बच्चों के लिए कोविड-वैक्सीन जनादेश कितने करीब हैं?

"मुझे बस इस बात की चिंता है कि, अगर हम हाँ कहते हैं, तो राज्य बच्चों को स्कूल जाने के लिए इस टीके के प्रशासन को अनिवार्य करने जा रहे हैं, और मैं इससे सहमत नहीं हूँ।" - एच। कोडी मीस्नर, बाल रोग के प्रोफेसर, टफ्ट्स यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन, और यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन के वैक्सीन और संबंधित जैविक उत्पाद सलाहकार समिति के सदस्य, 26 अक्टूबर को एक वोट से पहले कि फाइजर इंक के आपातकालीन उपयोग प्राधिकरण का विस्तार करने की सिफारिश करें या नहीं बच्चों को कोविड-19 का टीका¹

उन्होंने हाँ कहा।

एफडीए द्वारा एड-कॉम का हां या ना, ऊपर या नीचे के प्रश्न के साथ सामना किया गया था। "नहीं" ने 5 से 11 वर्ष की आयु के सभी बच्चों को टीके से वंचित कर दिया होगा, जिनमें असाधारण जोखिम वाले बच्चे शामिल हैं, जैसे कि वे जो इम्युनोडेफिशिएंसी, मोटे, फुफ्फुसीय विकारों से पीड़ित हैं, या ट्यूब फीडिंग पर निर्भर हैं। इसलिए एक "हाँ" जो लगभग एकमत था।²

एफडीए ने अगले दिन ईयूए को बढ़ा दिया। 

यदि कोई बयान यह स्वीकार करना चाहता था कि इस टीके की आवश्यकता बाल चिकित्सा आबादी में भिन्न होती है, तो उसे रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्रों से आना होगा। लेकिन अगले हफ्ते यहां सीडीसी के निदेशक रोशेल वालेंस्की थे: "अब हम संयुक्त राज्य में 28 मिलियन से अधिक बच्चों के लिए वैक्सीन की सिफारिशों का विस्तार कर रहे हैं।"³ 

वहां ज्यादा सूक्ष्मता नहीं है। अट्ठाइस मिलियन होंगे ... हर कोई - सभी बच्चे 5-11। 

क्या अगला जनादेश है?

पीटर मार्क्स, जो टीके की समीक्षाओं की देखरेख करने वाली एफडीए इकाई के प्रमुख हैं, ने एड-कॉम को यह आश्वासन दिया था: "कुछ गवर्नर हैं जिन्होंने पहले ही घोषणा कर दी थी कि वे आपातकालीन उपयोग प्राधिकरण के विपरीत एक अनुमोदन होने तक एक जनादेश नहीं करेंगे।"  

डॉ। मार्क्स के टीके की राजनीति से बचने के अच्छे कारण होंगे। बिडेन प्रशासन के उन्मत्त पैन-वैक्सिंग पुश के बीच, FDA को जनता से 143,499 टिप्पणियाँ मिलीं, जो इस टीके पर गहराई से विभाजित थीं, जो चिकित्सा विज्ञान के लिए बहुत नई थी। फिर भी यह मुद्दा एफडीए द्वारा औपचारिक वैक्सीन अनुमोदन के आगे अनिवार्य नहीं है। राज्यपाल यही करेंगे बाद में. कैलिफोर्निया में गेविन न्यूजॉम ने पहले ही घोषणा कर दी है कि राज्य के हर स्कूली बच्चे को टीका लगवाना होगा।⁴ न्यूयॉर्क में कैथी होचुल का कहना है कि वह "निश्चित रूप से मेज पर सभी विकल्प रखने जा रही हैं।"⁵ 

क्या यह पूछना अभी भी ठीक है, आपात स्थिति क्या है? कम से कम अच्छे स्वास्थ्य वाले बच्चों के लिए आपात स्थिति क्या है? बच्चों में गंभीर कोविड बीमारी का प्रकोप वयस्कों में ऐसा कुछ नहीं है। स्वस्थ बच्चों में मृत्यु दर इतनी कम होती है कि इसे मापना मुश्किल होता है।⁶ 

