लोगों की जान बचाने के लिए अनुमति की आवश्यकता नहीं होनी चाहिए।

किसी की जान बचाना कब नियमों को तोड़ने जैसा लगने लगा? रोगी के पास मौजूद डॉक्टर पर दूर बैठे निर्णय लेने वालों, जैसे प्रशासकों, नियामकों या उन विशेषज्ञों की तुलना में कम भरोसा कब से होने लगा, जिन्होंने कभी रोगी से मुलाकात नहीं की? और विवेक, अनिश्चितता और नैतिक जिम्मेदारी पर आधारित यह पेशा अंततः सिर्फ आदेशों का पालन करने वाले लोगों को पुरस्कृत करने तक कैसे पहुंच गया?

ये महज अमूर्त प्रश्न नहीं हैं। ये तय करते हैं कि किसी की मृत्यु के समय कौन कार्रवाई कर सकता है, और यदि आधिकारिक योजना विफल हो जाती है तो किसे दोषी ठहराया जाएगा।

जो लोग मृत प्रतीत होते थे, उन्हें अनुमति की आवश्यकता नहीं थी।

1767 में एम्स्टर्डम शहर की एक नहर से एक शव निकाला गया। पीड़ित व्यक्ति बेजान था, सांस नहीं ले रहा था और उसमें जीवन का कोई स्पष्ट लक्षण नहीं दिख रहा था। अधिकांश लोगों ने मान लिया कि व्यक्ति मर चुका है। लेकिन नागरिकों और डॉक्टरों के एक छोटे समूह ने एक नया सवाल पूछना शुरू किया: क्या हो सकता है अगर यह व्यक्ति केवल मृत प्रतीत हो रहा हो? क्या हो सकता है कि मृत्यु कभी-कभी एक ऐसी प्रक्रिया हो जिसे रोका जा सकता है? और अगर जीवन की थोड़ी सी भी संभावना है, तो क्या हमारा कर्तव्य है कि हम मदद करने का प्रयास करें?

इस विचार से पहली ह्यूमेन सोसाइटी की स्थापना हुई, जो डूबने से मृत प्रतीत होने वाले लोगों को बचाने और उन्हें पुनर्जीवित करने पर केंद्रित एक समूह था। चौदह महीनों में, उन्होंने उन्नीस लोगों को बचाने की सूचना दी। 1793 तक, उन्होंने कहा कि उन्होंने पच्चीस वर्षों में 990 लोगों की जान बचाई थी।[1] ये संख्याएँ आधुनिक नैदानिक ​​परीक्षण के मानकों को पूरा नहीं कर सकती हैं, लेकिन इनके पीछे के विचार ने चिकित्सा जगत को बदल दिया: स्पष्ट मृत्यु हमेशा अंत नहीं होती थी।

यह विचार तेजी से फैल गया। वेनिस, मिलान, हैम्बर्ग, वियना, पेरिस, लंदन, सेंट पीटर्सबर्ग, फिलाडेल्फिया, न्यूयॉर्क, बोस्टन और ग्लासगो जैसे शहरों में मानवीय समाज उभर आए। ये केवल निजी क्लब या सरकारी एजेंसियां ​​नहीं थीं। ये स्वयंसेवकों (डॉक्टर, पादरी, औषध विक्रेता, सैनिक, नाविक, वैज्ञानिक, परोपकारी और आम लोग) के समूह थे, जो जीवन बचाने के लिए मिलकर काम करते थे। इतिहासकार अब इन्हें एक अंतरराष्ट्रीय आंदोलन कहते हैं जिसने सीमाओं के पार चिकित्सा ज्ञान साझा किया।[2]

कुछ ऐसा ही जो Brownstone Institute आज भी ऐसा ही है। अंतरराष्ट्रीय स्वास्थ्य संगठनों या आपातकालीन चिकित्सा प्रणालियों के अस्तित्व में आने से पहले, ये संस्थाएँ आपस में जानकारी साझा करती थीं, सुझाव बाँटती थीं, बचाव कार्यों के लिए पुरस्कार देती थीं और सभी को मदद करने के लिए प्रोत्साहित करती थीं। उनका मार्गदर्शक विचार सरल था, भले ही आज यह साहसिक लगे: यदि किसी का जीवन खतरे में है, तो जो व्यक्ति मदद कर सकता है, उसका दायित्व है कि वह कार्रवाई करे।

