ्रमित करने वाले कारक हैं" इसलिए वास्तव में, ज्ञात और अज्ञात सभी चरों को नियंत्रित करना संभव नहीं है जैसा कि फ्रीक्वेंटिस्ट दावा करते हैं (पृष्ठ 324)।
- इसके अलावा, जबकि यादृच्छिकीकरण के माध्यम से चिकित्सक को अंधा करना चयन पूर्वाग्रह को नियंत्रित करने में मदद करता है, यह इस पद्धतिगत लक्ष्य को प्राप्त करने के कई तरीकों में से एक है (पृष्ठ 325)।
2008 में, माइकल रॉलिन्स ने लंदन के रॉयल कॉलेज ऑफ़ फ़िज़िशियन में वार्षिक हार्वेयन व्याख्यान दिया, जहाँ उन्होंने ईबीएम के कई सिद्धांतों को चुनौती दी। उन्होंने अपना विचार व्यक्त किया कि, "चिकित्सीय हस्तक्षेपों के उपयोग के बारे में निर्णय, चाहे वे व्यक्तिगत हों या संपूर्ण स्वास्थ्य सेवा प्रणाली, उपलब्ध साक्ष्यों की समग्रता पर आधारित होने चाहिए। यह धारणा कि साक्ष्यों को विश्वसनीय या उपयोगी रूप से 'पदानुक्रम' में रखा जा सकता है, भ्रामक है" (रॉलिन्स, 2008, पृष्ठ 579)। यह ईबीएम और साक्ष्य पदानुक्रम के उपयोग पर आधारित स्वास्थ्य सेवा प्रणाली के लिए एक सीधी चुनौती थी। अपने संबोधन के एक भाग के रूप में, उन्होंने विनम्रतापूर्वक फ्रीक्वेंटिस्टों की बजाय बायेसियनों का पक्ष लिया:
बढ़ती संख्या में सांख्यिकीविदों (एशबी, 2006) का मानना है कि आरसीटी के डिज़ाइन, विश्लेषण और व्याख्या के लिए फ़्रीक्वेंटिस्ट दृष्टिकोण में निहित कई कठिनाइयों का समाधान बायेसियन सांख्यिकी का अधिक उपयोग है। प्रायिकता की यह धारणा - व्यक्तिपरक या व्युत्क्रम प्रायिकता - कुछ आँकड़ों के आधार पर एक परिकल्पना की प्रायिकता है। इस प्रकार, जहाँ फ़्रीक्वेंटिस्ट दृष्टिकोण एक विशिष्ट परिकल्पना (आमतौर पर शून्य परिकल्पना) पर सशर्त कुछ आँकड़ों की प्रायिकता के बारे में है, वहीं बायेसियन दृष्टिकोण इसके विपरीत है (अर्थात आँकड़ों पर सशर्त एक परिकल्पना की प्रायिकता) (पृष्ठ 581)।
लेकिन उन्होंने कहा कि "नियामक प्राधिकरण कभी-कभी यह मानने में हिचकिचाते हैं कि बायेसियन दृष्टिकोण के फायदे हो सकते हैं" (बेरी एट अल. 2005, रॉलिंस में, 2008, पी। 582)।
"विज्ञान कभी भी परिकल्पनाओं को सिद्ध नहीं कर सकता, केवल उनका खंडन कर सकता है..." (पॉपरियन बनाम ईबीएम)
इयाल शाहर (1997) इसी तरह ईबीएम के ज्ञानमीमांसा आधार को चुनौती देता है—लेकिन एक पॉपेरियन दृष्टिकोण से। शाहर, एक डॉक्टर और महामारी विज्ञानी, ईबीएम को जटिल ज्ञानमीमांसा संबंधी मुद्दों से निपटने का एक तरीका मानते हैं, जिन पर कुछ वैज्ञानिक चर्चा नहीं करना चाहते। वे लिखते हैं: "'साक्ष्य-आधारित चिकित्सा' सर्वोत्तम रूप से 'चिकित्सा' का एक अर्थहीन विकल्प है और, सबसे खराब रूप से, चिकित्सा पद्धति में अधिनायकवाद के एक नए संस्करण का भेस है" (शाहर, 1997, पी। 110)।