गौर कीजिए कि फाइजर को इस नवीनतम परीक्षण को कैसे डिजाइन करना पड़ा, अगर कंपनी को कोविड के डर और कांपने से प्रोत्साहित तंग समय सीमा को पूरा करना था। परीक्षण में 4,647 बच्चों का नामांकन हुआ।⁷ उस मामूली आकार की आबादी को देखते हुए, गति की आवश्यकता को देखते हुए, गंभीर बीमारी में कमी का प्रदर्शन करने की बहुत कम संभावना थी, खासकर जब अधिकांश बच्चे स्वस्थ थे। यदि उच्च जोखिम वाले बच्चों पर परीक्षण केंद्रित होता तो संभावनाएँ अलग होतीं, लेकिन ऐसा नहीं हुआ। 

फिर, कितने बच्चे, या तो वैक्सीन या प्लेसिबो समूह में, कोविड से मर गए? शून्य। कितने गंभीर बीमारी से नीचे आए? शून्य। 12 से 15 वर्ष की आयु के बड़े बच्चों के पहले के फाइजर अध्ययन में, कितने मर गए या गंभीर बीमारी से पीड़ित हुए? शून्य और शून्य।⁸ 

इसलिए वैक्सीन से प्रेरित एंटीबॉडीज पर फोकस है। 5-11 समूह के लिए यह प्राथमिक समापन बिंदु (प्रभावकारिता का प्राथमिक परीक्षण) था। यह समझें कि FDA ने एड-कॉम को अपने ब्रीफिंग मेमो में कहा है कि "... कोई विशिष्ट न्यूट्रलाइजिंग एंटीबॉडी टिटर," एंटीबॉडी स्तर को इंगित करने वाला टिटर, "कोविड -19 के खिलाफ सुरक्षा की भविष्यवाणी करने के लिए स्थापित किया गया है ..." हालांकि आगे एक रास्ता था: इम्यूनोब्रिजिंग। 

साथ-साथ चलें: यदि 5-11 समूह में एंटीबॉडी का उत्पादन, किस समूह को A कहा जा सकता है, पर्याप्त रूप से अनुमान लगाया गया है कि 16 से 25 वर्ष या B के समूह में, तो यह अनुमान लगाया गया था कि A को टीके का लाभ इस प्रकार होगा बी में पहले से ही दिखाया गया है। 

अगला: अनुमानित लाभ को विशेष रूप से बी में नहीं दिखाया जाना चाहिए, बल्कि एक बड़े समूह में, जिसमें बी हिस्सा था, यह अंतिम समूह, सी, ज्यादातर वयस्क आबादी है जिसमें फाइजर ने पिछले साल अपना पहला प्रभावकारिता परीक्षण किया था। और जिसमें एक लाभ प्रदर्शित किया गया था, अर्थात् हल्के से मध्यम रोग में महत्वपूर्ण कमी।⁹

मिला क्या? सी टू बी टू ए: एक दोहरा अनुमान। चलो विलाप नहीं करते। यह समापन बिंदु से मिला।

एक "वर्णनात्मक" द्वितीयक समापन बिंदु से संबंधित पूरक डेटा ने एक लाभ का संकेत दिया, भले ही एड-कॉम मीटिंग के लिए डेटा कटऑफ की संख्या सांख्यिकीय महत्व तक पहुंचने के लिए पर्याप्त बड़ी न हो। प्लेसिबो समूह में, 16 बच्चे, या लगभग 2.1%, हल्के से मध्यम लक्षणों का अनुभव करते हैं; टीका समूह में, 3 बच्चे, या लगभग 0.2%—लगभग 91% की सापेक्ष कमी। बुखार वाले सभी बच्चे जिन्हें कोविड के लक्षण बताए गए थे, प्लेसीबो समूह में थे, हालांकि टीका समूह में साइड इफेक्ट के रूप में बुखार विशेष रूप से अधिक सामान्य था। फिर से, चलो वक्रोक्ति नहीं।

इस मुद्दे के लिए लंबी अवधि के जोखिम की तुलना में कम लाभ और अल्पकालिक दुष्प्रभाव हैं। दिल की सूजन (मायोकार्डिटिस और पेरिकार्डिटिस) अब आम सहमति से वास्तविक मानी जाती है यदि दुर्लभ है - और इस अहसास से जटिल है कि यह संक्रमण के परिणामस्वरूप हो सकता है। किसी भी तरह से जोखिम का मूल्यांकन करने के लिए यह परीक्षण बहुत छोटा था। इसलिए FDA ने सांख्यिकीय रूप से छह परिदृश्यों को प्रतिरूपित किया: परिदृश्य के आधार पर बख्शी गई मौतें, प्रति मिलियन टीकाकरण वाले बच्चों के लिए छह महीने में कोई नहीं से लेकर तीन तक; अस्पताल में भर्ती पांच परिदृश्यों में नीचे और एक में ऊपर चला गया। 

