मनोरोग संबंधी दवा परीक्षणों में इस्तेमाल किए गए नतीजे सार्थक नहीं होते, और मनोरोग संबंधी निदान और दवा वर्गों के नाम भी समस्याग्रस्त होते हैं। डीएसएम-5 के अनुसार, गंभीर अवसाद "सामाजिक, व्यावसायिक, या कामकाज के अन्य महत्वपूर्ण क्षेत्रों में चिकित्सकीय रूप से गंभीर संकट या हानि का कारण बनता है।"1 सच तो यह है कि लोग अवसादग्रस्त इसलिए होते हैं क्योंकि उनके जीवन में कठिनाइयाँ होती हैं, इसलिए नहीं कि उन पर किसी अवसाद के राक्षस का हमला होता है जिसे तथाकथित अवसादरोधी दवाओं से मारा जा सकता है, जैसे कि एंटीबायोटिक्स जो बैक्टीरिया को मार सकते हैं।
मरीज़ सामान्य स्तर पर काम करना चाहते हैं और एक सार्थक जीवन का आनंद लेना चाहते हैं।2 फिर भी, मैंने अवसाद की दवाओं का एक भी प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण नहीं देखा है, जिसमें ऐसे परिणामों की रिपोर्ट की गई हो, सिवाय एक के, जो अनैतिक था क्योंकि आधे रोगियों में दवाओं को अचानक बंद कर दिया गया था, जिससे उन्हें काफी नुकसान हुआ, क्योंकि उनमें संयम के लक्षण विकसित हो गए।3 पैरोक्सेटाइन लेने वाले मरीज़ों ने कार्यस्थल, रिश्तों, सामाजिक गतिविधियों और समग्र कार्यप्रणाली में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण गिरावट की सूचना दी। यह अध्ययन एली लिली द्वारा प्रायोजित था, जो फ्लूक्सेटाइन की निर्माता है, जिसका सक्रिय मेटाबोलाइट एक से दो सप्ताह का अर्ध-आयु वाला होता है। इस प्रकार, फ्लूक्सेटाइन लेने वाले मरीज़ों को पाँच दिनों की अवधि के दौरान, जब मरीज़ों की जानकारी के बिना दवा को प्लेसीबो में बदल दिया गया था, कोई खास नुकसान नहीं होगा।
मनोरोग दवाओं के परीक्षणों के परिणामों को रेटिंग पैमानों पर मापा जाता है, हालाँकि ये परिणाम हमें यह नहीं बता सकते कि मरीज़ों में उनके लिए महत्वपूर्ण किसी भी तरह से सुधार हुआ है या नहीं। लेकिन हम इस संभावना को नकार सकते हैं क्योंकि ऐसे पैमानों से प्राप्त प्रभाव, अवसाद की दवाओं और मनोविकृति की दवाओं, दोनों के लिए, प्लेसीबो से सबसे कम नैदानिक रूप से प्रासंगिक अंतर से काफ़ी कम हैं।4 इस प्रकार, ये दवाएं काम नहीं करतीं, यहां तक कि बहुत गंभीर अवसाद के लिए भी नहीं।4 मरीजों को यह बात नहीं बताई जा रही है।
सांख्यिकीय होकस पोकस
हम लगातार मनोरोग दवाओं के बड़े प्रभावों के बारे में सुनते रहते हैं। ऐसा आमतौर पर इसलिए होता है क्योंकि रैंकिंग स्केल पर मौजूद डेटा को सांख्यिकीय छल-कपट के ज़रिए बेहतर हुए मरीज़ों की संख्या में विभाजित कर दिया जाता है।
हाल ही में एक गुमनाम संपादकीय में शलाका यह इस बात को दर्शाता है।5 इसने सिप्रियानी एट अल द्वारा 2018 नेटवर्क मेटा-विश्लेषण का हवाला दिया,6 यह देखते हुए कि "सभी अवसादरोधी दवाएं प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार से पीड़ित वयस्कों में प्लेसीबो की तुलना में अधिक प्रभावी होती हैं, तथा इनका ऑड्स अनुपात 2.23 से 1.37 के बीच होता है" (मेटा-विश्लेषण में सभी दवाओं के लिए कोई औसत नहीं था, लेकिन यह लगभग 1.7 रहा होगा)।