वह जारी है:
यदि साक्ष्य का अर्थ जैव-चिकित्सा विज्ञान है, तो 'साक्ष्य-आधारित चिकित्सा' शब्द के प्रयोग के विरुद्ध तार्किक रूप से तर्क करना बहुत आसान है। तार्किक विचारधारा का कम से कम एक वर्ग यह मानता है कि वैज्ञानिक कार्य कभी भी वैज्ञानिक परिकल्पनाओं को सिद्ध नहीं कर सकता, या 'लगभग सिद्ध' भी नहीं कर सकता, बल्कि केवल सिद्धांततः उन्हें मिथ्या सिद्ध कर सकता है (पॉपर 1968; अगासी 1975; मिलर 1982)। वैज्ञानिक परिकल्पनाएँ—और चिकित्सा परिकल्पनाएँ भी कोई अपवाद नहीं हैं—सत्य के बारे में हमेशा अनुमान ही रहती हैं। ये ऐसे अनुमान हो सकते हैं जो कई परीक्षणों में खरे उतरे हों और जिन पर बड़ी संख्या में लोग विश्वास करते हों, लेकिन इससे उनकी स्थायी अनुमानात्मक स्थिति नहीं बदलती (शाहर, 1997, पी। 110)।
पॉपरवादियों के लिए, ईबीएम की समस्या दूसरों द्वारा बताई गई सामान्य और तकनीकी समस्याओं से कहीं आगे जाती है। बल्कि समस्या यह है कि ईबीएम द्वारा अपनाई गई आगमनात्मक विधि (किसी नैदानिक परीक्षण से किसी विशिष्ट रोगी पर अनुमान लगाना) एक मान्य पद्धति नहीं है। शाहर (1997) लिखता है,
आगमनात्मक प्रक्रियाएँ—अर्थात, प्रेक्षित से अप्रेक्षित तक अनुमान लगाना—हमेशा अतार्किक होती हैं (पॉपर 1968; पॉपर और मिलर 1987) और नैदानिक परीक्षण के मामले में भी वे उतनी ही अतार्किक हैं... (1) सफल परीक्षणों की कोई भी संख्या इस सिद्धांत का तार्किक समर्थन नहीं करती कि उपचार A हमेशा प्लेसीबो से बेहतर होता है और (2) 'नकारात्मक' परीक्षणों की कोई भी संख्या इस सिद्धांत का तार्किक समर्थन नहीं करती कि उपचार A कभी भी प्लेसीबो से बेहतर नहीं होता। जैसा कि पॉपर और अन्य लोगों ने लगातार तर्क दिया है: आगमनात्मक तर्क का कोई अस्तित्व नहीं है। आगमनात्मक तर्क की एक प्रणाली का निर्माण करना असंभव है (मिलर 1982) (पृष्ठ 111)।
जबकि उपशूर (2005) ईबीएम की अनुमानित अंतराल में छलांग से परेशान थे, शाहर (1997) आगे तर्क देते हुए कहते हैं कि इस अंतर को कभी भी पूरी तरह से पाटा नहीं जा सकता। पॉपरवादी भी इसी तरह आरसीटी के मूल में मौजूद फ्रीक्वेंटिस्ट मान्यताओं को खारिज करते हैं:
सांख्यिकीय परिकल्पना परीक्षण, और विशेष रूप से 'सांख्यिकीय महत्त्व' की अवधारणा, लगभग बिना किसी खंडन के, विनाशकारी आलोचना का विषय रही है (रोथमैन 1986a; गार्डनर और ऑल्टमैन 1986; पूल 1987; गुडमैन और रॉयल 1988; ओक्स 1990; शेरविश 1996)। यदि कोई किसी परीक्षण के परिणामों की सांख्यिकीय व्याख्या के नियमों पर ज़ोर देता है (जैसे P < 0.05), तो उसे याद दिला दिया जाना चाहिए कि ऐसे कोई तार्किक नियम नहीं हैं - न तो भौतिकी में और न ही नैदानिक अनुसंधान में (शाहर, 1997, पी। 111-112).