लंदन में इस आंदोलन ने एक विशेष रूप ले लिया। 1774 में, डॉक्टर विलियम हॉवेस और थॉमस कोगन ने सेंट पॉल चर्चयार्ड स्थित चैप्टर कॉफी हाउस में अपने 32 मित्रों के साथ मिलकर रॉयल ह्यूमेन सोसाइटी की शुरुआत की। हॉवेस पहले से ही अपनी जेब से नाव वालों को पैसे देकर डूबने वाले पीड़ितों को जल्दी लाने का काम करते थे ताकि उन्हें बचाने की कोशिश की जा सके।

यह कोई सरकारी परियोजना या पेशेवर प्रबंधकों की योजना नहीं थी। यह बस कुछ लोगों का समूह था जिन्होंने तय किया कि हार मानना ​​काफी नहीं है। पानी से निकाले गए व्यक्ति की शक्ल मरी हुई लग सकती है, और विशेषज्ञ कह सकते हैं कि कोई उम्मीद नहीं है। फिर भी, जीवन की संभावना हो सकती है, और किसी को इसे बचाने की कोशिश करनी चाहिए।[1]

विशेषज्ञ, धौंकनी और तंबाकू का धुआँ

उनके तरीके चतुर विचारों, बेतुके अनुमानों और हताश प्रयासों का मिश्रण थे। पीड़ितों को गर्म किया जाता, रगड़ा जाता, हिलाया जाता, खून निकाला जाता, उल्टी करवाई जाती, मुंह से सांस दी जाती और उन्हें गर्मी और बिजली के झटके दिए जाते। यकीन मानिए या नहीं, तंबाकू का धुआं विशेष उपकरणों का उपयोग करके मलाशय में भी डाला जाता था, जिनमें से कुछ नाई की दुकानों और अन्य सार्वजनिक स्थानों पर रखे जाते थे।

यह बात आज हास्यास्पद लग सकती है, लेकिन इसमें एक महत्वपूर्ण सबक छिपा है। जिन लोगों ने कृत्रिम वेंटिलेशन को एक वास्तविक चिकित्सा पद्धति बनाने में मदद की, उन्हीं लोगों का मानना ​​था कि तंबाकू का एनीमा किसी की जान बचा सकता है। वे साहसी थे, लेकिन कभी-कभी गलत भी साबित हुए। यह विज्ञान की आलोचना नहीं है। विज्ञान वास्तव में इसी तरह काम करता है। चिकित्सा तभी आगे बढ़ती है जब लोग प्रयोग करते हैं, परिणाम देखते हैं, गलतियों से सीखते हैं और अपना रास्ता बदलने से नहीं डरते। यह सिर्फ इसलिए आगे नहीं बढ़ती क्योंकि कोई समिति कह देती है कि सारी अनिश्चितता दूर हो गई है।

ह्यूमेन सोसाइटीज़ ऐसे स्थान बन गए जहाँ विभिन्न चिकित्सा संबंधी विचारों की प्रतिस्पर्धा होती थी। डच लोग मुख-से-मुँह श्वसन का समर्थन करते थे, लेकिन कई प्रमुख ब्रिटिश चिकित्सक इसे तुच्छ मानते थे। विलियम हंटर ने इसे "अशिष्ट लोगों" द्वारा किया जाने वाला कार्य बताया, और कुछ लोगों को चिंता थी कि साँस से निकलने वाली हवा विषाक्त होती है और किसी को पुनर्जीवित नहीं कर सकती।[1] फिर भी, आम लोगों द्वारा इस्तेमाल की जाने वाली यह सरल विधि वास्तव में विशेषज्ञों द्वारा पसंद की जाने वाली अधिक जटिल तकनीकों की तुलना में आधुनिक पुनर्जीवन के अधिक निकट थी।

इसका अर्थ यह नहीं है कि विशेषज्ञता बेकार है। इसका अर्थ यह है कि अधिकार और सत्य एक ही चीज़ नहीं हैं। विशेषज्ञता सम्मान के योग्य है जब वह नए प्रमाणों और सुधारों के लिए खुली रहती है, लेकिन यह तब जोखिम भरा हो जाता है जब पद का दुरुपयोग प्रश्नों को दबाने के लिए किया जाता है।