प्रतिक्रिया दर में लगभग दोगुनी वृद्धि बहुत प्रभावशाली लगती है, लेकिन ऐसा नहीं था।7 सिप्रियानी एट अल ने यह भी बताया कि मानकीकृत औसत अंतर केवल 0.30 था, जो अन्य मेटा-विश्लेषणों के समान था।8,9 हैमिल्टन अवसाद पैमाने पर प्लेसीबो से अंतर केवल 2 का है,6,8-10 चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक से बहुत कम। इस पैमाने पर देखा जा सकने वाला सबसे छोटा प्रभाव 5-6 है,11 और न्यूनतम चिकित्सकीय प्रासंगिक प्रभाव निश्चित रूप से उस न्यूनतम प्रभाव से बड़ा है जिसे महसूस किया जा सकता है।
रैंकिंग स्केल पर आंकड़ों को द्विभाजित करना और उन मरीजों की रिपोर्ट करना जिनमें एक निश्चित सीमा तक सुधार हुआ है, बेहद भ्रामक है। यह सांख्यिकीय जादू-टोना तिनके को सोने में बदल देता है और अप्रभावीता को इस बहुप्रचारित विचार में बदल देता है कि अवसादरोधी दवाएं काम करती हैं।12 जैसा कि शीर्षक में व्यक्त किया गया है अभिभावक जब सिप्रियानी मेटा-विश्लेषण प्रकाशित हुआ था।13 लोगों को प्रत्युत्तर देने वालों और गैर-प्रत्युत्तर देने वालों में वर्गीकृत करके, सिप्रियानी एट अल ने अवसाद के लक्षणों के स्कोर में 2 अंकों के छोटे से अंतर को बदल दिया10 इस भ्रम में कि यदि आप अवसाद की दवा लेते हैं तो प्लेसीबो की तुलना में आपके प्रतिक्रिया देने की संभावना दोगुनी है।
परीक्षणों में दी गई "प्रतिक्रिया" एक कृत्रिम आंकड़ा है जो मनमाने कट-ऑफ बिंदु का उपयोग करके डेटा को वर्गीकृत करके बनाया जाता है। प्रतिक्रिया दिखाने और प्रतिक्रिया न दिखाने के बीच कोई स्वाभाविक अंतर नहीं है।12 लोग अलग-अलग स्तर पर सुधार करते हैं।
इसमें कोई आश्चर्य की बात नहीं है कि सांख्यिकीविदों ने इस तरह से आंकड़ों को वर्गीकृत न करने की सलाह दी है।14,15 निरंतर मापों से प्राप्त प्रतिक्रिया दरें जानकारी नहीं जोड़तीं, और वे नैदानिक प्रभावशीलता का एक अनुचित भ्रम पैदा कर सकती हैं। मनोवैज्ञानिक इरविंग किर्श और मनोचिकित्सक जोआना मोनक्रिफ़ ने दिखाया है कि यह कितना बेतुका है।16 सुधार स्कोर में अपेक्षाकृत छोटे अंतर प्रतिक्रिया दरों में अपेक्षाकृत बड़े अंतर पैदा कर सकते हैं।
प्रतिक्रिया की सबसे आम परिभाषा, जिसका प्रयोग सिप्रियानी पेपर में भी किया गया था, अवसादग्रस्त लक्षणों में 50% की कमी है।16 चूंकि नैदानिक परीक्षणों में औसत आधारभूत हैमिल्टन स्कोर लगभग 24 है, इसलिए औसत रोगी के लिए प्रतिक्रिया का मानदंड 12 होगा। इस प्रकार, 11 के सुधार वाले रोगी को गैर-प्रतिक्रियाकर्ता के रूप में वर्गीकृत किया जाएगा, भले ही सुधार दवा-प्लेसीबो अंतर 2 से पांच गुना अधिक हो।
इलाज के लिए आवश्यक संख्या भी जादू-टोना है
मैंने अभी जो चर्चा की है, वह सभी मनोरोग दवाओं पर लागू होती है। चिकित्सा के अन्य क्षेत्रों में, हम इस तरह के हेरफेर को स्वीकार नहीं करेंगे।
एक मरीज़ को लाभ पहुँचाने के लिए आवश्यक उपचार (एनएनटी) की संख्या भी एक जादू-टोना है। यह उन मरीज़ों की संख्या नहीं है जिनका इलाज करके एक अतिरिक्त व्यक्ति को ठीक किया जा सके; यह उन मरीज़ों की संख्या है जिनका इलाज करके एक अतिरिक्त व्यक्ति को मनमाने और निरर्थक प्रतिक्रिया मानदंड से आगे बढ़ाया जा सके।16