शहर (1997) का तर्क है कि विषम जनसंख्या को देखते हुए, व्यक्तिगत चिकित्सा ही साक्ष्य के लिए एकमात्र तार्किक रूप से उचित दृष्टिकोण है:
सर्वोत्तम अनुभवजन्य अनुभव, कम से कम दीर्घकालिक स्थिर चिकित्सा स्थितियों के मामले में, एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, क्रॉस-ओवर परीक्षण द्वारा प्रदान किया जाना चाहिए जिसमें केवल एक रोगी शामिल हो: संबंधित रोगी (गयाट एट अल. 1986)। साक्ष्य के लिए कोई भी साहित्यिक खोज, जहाँ तक संभव हो, 'n-of-1 परीक्षण' से बेहतर नहीं है। दिलचस्प बात यह है कि साक्ष्य-आधारित चिकित्सा उन कई वैज्ञानिकों का एक घटिया उत्पाद है जिनकी 1 के दशक में नैदानिक अभ्यास में n-of-1980 परीक्षण पद्धति को लागू करने के लिए प्रशंसा की जानी चाहिए [विशेषकर गयाट]। दोनों विषयों के योगदानकर्ता यह समझने में क्यों विफल रहे कि साहित्य-आधारित साक्ष्य और n-of-1 परीक्षण पद्धति एक साथ फलते-फूलते नहीं हैं, यह मेरे लिए एक पहेली है (पृष्ठ 114)।
शाहर (1997) के अनुसार ईबीएम, चिकित्सा पद्धति के साथ आने वाली अनिश्चितता की असहज वास्तविकताओं को छिपाने का एक नाजायज प्रयास है:
कोई पूछ सकता है कि स्थायी अनिश्चितता की स्थिति में डॉक्टर चिकित्सीय निर्णय कैसे लें। इसका उत्तर बहुत सरल है: अनुभवजन्य अनुभव की किसी व्याख्या के आधार पर - एक व्यक्तिपरक अभ्यास जिसमें कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत तार्किक नियम नहीं हैं (पृष्ठ 115)।
शहर (1997) ने निष्कर्ष देते हुए लिखा:
जब भी कोई झंडा लहराता है साक्ष्य आधारित चिकित्सा आपके सामने, निम्नलिखित प्रश्न का सीधा उत्तर मांगें: साक्ष्य-आधारित चिकित्सा में साक्ष्य किसका है? (पृष्ठ 116)
मेरे डॉक्टरेट के अध्याय 5 में प्रस्तुत साक्ष्य के आधार पर थीसिस शाहर के सवाल का जवाब हमारे पास पहले से ही है। व्यावहारिक रूप से, दवा कंपनियों द्वारा विदेशी (आमतौर पर चीनी) सीआरओ के साथ अपने अनुबंधों के माध्यम से उत्पन्न साक्ष्य, दवा कंपनियों द्वारा नियोजित छद्म लेखकों द्वारा लिखे गए, और वैज्ञानिक पत्रिकाओं में प्रकाशित, जिनमें अक्सर उनके अपने वित्तीय हितों के टकराव होते हैं, वही साक्ष्य हैं जिन पर ईबीएम डॉक्टरों को भरोसा करने के लिए कहता है। ईबीएम चुपके से दवा का एक कॉर्पोरेट अधिग्रहण है, जिसके कुछ ही आलोचक इसके परेशान करने वाले संदर्भ और निहितार्थों पर सवाल उठा रहे हैं।
व्यवहारवादी बनाम ईबीएम
चिकित्सा दर्शन में व्यावहारिक विचारधारा भी ईबीएम के वस्तुवादी सत्तामीमांसा पर आपत्ति जताती है। व्यावहारिकता को "एक ऐसा दर्शन जो विश्वासों और सिद्धांतों के व्यावहारिक अनुप्रयोगों और परिणामों पर ज़ोर देता है, जिसके अनुसार विचारों या चीज़ों का अर्थ वास्तविक जीवन में उस विचार की परीक्षणीयता से निर्धारित होता है" (व्यवहारवाद, nd)। वस्तुवाद को "कई सिद्धांतों में से एक के रूप में परिभाषित किया गया है जो मानता है कि सभी वास्तविकता वस्तुनिष्ठ और मन से बाहर है और ज्ञान विश्वसनीय रूप से देखी गई वस्तुओं और घटनाओं पर आधारित है" (वस्तुवाद, nd).