मॉडल हैं, जैसा कि एफडीए कहता है, इनपुट के प्रति "संवेदनशील"। एक बड़ा इनपुट जिसकी कमी थी: संक्रमण द्वारा प्रदान की गई प्राकृतिक प्रतिरक्षा।¹⁰ सीडीसी के अनुमान के अनुसार, 42 की गर्मियों की शुरुआत में 5 से 11 वर्ष के 2021 प्रतिशत बच्चे संक्रमित हो गए थे। एक अन्य इनपुट जो किसी भी मौजूदा मॉडल को चकनाचूर कर सकता है, वह अधिक चिकित्सीय विकल्प होगा, जिसमें एक दवा भी शामिल है जिसके लिए फाइजर जल्द ही ईयूए की तलाश करेगा। . किसी भी घटना में, एक मॉडल जनता के दिमाग में ज्यादा मायने नहीं रखेगा अगर कभी पूरी तरह से टीका लगाया गया और बढ़ाया गया एनबीए खिलाड़ी कार्डियक संकट में कोर्ट पर गिर जाता है।

फाइजर अपने टीके को "जीवन भर का शॉट" कहता है।¹¹ शॉट्स, बहुवचन में, उपयुक्त प्रतीत होंगे। यदि वयस्कों की तरह बच्चों में भी दो शॉट्स की सुरक्षा अल्पकालिक है, तो एक शॉट अगले वर्षों तक चलेगा। पांच साल के बच्चे को किशोरावस्था के अंत तक कितने शॉट मिलेंगे, कहने को तो जीवन भर कुछ नहीं मिलेगा? बार-बार खुराक देने की संभावना संभावित पर चिंता को बढ़ाती है यदि अभी भी सट्टा बीमार प्रभाव दिल की सूजन तक ही सीमित नहीं है।¹² 

समय बता सकता है कि वैक्सिंग करने वाले बच्चे संक्रमण के प्रसार को धीमा करने के लिए कुछ भी करते हैं और इस प्रकार रोग (या प्रतिरक्षा प्राप्त कर लेते हैं), लेकिन यह पहले से ही स्पष्ट है कि टीकाकृत वयस्क संक्रमित हो सकते हैं, पर्याप्त वायरल लोड ले सकते हैं, और संक्रमण प्रसारित कर सकते हैं।¹³ पुण्य के आवरण के रूप में टीकाकरण पतला हो रहा है। निश्चित रूप से अपने बड़ों की रक्षा के लिए छोटे बच्चों को जोखिम में डालने का कोई गुण नहीं है। जो भी जोखिम हो, जो भी लाभ हो, माता-पिता के अलावा टीकाकरण का आह्वान कौन करेगा?

माइकल नेल्सन, जो वर्जीनिया विश्वविद्यालय में अस्थमा, एलर्जी और क्लिनिकल इम्यूनोलॉजी डिवीजन को निर्देशित करते हैं, ने टिप्पणी की कि एड-कॉम मीटिंग से पहले उन्हें व्यक्तिगत रूप से ईमेल से भर दिया गया था। उनका "हां" वोट केवल एक ही नहीं था जो एक चेतावनी देता था: "मैं इसे एक पहुंच और व्यक्तिगत-पसंद और इक्विटी प्रश्न के रूप में देखता हूं," उन्होंने कहा, "और इस आयु वर्ग में सभी के लिए जनादेश नहीं।"

अभी के लिए, माता-पिता के पास एक विकल्प है। इसे बनाए रखने के लिए उन्हें संघर्ष करना पड़ सकता है।

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1Ad-Com बैठक में प्रस्तुत किए गए डेटा के सभी संदर्भ या वहां की गई टिप्पणियां दस्तावेजों या वीडियो में मिल सकती हैं जिसे FDA ने अपनी वेबसाइट पर पोस्ट किया है: https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee- कैलेंडर/टीका-और-संबंधित-जैविक-उत्पाद-सलाहकार-समिति-अक्टूबर-26-2021-बैठक-घोषणा