एक लेख, जिसके शीर्षक में यह दावा किया गया था कि एनएनटी, मनोचिकित्सा में उपचार प्रभाव का एक कम उपयोग किया जाने वाला माप है, में बताया गया कि अवसाद, उन्माद, द्विध्रुवी विकार, सिज़ोफ्रेनिया, आतंक विकार, सामाजिक भय और जुनूनी-बाध्यकारी विकार के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के लिए एनएनटी 3 से 6 की सीमा में था।17
एडीएचडी के लिए, एक खराब गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण ने, जिसमें व्यक्तिगत अध्ययनों में पूर्वाग्रह के जोखिम का आकलन नहीं किया गया था, उत्तेजक पदार्थों के भारी प्रभावों की रिपोर्ट दी, जिसे लेखकों ने केवल 2-3 के एनएनटी में परिवर्तित किया।18 मेरे कर्मचारियों द्वारा की गई दो कोक्रेन समीक्षाओं में पाया गया कि एडीएचडी के लिए मेथिलफेनिडेट का अब तक किया गया प्रत्येक परीक्षण पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम पर था,19,20 और तीसरी कोक्रेन समीक्षा, जिसमें इस पर उचित ध्यान नहीं दिया गया था, हमारे विरोध के बाद वापस ले ली गई।21
2014 में, अग्रणी ब्रिटिश मनोचिकित्सकों ने दावा किया था कि अवसादरोधी दवाएं, चिकित्सा जगत में सबसे प्रभावी दवाओं में से हैं, तथा उनमें अवसाद की पुनरावृत्ति को रोकने की प्रभावशाली क्षमता है, तथा उनका NNT लगभग तीन है।22 इसमें समस्या यह है कि जिन परीक्षणों में ये प्रभाव देखे गए हैं, उनमें आधे रोगियों ने ठीक होने के बाद भी अवसाद की दवा लेना जारी रखा, जबकि शेष आधे रोगियों को प्लेसीबो पर स्विच कर दिया गया और उनमें वापसी के लक्षण विकसित हो गए, जिन्हें पुनरावृत्ति के रूप में गलत समझा गया।4,23 चूंकि दवा बंद करने पर लक्षण वाले मरीजों को दवा लेने के लिए केवल दो मरीजों की आवश्यकता होती है,24 पुनरावृत्ति को रोकने के लिए कोई एनएनटी मौजूद नहीं हो सकता, केवल नुकसान पहुंचाने के लिए एक संख्या (एनएनएच) की आवश्यकता होती है, जो दो है।
सबसे महत्वपूर्ण कारण यह है कि मनोरोग संबंधी दवा के लिए एनएनटी एक भ्रम है25 असल बात यह है कि लाभ पाने वालों की तुलना में ज़्यादा मरीज़ों को नुकसान पहुँचता है। नुकसान और लाभ को शायद ही कभी एक ही पैमाने पर मापा जाता है, लेकिन जब प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण में मरीज़ यह तय करते हैं कि परीक्षण जारी रखना उचित है या नहीं, तो वे इस बारे में निर्णय लेते हैं कि उन्हें मिलने वाले लाभ नुकसान से ज़्यादा हैं या नहीं।
मेरे शोध समूह ने दवा नियामकों से प्राप्त नैदानिक अध्ययन रिपोर्टों के आधार पर ऐसा विश्लेषण किया, और हमने पाया कि प्लेसीबो की तुलना में अवसाद की गोली लेने वाले रोगियों की संख्या 12% अधिक थी (P < 0.00001)।26 इसका मतलब है कि अवसाद की गोलियों के लिए कोई NNT नहीं हो सकता, केवल NNH ही हो सकता है। हमारे मेटा-विश्लेषण से पता चला कि यह संख्या लगभग 25 है।
मनोरोग संबंधी कथा, जो प्रभावी और सुरक्षित दवाओं के बारे में बताती है,7 यह भ्रामक है। अगर हमारा पैर टूट जाए, तो हम ऐसे इलाज से संतुष्ट नहीं होंगे जो दर्द को इतना कम कर दे कि हमें प्लेसीबो से कोई फ़र्क़ ही न महसूस हो, जबकि पैर अभी भी टूटा हुआ है। और चाहे हमें कोई मानसिक समस्या हो या शारीरिक, हम ठीक होना चाहते हैं, जो कोई भी मनोरोग दवा नहीं कर सकती।4
संदर्भ
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