विडंबना यह है कि ईबीएम खुद को एक व्यावहारिक आंदोलन मानता है। लेकिन गोल्डनबर्ग (2009) का तर्क है कि ईबीएम वास्तव में एक वस्तुवादी दर्शन है।
जैसा कि डेव्रीस और लेमेंस (2006) तर्क देते हैं, "साक्ष्य" एक सामाजिक उत्पाद है, जो विभिन्न हितधारकों (मरीजों, चिकित्सा शोधकर्ताओं, अस्पताल प्रशासकों, चिकित्सकों, नीति निर्माताओं, आदि) द्वारा साक्ष्य के रूप में क्या गिना जाता है, इसके मापदंडों को तैयार करने और निर्धारित करने में परिवर्तनशील शक्ति और अधिकार से प्रभावित होता है। सर्वोत्तम साक्ष्य या वैज्ञानिक कठोरता के मानदंड जैसे तकनीकी और पद्धतिगत विचारों के पक्ष में इन मानक विचारों का विस्थापन नैतिक रूप से संदिग्ध माना जाता है (गोल्डनबर्ग 2005)। जबकि साक्ष्य-आधारित दृष्टिकोण अनुसंधान और उपचार के सवालों के जवाब देने के लिए सर्वोत्तम साक्ष्य (उनके पूर्वनिर्धारित मानकों के अनुसार) खोजने से संबंधित हैं, आलोचक चुनौतीपूर्ण सवाल पूछते हैं: किसका साक्ष्य सर्वोत्तम अभ्यास का मानक तय कर रहा है (हरारी 2001; शाहर 1997; स्टीवर्ट 2001 2009, पी। 170)।
गोल्डनबर्ग (2009) का तर्क है कि ईबीएम की वस्तुवादी प्रवृत्तियाँ इसे दिन-प्रतिदिन की चिकित्सा की मांगों के लिए अनुपयुक्त बनाती हैं।
विज्ञान और अन्य ज्ञान-साधना गतिविधियों में वस्तुनिष्ठता शब्द काफ़ी ज्ञानात्मक महत्व रखता है। इसे रूपकात्मक रूप से "पत्थर में गढ़ी गई एक आकृति, जो हमारे सांस्कृतिक देवालय में दिव्य ज्ञान के प्रतीकों के बीच खड़ी है" (बर्नेट 2008) के रूप में वर्णित किया गया है। वास्तविकता, सत्य और विश्वसनीयता जैसी समान रूप से शक्तिशाली अवधारणाओं के साथ वस्तुनिष्ठता का विशिष्ट जुड़ाव इसकी संज्ञानात्मक शक्ति को और भी रेखांकित करता है। फिर भी यह वस्तुनिष्ठतावादी सत्तामीमांसा, जहाँ साक्ष्य "बोलता" है और विश्वसनीय ज्ञान उसका अनुसरण करता है, (वास्तविक) चिकित्सा पद्धति के लिए एक व्यावसायिक ख़तरा प्रस्तुत करती है। व्यक्तिपरक विषयवस्तु, व्याख्या और सामाजिक-सांस्कृतिक प्रभाव की अपरिहार्य परतों द्वारा, जो शोध एजेंडा निर्धारित करने (जिसमें यह भी शामिल है कि किन परियोजनाओं को और क्यों वित्त पोषित किया जाता है), प्राथमिक शोध में साक्ष्य प्रस्तुत करने, और नीति एवं व्यवहार को सूचित करने के लिए किस साक्ष्य को चुना जाता है, में प्रवेश करती है, सबसे कठोर साक्ष्य-आधारित पद्धति को भी अस्पष्ट बना देती है (गोल्डनबर्ग, 2009, पी। 170)।
गोल्डनबर्ग ईबीएम के एक विरोधाभास का वर्णन करते हैं - एक ओर इसके समर्थक वस्तुनिष्ठता के एक निश्चित शुद्ध मानक (आरसीटी के माध्यम से) की अपील करते हैं, जबकि दूसरी ओर वे इस साक्ष्य को नजरअंदाज करते हैं कि आरसीटी उतने वस्तुनिष्ठ नहीं हैं, जितने वे प्रतीत होते हैं।