जॉन हंटर ने एक बेहतर उदाहरण प्रस्तुत किया। उन्होंने जानवरों पर वेंटिलेशन का परीक्षण किया और पाया कि जब सांस रुक जाती है, तो हृदय कमजोर होकर फिर धड़कना बंद कर देता है। वेंटिलेशन दोबारा शुरू होने पर हृदय ठीक हो जाता है। उन्होंने रक्तस्राव, उल्टी कराने वाली दवा या तंबाकू के धुएं का प्रयोग नहीं किया। लोगों को सांस लेने में मदद करने के लिए उनके द्वारा धौंकनी का उपयोग करना आम हो गया, लेकिन बाद में पता चला कि अत्यधिक दबाव फेफड़ों को नुकसान पहुंचा सकता है।

1837 में, सोसाइटी ने धौंकनी वेंटिलेशन की सिफारिश करना बंद कर दिया क्योंकि इससे फेफड़ों को नुकसान हो सकता था।[1] यह प्रक्रिया महत्वपूर्ण है: कुछ नया आजमाएं, उसका उपयोग करें, समस्याओं पर ध्यान दें, पुनर्विचार करें और दिशा बदलें। धौंकनी को केवल इसलिए नहीं रखा गया था क्योंकि सम्मानित लोगों को यह पसंद थी। जब नुकसान स्पष्ट हो गया, तो सलाह बदल दी गई। चिकित्सा को इसी तरह काम करना चाहिए।

हृदय की विद्युत प्रणाली कैसे काम करती है, यह पूरी तरह से समझने से पहले ही समाजों ने बिजली का उपयोग करने का प्रयास किया। लुइगी गैलवानी ने दिखाया था कि बिजली मांसपेशियों को संकुचित कर सकती है, और 1788 में चार्ल्स काइट ने लोगों को पुनर्जीवित करने के लिए बिजली के उपयोग का वर्णन किया। 1795 तक, न्यूयॉर्क की ह्यूमेन सोसाइटी के पास किसी ऐसे व्यक्ति के हृदय क्षेत्र से विद्युत प्रवाह भेजने की एक विधि थी जो मृत प्रतीत होता था, डॉक्टरों द्वारा वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन को पूरी तरह से समझने से सौ साल से भी अधिक पहले।[1]

चिकित्सा में, पूर्ण ज्ञान से पहले अक्सर व्यवहार को प्राथमिकता दी जाती है। आज हम सोचते हैं कि प्रयोगशाला में खोज से लेकर परीक्षण, दिशानिर्देश और स्वीकृति तक सब कुछ सुचारू रूप से चलता है। लेकिन अक्सर, डॉक्टर किसी चीज़ के काम करने का कारण जानने से पहले ही उसे देख लेते हैं। अवलोकन प्रमाण नहीं होता, लेकिन अक्सर यह प्रमाण की शुरुआत होती है।

सबसे अच्छी कहानियाँ हमेशा लोगों के बारे में होती थीं, उपकरणों के बारे में नहीं। जेम्स पार्किंसन (जी हाँ, वही पार्किंसन जिनका नाम अब एक बीमारी से जुड़ा है) को 1777 में किसी की जान बचाने में मदद करने के लिए रजत पदक मिला था। कहा जाता है कि ज़ार अलेक्जेंडर प्रथम ने विलिया नदी से निकाले गए एक पोलिश किसान को तीन घंटे तक पुनर्जीवन देने में मदद की थी। श्रीमती ऐन न्यूबी, जो सिटी ऑफ़ लंदन प्रसूति अस्पताल चलाती थीं, को 1802 में 500 नवजात शिशुओं की जान बचाने के लिए पदक दिया गया था।[1] 500 शिशुओं को जीवन का मौका मिला क्योंकि उनके पास ज्ञान, साहस और काम करने का जज़्बा था। वह प्रसिद्धि की तलाश में नहीं थीं; उन्होंने जिन जिंदगियों को बचाया, वही उनकी विरासत थी। यही वह सिद्धांत है जिसके लिए मानवीय संस्थाएँ खड़ी थीं: जीवन बचाने का ज्ञान सभी के लिए है, और इसका सच्चा मूल्य तब होता है जब एक व्यक्ति इसका उपयोग दूसरे की मदद करने के लिए करता है।