²वोट 17-0 था, एक अनुपस्थिति के साथ।

³सीबीएस मियामी, 4 नवंबर, 2021 को की गई घोषणा। सीडीसी के अपने सलाहकार पैनल, टीकाकरण प्रथाओं पर सलाहकार समिति ने टीके के पक्ष में सिर्फ 14-0 से मतदान किया था।

⁴प्रेस विज्ञप्ति, गवर्नर गेविन न्यूजॉम का कार्यालय, 1 अक्टूबर, 2021

⁵WYNT, चैनल 13, न्यूयॉर्क, 24 अक्टूबर, 2021

⁶5-11 आबादी के लिए मृत्यु दर और अस्पताल में भर्ती डेटा, रिपोर्टिंग में किसी भी अंतराल के लिए लेखांकन से पहले, जैसा कि एड-कॉम मीटिंग में सीडीसी द्वारा प्रस्तुत किया गया था: कोविड डेथ्स, 94 (1 जनवरी, 2020 से 16 अक्टूबर, 2021); कोविड अस्पताल में भर्ती, जिसका अर्थ है कि स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर द्वारा सकारात्मक कोविड परीक्षण के दो सप्ताह के भीतर अस्पताल में भर्ती कराया गया, प्रति 30 पर 100,000, उनमें से 68% अंतर्निहित चिकित्सा स्थितियों से जुड़े (1 मार्च, 2020-अक्टूबर 2, 2021)। एक अध्ययन में पाया गया कि अस्पताल में भर्ती बच्चों में गंभीर बीमारी के साथ मोटापा, क्रोनिक मेटाबॉलिक डिजीज और फीडिंग-ट्यूब निर्भरता (मार्च 2020 से अगस्त 2021) जैसी तीन स्थितियां सबसे करीब से जुड़ी हैं। 5-11 की आबादी लगभग 28 मिलियन है।

⁷परीक्षण में दो समूह शामिल थे। पहले में, 2,268 विषयों को प्रभावकारिता और सुरक्षा दोनों का अध्ययन करने के लिए नामांकित किया गया था, और 95% विषयों के लिए सुरक्षा अनुवर्ती कार्रवाई कम से कम दो महीने थी; दूसरे में, एक सुरक्षा अध्ययन, 2,379 विषयों को नामांकित किया गया था, और औसत अनुवर्ती 2.4 सप्ताह था।

⁸12-15 समूह में परीक्षण, जिसमें 2,260 विषयों को नामांकित किया गया था, के परिणामस्वरूप ईयूए भी हुआ है। यह भी मुख्य रूप से इम्युनोब्रिजिंग पर निर्भर था, हालांकि एफडीए ने कहा कि परीक्षण ने "इम्यूनोब्रिजिंग डेटा के अलावा नैदानिक ​​​​लाभ का प्रत्यक्ष प्रमाण प्रदान किया।" प्लेसिबो समूह में, 16 लोगों ने हल्के से मध्यम कोविड लक्षणों का अनुभव किया; टीका समूह में, कोई नहीं।

⁹पहले और सबसे बड़े प्रभावोत्पादकता परीक्षणों में 44,000 और उससे अधिक आयु के लगभग 16 विषयों को नामांकित किया गया था, उनमें से लगभग सभी वयस्क थे, 65 और उससे अधिक आयु के पांच में से एक। हल्के से मध्यम लक्षणों में कमी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण थी (घटना: प्लेसीबो समूह में 0.88% और टीका समूह में 0.044%; सापेक्ष-जोखिम में कमी, 95%)। गंभीर मामलों की संख्या कम थी, लेकिन एफडीए ने कहा कि प्लेसीबो और वैक्सीन समूहों के बीच मामलों में विभाजन गंभीर बीमारी से "सुरक्षा का सुझाव देता है"। किसी भी समूह में कोविड से किसी की मृत्यु नहीं हुई। यह इस समूह में उपयोग के लिए है, 16 और ऊपर, कि टीके को ईयूए से परे सामान्य उत्पाद अनुमोदन है, और यह वह अनुमोदन है जिसने सरकारी और निजी क्षेत्र के जनादेश को ट्रिगर किया है।