ईबीएम का कठोर और नियम-आधारित साक्ष्य पदानुक्रम, व्यावहारिक वैज्ञानिक अन्वेषण की मुक्त-अंत वाली और तदर्थ शैली के विपरीत है। ईबीएम के प्रवर्तकों ने पदानुक्रम की रैंकिंग को निश्चितता के स्तरों पर आधारित बताया है (सैकेट एट अल. 1991)। यह ईबीएम के व्यावहारिक विज्ञान से अधिक वस्तुवादी ज्ञानमीमांसा की ओर प्रस्थान बिंदु के रूप में खड़ा है, क्योंकि आरसीटी की स्वर्ण मानक स्थिति को यादृच्छिक परीक्षण विधियों की सार्वभौमिक कठोरता और प्रयोज्यता के प्रति विभिन्न अमूर्त प्रतिबद्धताओं द्वारा समस्याग्रस्त रूप से बरकरार रखा गया है, जो स्वास्थ्य अनुसंधान के वास्तविक अभ्यासों में प्रमाणित नहीं हैं। इसके बजाय, विभिन्न स्वास्थ्य अनुसंधान अध्ययनों के लिए अलग-अलग डिज़ाइनों की आवश्यकता होती है और इसलिए कोई स्वर्ण मानक पद्धति नहीं है (गोल्डनबर्ग, 2009, पी। 174)।
ईबीएम के बारे में मुझे जो बात सबसे ज़्यादा परेशान करती है, वह है इसका प्रत्यक्षवाद या वस्तुवाद नहीं, बल्कि यह कि यह एक खास कॉर्पोरेट प्रत्यक्षवाद और कॉर्पोरेट वस्तुवाद को प्रदर्शित करता है। मेरा मतलब यह है कि ईबीएम में, (ज़्यादातर) कॉर्पोरेट-व्युत्पन्न डेटा को निर्णय लेने के लिए विशेष विशेषाधिकार दिए जाते हैं, भले ही सबूत बताते हों कि यह निम्न गुणवत्ता का है, जबकि अन्य मान्य लेकिन अक्सर गैर-कॉर्पोरेट तरीके, जैसे अवलोकन अध्ययन या रजिस्ट्री, को पूरी तरह से खारिज कर दिया जाता है।
गोल्डनबर्ग का तर्क है कि “निश्चितता की निरपेक्ष खोज ईबीएम के आकर्षण और तीव्र गति से इसके प्रचलन की व्याख्या कर सकती है” (पृष्ठ 181)।
पॉल फेयरएबेंड (1978) ने विज्ञान को वस्तुनिष्ठता और सार्वभौमिकता की अपनी पौराणिक कथाओं से ग्रस्त बताया है, जबकि चिकित्सा में, कैथरीन मोंटगोमरी (2006) ने तर्क दिया है कि चिकित्सा स्वयं को एक विज्ञान के रूप में गलत तरीके से परिभाषित करती है, विज्ञान की एक ऐसी छवि के साथ जो पुरानी है और जो न तो चिकित्सा और न ही विज्ञान के साथ न्याय करती है। विज्ञान को, फिर से फेयरएबेंड द्वारा अन्य लोगों के साथ, एक दमनकारी विचारधारा के रूप में वर्णित किया गया है जो एक मुक्ति आंदोलन के रूप में शुरू हुआ था। ईबीएम इन छवियों को, कुछ हद तक, वैज्ञानिक चिकित्सा के अपने वस्तुवादी विवरण और साक्ष्य के कठोर पदानुक्रम के साथ पुष्ट करता है। यदि साक्ष्य के पदानुक्रम को संदेह का खंडन करने और निश्चितता सुनिश्चित करने के लिए रखा गया था, तो यह एक उदाहरण के रूप में सामने आता है जिससे फेयरएबेंड घृणा करते थे: विज्ञान अपनी वास्तविक क्षमता से कहीं अधिक सत्य का दावा करता है। आलोचक इस बात पर जोर देते हैं कि विज्ञान निश्चितता की इस ज्ञानात्मक खोज को पूरा नहीं कर सकता है। विज्ञान सबसे अच्छा है - और अपने सबसे अच्छे रूप में है - 2009, पी। 182)।
ऐसा नहीं है कि विज्ञान और चिकित्सा कभी मुक्ति के साधन नहीं हो सकते। दरअसल, अमेरिका में मौजूदा विज्ञान और चिकित्सा, ज़्यादातर एकाधिकारवादी पूंजीवादी विज्ञान और चिकित्सा हैं जो लोगों की भलाई से ज़्यादा मुनाफ़े को तरजीह देते हैं, जिससे वे अपनी ही घोषित पद्धतियों और सिद्धांतों के साथ टकराव में पड़ जाते हैं।
विज्ञान के रूप में चिकित्सा बनाम अभ्यास के रूप में चिकित्सा