प्रोटोकॉल में कोई विवेक नहीं होता।

मैंने आपातकालीन विभागों, गहन चिकित्सा इकाइयों और अस्पताल वार्डों में चार दशकों से अधिक समय बिताया है। मैंने कई पुनर्जीवन प्रक्रियाओं में भाग लिया है जिनमें प्रोटोकॉल का पालन करना अनिवार्य था। जब किसी मरीज की नब्ज़ रुक जाती है, तो अव्यवस्था ही दुश्मन होती है। तुरंत छाती पर दबाव डालना शुरू करना होता है। लय की पहचान करनी होती है। डिफिब्रिलेशन, दवा, वायुमार्ग प्रबंधन और रोग के संभावित कारणों की खोज एक व्यवस्थित तरीके से आगे बढ़नी चाहिए।

एक अच्छा प्रोटोकॉल टीम को उस समय एकजुट होकर काम करने में मदद करता है जब हर सेकंड मायने रखता है, और कोई भी गंभीर चिकित्सक इस उपलब्धि को नजरअंदाज नहीं कर सकता। आधुनिक पुनर्जीवन मानकीकरण द्वारा जीवन बचाने का सबसे स्पष्ट उदाहरण है।

लेकिन एल्गोरिदम की भी सीमाएँ हैं। यह मरीज़ का चेहरा नहीं देख सकता, कार्डियक अरेस्ट से पहले की घटनाओं का क्रम नहीं जान सकता, त्वचा के रंग में अचानक आए बदलाव का महत्व नहीं समझ सकता, या यह नहीं पहचान सकता कि कोई परिचित पैटर्न इस व्यक्ति पर लागू नहीं होता। यह तय नहीं कर सकता कि कारण पल्मोनरी एम्बोलस है, टेंशन न्यूमोथोरैक्स है, गंभीर हाइपोवोलेमिया है, किसी ज़हरीले पदार्थ के संपर्क में आना है, या कुछ ऐसा है जिस पर कोड शुरू होने पर किसी ने विचार नहीं किया था। यह डॉक्टर को यह नहीं बता सकता कि एक और चक्र कब तक बना रहता है और कब यह मृत्यु की प्रक्रिया को लंबा खींचना बन जाता है।

मैंने पुनर्जीवन प्रोटोकॉल का पालन किया है, लेकिन साथ ही साथ उनसे मिलने वाले मानसिक सुकून को भी नजरअंदाज किया है। प्रोटोकॉल काम को व्यवस्थित करता है; यह मरीज की जिम्मेदारी नहीं लेता। जब स्थिति सामान्य हो जाती है, तो एल्गोरिदम परिवार के सामने नहीं आता। चिकित्सक सामने आता है।

सेप्सिस इसका एक और उदाहरण है। शीघ्र पहचान, तुरंत एंटीबायोटिक्स, कल्चर, हेमोडायनामिक आकलन और त्वरित सहायता अत्यंत आवश्यक हैं। प्रोटोकॉल ने अस्पतालों को सेप्सिस की पहचान जल्दी करने में मदद की और खतरनाक देरी को कम स्वीकार्य बनाया। फिर भी, सेप्सिस का रोगी कोई मानकीकृत पात्र नहीं है जिसमें बिना सोचे-समझे एक निश्चित मात्रा में तरल पदार्थ डाला जा सके। गंभीर हृदय विफलता और गुर्दे की खराबी से पीड़ित एक बुजुर्ग रोगी को उसी पुनर्जीवन रणनीति से उपचारित नहीं किया जा सकता है जिससे अत्यधिक निर्जलीकरण से पीड़ित एक युवा वयस्क को उपचारित किया जा सकता है।

मैं रोगी के बिस्तर के पास खड़ा होकर रक्त प्रवाह को बहाल करने की कोशिश करता रहा हूँ, साथ ही फेफड़ों, गर्दन की नसों, मूत्र उत्पादन, रक्तचाप के रुझान, लैक्टेट स्तर, बिस्तर के पास किए गए अल्ट्रासाउंड और प्रत्येक उपचार के प्रति रोगी की प्रतिक्रिया पर भी नज़र रखता रहा हूँ। सवाल सिर्फ यह नहीं होता कि उपचार प्रक्रिया पूरी हुई या नहीं। सवाल यह होता है कि रोगी की हालत में सुधार हो रहा है या नहीं।