¹⁰संक्रमण दर का निर्धारण कैसे किया जाए यह विवादास्पद हो सकता है। कुछ हफ़्ते पहले, यूके हेल्थ सिक्योरिटी एजेंसी द्वारा जारी नियमित डेटा रिपोर्ट ने संकेत दिया था कि जैसे-जैसे टीकों से सुरक्षा कम होती गई, संक्रमण दर (प्रति 100,000 मामलों में) 30 और उससे अधिक उम्र के सभी आयु समूहों के लिए गैर-टीकाकृत लोगों की तुलना में पूरी तरह से टीकाकृत लोगों में अधिक हो गई थी। सांख्यिकी नियमन कार्यालय ने यह कहते हुए विरोध किया कि एजेंसी गलत जनसंख्या के आंकड़ों पर निर्भर थी और अलग-अलग अंतर-समूह व्यवहारों के लिए जिम्मेदार नहीं थी। एजेंसी ने तब से डेटा के लिए कभी भी लंबी चेतावनी संलग्न की है और विशेष रूप से फाइजर के टीके के लिए, "कम" से "मध्यम" संक्रमण से 75-85% सुरक्षा में अपना विश्वास बढ़ाया है। एजेंसी और कार्यालय इस बात से सहमत हैं कि गैर-टीकाकृत लोगों में अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर काफी अधिक है। (“COVID-19 वैक्सीन सर्विलांस रिपोर्ट,” सप्ताह 40 से 44 तक, UK स्वास्थ्य सुरक्षा एजेंसी; डेली मेल, 2 नवंबर, 2021.)

¹¹देख फाइजर.कॉम. "लाइफटाइम का शॉट-कैसे फाइजर और बायोएनटेक ने रिकॉर्ड समय में एक COVID-19 वैक्सीन का विकास और निर्माण किया।" फाइजर ने 2.3 में दुनिया भर में 2021 बिलियन खुराक की डिलीवरी और 36 बिलियन डॉलर की बिक्री का अनुमान लगाया है।

^{12 "}हम चिकित्सकों, वैज्ञानिकों और रोगी अधिवक्ताओं के एक समूह का हिस्सा हैं, जिन्होंने यूनाइटेड स्टेट्स फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) के साथ एक औपचारिक 'नागरिक याचिका' दर्ज की है, जिसमें एजेंसी से 'पूर्ण अनुमोदन' के किसी भी विचार में देरी करने के लिए कहा गया है। कोविड19 टीका। हमारी याचिका का संदेश है 'धीमा करो और विज्ञान को सही करो-कोरोनावायरस वैक्सीन को लाइसेंस देने में जल्दबाजी करने का कोई वैध कारण नहीं है।' हम मानते हैं कि मौजूदा साक्ष्य आधार - दोनों पूर्व और बाद के प्राधिकरण - इस बिंदु पर पर्याप्त रूप से पर्याप्त रूप से न्याय करने के लिए पर्याप्त रूप से परिपक्व नहीं हैं कि नैदानिक ​​​​लाभ सभी आबादी में जोखिम से अधिक है या नहीं। लंबे नैदानिक ​​अध्ययनों के अलावा, याचिकाकर्ताओं ने "दूर के ऊतकों में एमआरएनए अनुवाद के निहितार्थ को बेहतर ढंग से समझने के लिए" उचित जैव वितरण अध्ययन पूरा करने के लिए कहा। (क्यों हमने इस साल किसी भी कोविड-19 वैक्सीन को पूरी तरह से मंजूरी देने से बचने के लिए FDA से याचिका दायर की, ब्रिटिश मेडिकल जर्नल, 8 जून, 2021.)

¹³"टीकाकरण डेल्टा संस्करण संक्रमण के जोखिम को कम करता है और वायरल निकासी को तेज करता है। फिर भी, सफल संक्रमण वाले पूरी तरह से टीकाकरण वाले व्यक्तियों में गैर-टीकाकृत मामलों के समान वायरल लोड होता है और पूरी तरह से टीकाकरण वाले संपर्कों सहित घरेलू सेटिंग्स में संक्रमण को कुशलता से प्रसारित कर सकता है। (सार्स-सीओवी-2 डेल्टा [बी.1.617.2] का कम्युनिटी ट्रांसमिशन और वायरल लोड कैनेटीक्स यूके में वेरिएंट और गैर-टीकाकृत व्यक्ति: एक संभावित, अनुदैर्ध्य, कोहोर्ट अध्ययन, लैंसेट संक्रामक रोग, 29 अक्टूबर, 2021.)