In डॉक्टर कैसे सोचते हैं, कैथरीन मोंटगोमरी (2006) का तर्क है कि चिकित्सा न तो विज्ञान है और न ही कला, बल्कि यह एक सामाजिक विज्ञान है - विशेष रूप से व्यावहारिक तर्क का विकास जिसे अरस्तू ने कहा था phronesis। वह लिखती हैं,
यह धारणा कि चिकित्सा एक विज्ञान है—भौतिक जगत का एक प्रत्यक्षवादी, जो आप देखते हैं वही है—चिकित्सकों, रोगियों और समग्र समाज द्वारा लगभग बिना जाँचे ही पारित हो जाती है। इसकी भारी कीमत चुकानी पड़ती है। इसके परिणामस्वरूप कठोर, अक्सर क्रूर शिक्षा, अनावश्यक रूप से अवैयक्तिक नैदानिक अभ्यास, असंतुष्ट रोगी और निराश चिकित्सक (मोंटगोमरी में एंगेल 1977 का हवाला देते हुए) हुए हैं। 2006, पी। 6)।
लेकिन मोंटगोमरी के अनुसार, चिकित्सा विज्ञान इस बात के प्रमाण के अनुरूप नहीं है कि डॉक्टर वास्तव में अपना काम कैसे करते हैं।2006).
चाहे विज्ञान कितना भी ठोस हो या चिकित्सक कितनी भी सटीक तकनीक का इस्तेमाल करें, नैदानिक चिकित्सा एक व्याख्यात्मक अभ्यास ही रहती है। चिकित्सा की सफलता चिकित्सकों की नैदानिक निर्णय क्षमता पर निर्भर करती है। यह न तो विज्ञान है और न ही कोई तकनीकी कौशल (हालाँकि यह दोनों का उपयोग करता है), बल्कि यह समझने की क्षमता है कि सामान्य नियम - वैज्ञानिक सिद्धांत, नैदानिक दिशानिर्देश - किसी विशेष रोगी पर कैसे लागू होते हैं। यह - अरस्तू के शब्दों में - phronesis, या व्यावहारिक तर्क (मोंटगोमरी, 2006, पी। 5)।
मोंटगोमरी (2006) चिकित्सा को एक "अभ्यास" कहती हैं और बातचीत में प्राचीन ज्ञान को फिर से शामिल करती हैं। वह लिखती हैं,
विज्ञान-कला द्वैत द्वारा जिस चीज की उपेक्षा की जाती है, वह है चिकित्सा का एक अभ्यास के रूप में चरित्र...अरस्तू वर्णन करते हैं phronesis निकोमैचेन एथिक्स में इसे बौद्धिक क्षमता या गुण माना गया है जो विज्ञान से नहीं बल्कि व्यावहारिक प्रयासों से संबंधित है। हालाँकि इक्कीसवीं सदी में विज्ञान के लाभार्थी विभिन्न प्रकार की तर्कसंगतता के बारे में सोचने के आदी नहीं हैं, phronesis या व्यावहारिक तर्क फिर भी एक मूल्यवान, यहाँ तक कि एक परिचित अवधारणा है। जानने के एक व्याख्यात्मक, अर्थपूर्ण तरीके के रूप में, व्यावहारिक तर्कशीलता संदर्भ, अप्रत्याशित लेकिन संभावित रूप से महत्वपूर्ण चरों, और विशेष रूप से, समय के साथ परिवर्तन की प्रक्रिया को ध्यान में रखती है (पृष्ठ 33)।
यदि चिकित्सा को उसके सर्वोत्तम रूप में एक सामाजिक और दार्शनिक अभ्यास माना जाए, तो वर्तमान में जिस तरह से ईबीएम (EBM) पढ़ाया जाता है, वह उस अभ्यास को बाधित करता है। ईबीएम चिकित्सा पद्धति को एक बारंबारतावादी, कॉर्पोरेट ऑन्टोलॉजी में बदल देता है। अपने डिज़ाइन के अनुसार, ईबीएम स्पष्ट रूप से ज्ञान के विविध, परस्पर विरोधी, निरंतर बदलते तरीकों को बंद कर देता है और उनकी जगह एक एकल कॉर्पोरेट चैनल, आरसीटी (RCT) को स्थापित करता है।
निष्कर्ष