सेप्टिक शॉक के लिए प्रारंभिक लक्ष्य-निर्देशित चिकित्सा का इतिहास शिक्षाप्रद है। एक समय में एक विशिष्ट प्रोटोकॉल मानक बन गया था, जिसे संस्थानों को अपनाने के लिए प्रोत्साहित किया जाता था। बाद में, तीन बड़े बहुकेंद्रीय परीक्षणों, ProCESS, ARISE और ProMISE में पाया गया कि अनिवार्य प्रारंभिक लक्ष्य-निर्देशित चिकित्सा से समकालीन सामान्य देखभाल की तुलना में जीवित रहने की दर में कोई लाभ नहीं होता है।[3-5] इससे यह सिद्ध नहीं हुआ कि प्रारंभिक पहचान या पुनर्जीवन महत्वहीन था। इससे यह पता चला कि सामान्य देखभाल विकसित हो चुकी थी और सटीक प्रोटोकॉल कोई सार्वभौमिक नियम नहीं था।

इस सबक से विनम्रता आनी चाहिए थी: एक प्रोटोकॉल भले ही किसी खास स्थिति की सबसे सटीक समझ को दर्शाता हो, लेकिन चिकित्सा निरंतर विकसित होती रहती है। इसके विपरीत, स्वास्थ्य सेवा प्रणालियाँ अक्सर कल की सिफारिश को ही कल के अनुपालन मानदंड में बदल देती हैं, जबकि उस नैदानिक ​​जगत में बहुत बदलाव आ चुका होता है जिसने वह सिफारिश तैयार की थी।

कोविड और आज्ञाकारिता की संस्कृति

कोविड-19 महामारी के दौरान, इस तनाव को नज़रअंदाज़ करना असंभव हो गया। मैंने एक ऐसे अस्पताल में लगातार 250 से अधिक दिनों तक काम किया, जो ऐसे रोगियों से भरा हुआ था जिनकी बीमारी के व्यवहार को हम अभी भी समझने की कोशिश कर रहे थे। कई मरीज़ भयावह ऑक्सीजन संतृप्ति स्तर, फेफड़ों की व्यापक क्षति, असामान्य सूजन मार्करों और ऐसी स्थिति के साथ आए जो घंटों में बदल सकती थी।

हमें प्रोटोकॉल की आवश्यकता थी क्योंकि गंभीर रूप से बीमार लोगों की बड़ी संख्या की देखभाल करने वाली थकी हुई टीमों को एक व्यवस्थित ढांचे की आवश्यकता थी। संक्रमण नियंत्रण, एंटीकोएगुलेशन मूल्यांकन, श्वसन सहायता, प्रयोगशाला निगरानी, ​​नर्सिंग देखभाल और स्थिति बिगड़ने की योजनाएँ प्रत्येक रोगी के लिए स्वतंत्र रूप से तैयार नहीं की जा सकती थीं। जब व्यक्ति थके हुए हों और वार्ड में अत्यधिक दबाव हो, तब प्रोटोकॉल सामूहिक स्मृति को संरक्षित रख सकता है।

साथ ही, किसी भी प्रोटोकॉल को निगरानी का विकल्प नहीं माना जाना चाहिए। मुझे ऐसे मरीज़ याद हैं जिनके ऑक्सीजन स्तर भयावह दिख रहे थे, जबकि वे होश में थे, संवाद कर पा रहे थे और उन्हें तुरंत इंट्यूबेशन के बिना भी सहारा दिया जा सकता था। मुझे ऐसे अन्य मरीज़ भी याद हैं जो देखने में शांत लग रहे थे, लेकिन उनकी सांस लेने की प्रक्रिया, मानसिक स्थिति या रक्त प्रवाह की गति चेतावनी दे रही थी कि देरी विनाशकारी हो सकती है।