किसी भी सफल मार्केटिंग कार्यक्रम की तरह, ये शब्द भी अपने आप में आपत्तिजनक और मनभावन हैं: साक्ष्य-आधारित चिकित्सा। लेकिन पिछले तीस वर्षों में विकसित दुनिया भर में अपनाई गई साक्ष्य-आधारित चिकित्सा™ के पीछे का वास्तविक कार्यक्रम कॉर्पोरेट है, उस पर कब्ज़ा किया गया है, चिकित्सा दर्शन की ज़रूरी बहसों को नज़रअंदाज़ करता है, और घातक जंक साइंस को स्वर्ण मानक के रूप में प्रचारित करता है। ज़रा सोचिए: पिछले तीन दशकों में, सबसे बड़ी ब्लॉकबस्टर दवाओं में टीके, एसएसआरआई और अन्य मनो-औषधीय दवाएं, और स्टैटिन शामिल हैं। इन सभी को ईबीएम रूब्रिक्स का उपयोग करके लाइसेंस दिया गया था। और फिर भी, वास्तविक दुनिया में इनमें से किसी के भी फायदे नुकसान से ज़्यादा नहीं दिखाए गए हैं। ईबीएम ने एलोपैथिक चिकित्सा को पोटेमकिन विलेज में बदल दिया है - एक ऐसा दिखावा जिसके पीछे लगभग कुछ भी ठोस नहीं है।
ईबीएम का इतिहास किसी यूनानी त्रासदी जैसा है। कुछ चतुर, नेकनीयत लोगों ने चिकित्सा पद्धति पर कब्ज़ा करने के लिए खुद को संगठित किया। वे इसे बेहतर बनाना चाहते थे। कुछ समय तक तो सब ठीक चला, लेकिन फिर अहंकार, लालच, सत्ता और भ्रष्टाचार ने इस पर कब्ज़ा कर लिया। महामारी विज्ञानियों का एक नया पुरोहित वर्ग बन गया और उन्होंने विज्ञान की जगह हठधर्मिता को स्थापित कर दिया। एक बार बेलगाम होने के बाद, ईबीएम एक बेकाबू मालगाड़ी बन गई। अब यह सक्रिय रूप से मरीजों को नुकसान पहुँचा रही है और एलोपैथिक चिकित्सा को बचाने के नाम पर उसे नष्ट कर रही है।
हमें गायट और अन्य लोगों की तरह ईबीएम की वेदी पर अपनी गरिमा, व्यावहारिक बुद्धि और तर्कशक्ति का बलिदान नहीं देना चाहिए। धांधली वाले आरसीटी सबूत नहीं हैं। कॉर्पोरेट विज्ञान, विज्ञान नहीं है। हमें पुराने तरीकों पर लौटना होगा। हमें डॉक्टरों को फिर से डॉक्टर बनने देना होगा, सबूतों, अनुभवों और अंतर्ज्ञान पर भरोसा करते हुए। phronesis जैसा कि अरस्तू ने हमें सिखाया है (और कैथरीन मोंटगोमरी हमें याद दिलाती हैं)।
और हमें माता-पिता को फिर से माता-पिता बनने देना चाहिए। व्यक्तिगत संप्रभुता और ज़िम्मेदारी चिकित्सा और समाज की नींव हैं। हज़ारों मील दूर किसी आइवरी टॉवर में बैठा कोई भी आर्थिक रूप से संघर्षरत महामारी विज्ञानी (या वाशिंगटन, डी.सी. में भगवान हमारी मदद करे) यह नहीं जानता कि किसी व्यक्ति के लिए क्या सबसे अच्छा है। कॉर्पोरेट ईबीएम का युग समाप्त हो चुका है, और चिकित्सा का भविष्य विकेंद्रीकृत, एन-ऑफ-वन, गैर-कॉर्पोरेट, गैर-सरकारी, व्यक्ति-से-व्यक्ति, प्रत्यक्ष प्राथमिक देखभाल है, जो साक्ष्य, शालीनता, जीवन के अनुभव, संवाद और व्यक्तिगत मूल्यों की समग्रता पर आधारित है।
संदर्भ
बुनियादी विज्ञान. (एनडी). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
बेंच रिसर्च. (एनडी). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
ब्लूहम, आर. (2005). पदानुक्रम से नेटवर्क तक: साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के लिए साक्ष्य का एक समृद्ध दृष्टिकोण। जीव विज्ञान और चिकित्सा में परिप्रेक्ष्य, 48 (4), 535-547। https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
वस्तुवाद। (और) फ़ार्लेक्स पार्टनर मेडिकल डिक्शनरी। (2012)। https://www.thefreedictionary.com/objectivism
गोल्डनबर्ग, एमजे (2009, वसंत). मूर्तिभंजक या पंथ?: वस्तुवाद, व्यवहारवाद, और साक्ष्य का पदानुक्रम. जीव विज्ञान और चिकित्सा में परिप्रेक्ष्य, 52 (2)। https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
गुप्ता, एम. (2003). साक्ष्य-आधारित चिकित्सा का एक आलोचनात्मक मूल्यांकन: कुछ नैतिक विचार। क्लिनिकल प्रैक्टिस में मूल्यांकन जर्नल, 9 (2), 111-121। https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
ला कैज़, ए. (2011). साक्ष्य-आधारित चिकित्सा में बुनियादी विज्ञान की भूमिका। जीव विज्ञान और दर्शन, 26 (1), 81-98।
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
मोंटगोमरी, के. (2006). डॉक्टर कैसे सोचते हैं: नैदानिक निर्णय और चिकित्सा पद्धति। ऑक्सफोर्ड यूनिवरसिटि प्रेस। https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
व्यावहारिकता. (एनडी) फार्लेक्स पार्टनर मेडिकल डिक्शनरी. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
रॉलिंस, एम. (2008, दिसंबर). डी टेस्टिमोनियो: चिकित्सीय हस्तक्षेपों के उपयोग के बारे में निर्णयों के साक्ष्य पर। नैदानिक दवा, 8 (6)। http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
सैकेट, डी. एल., रोसेनबर्ग, डब्ल्यू. एम. सी., ग्रे, जे. ए. एम., हेन्स, आर. बी., और रिचर्डसन, डब्ल्यू. एस. (1996, 13 जनवरी)। साक्ष्य आधारित चिकित्सा: यह क्या है और क्या नहीं है। ब्रिटिश मेडिकल जर्नल, 312(7023), 71-72। https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
शाहर, ई. (1997). 'साक्ष्य-आधारित चिकित्सा' शब्द का एक पॉपेरियन परिप्रेक्ष्य. क्लिनिकल प्रैक्टिस में मूल्यांकन जर्नल, 3, 109-116। https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
उपशूर, आरईजी और ट्रेसी, सीएस (2004, शरद ऋतु)। वैधता, अधिकार और पदानुक्रम: साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के लिए महत्वपूर्ण चुनौतियाँ। संक्षिप्त उपचार और संकट हस्तक्षेप, 4 (3), 197-204। http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
उपशूर, आरईजी (2005, शरद ऋतु)। अपवादों की दुनिया में नियमों की तलाश: साक्ष्य-आधारित अभ्यास पर विचार। जीव विज्ञान और चिकित्सा में परिप्रेक्ष्य, 48 (4), 477-489। https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
वॉरॉल, जे. (2002, सितंबर). साक्ष्य-आधारित चिकित्सा में क्या साक्ष्य है? विज्ञान के दर्शन, 69(एस3), एस316-एस330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
लेखक से पुनर्प्रकाशित पदार्थ
बातचीत में शामिल हों:
ए के तहत प्रकाशित क्रिएटिव कॉमन्स एट्रिब्यूशन 4.0 इंटरनेशनल लाइसेंस
पुनर्मुद्रण के लिए, कृपया कैनोनिकल लिंक को मूल पर वापस सेट करें ब्राउनस्टोन संस्थान आलेख एवं लेखक.