मुझे यह तय करना होता था कि कब उच्च प्रवाह वाली ऑक्सीजन जारी रखनी है, कब जागृत रोगी को पेट के बल लिटाना है, कब सूजनरोधी या रक्त-रक्तस्रावरोधी दवाओं में बदलाव करना है, और कब वेंटिलेटर का उपयोग अपरिहार्य हो गया है। ये निर्णय दिशानिर्देशों के आधार पर लिए जा सकते थे, लेकिन इन्हें पूरी तरह से दिशानिर्देशों पर निर्भर नहीं किया जा सकता था। मेरे सामने मौजूद रोगी की स्थिति हमेशा हफ्तों या महीनों पहले लिखे गए दस्तावेज़ से कहीं अधिक प्रासंगिक होती थी।

महामारी के शुरुआती दौर में, कई संस्थानों में मरीज़ की हालत और बिगड़ने से पहले ही इंट्यूबेशन करने का चलन था। यह तर्क समझ में आता था, लेकिन मैकेनिकल वेंटिलेशन के परिणाम मामूली नहीं थे, और हममें से कुछ लोग केवल ऑक्सीजन सैचुरेशन के खतरनाक स्तर के आधार पर निर्णय लेने के प्रति अधिक सतर्क हो गए। समकालीन चिकित्सकों ने जल्दबाजी में इंट्यूबेशन करने के खिलाफ चेतावनी दी,[7] और बाद के परीक्षणों से पता चला कि जागृत अवस्था में पेट के बल लेटाने से उन्नत श्वसन सहायता प्राप्त कर रहे कुछ चुनिंदा रोगियों में उपचार की विफलता को कम किया जा सकता है।[8]

इसका मतलब यह नहीं था कि इंट्यूबेशन गलत था। इसका मतलब यह था कि समय, शरीर क्रिया विज्ञान और रोगी की व्यक्तिगत स्थिति महत्वपूर्ण थी। वेंटिलेटर किसी की जान बचा सकता है, लेकिन इसे मॉनिटर पर दिखने वाले किसी नंबर का स्वचालित उत्तर नहीं बनने दिया जा सकता था।

फिर भी हमें बार-बार ऐसे कार्यों की ओर धकेला गया जिनका नैदानिक ​​या मानवीय दृष्टिकोण से कोई अर्थ नहीं था। अस्पतालों में, रोगियों को उन लोगों से अलग कर दिया गया जो उन्हें सबसे अच्छी तरह जानते थे। परिवारों को देखभाल में भागीदार के बजाय खतरे के रूप में देखा गया। रोगी के पास मौजूद चिकित्सकों से अपेक्षा की जाती थी कि वे दूर स्थित समितियों और एजेंसियों द्वारा लिखे गए तेजी से बदलते निर्देशों को लागू करें, अक्सर बिना किसी स्पष्ट असहमति के।

सबूतों के पुख्ता होने से पहले ही उपचार पेशेवर तौर पर विवादित हो सकते थे क्योंकि उनके नामों ने राजनीतिक अर्थ ग्रहण कर लिया था। एक अणु को यह नहीं पता होता कि कौन सी राजनीतिक पार्टी उसका समर्थन करती है या कौन सा टेलीविजन नेटवर्क उस पर हमला करता है, लेकिन कोविड के दौरान, बहुत से चिकित्सकों ने ऐसा व्यवहार किया मानो उसे यह सब पता हो।

मेरे करियर की सबसे चर्चित तस्वीरों में से एक में मैं पूरी सुरक्षात्मक किट पहने हुए एक बुजुर्ग कोविड मरीज को गले लगा रहा था, जो अपनी पत्नी के लिए रो रहा था। वह मशीनों से घिरा हुआ था और थके हुए कर्मचारियों द्वारा उसकी निगरानी की जा रही थी, लेकिन उस पल उसे सबसे ज्यादा जरूरत थी: मानवीय स्पर्श की। मैंने उसे गले लगाया क्योंकि उसे अकेला छोड़ना मुझे ठीक नहीं लग रहा था।

उस तस्वीर ने पूरी दुनिया को झकझोर दिया, इसलिए नहीं कि उसमें उन्नत चिकित्सा दिखाई गई थी, बल्कि इसलिए कि उसने उस बात को उजागर किया जिसे चिकित्सा जगत भूलता जा रहा था। हर जोखिम को नियंत्रित करने की इतनी कोशिश में, हम प्यार, स्पर्श, परिवार और साथ को अनिवार्य नहीं बल्कि वैकल्पिक चीजें मानने लगे थे।

हमने गलत नेताओं का अनुसरण किया

किसी भी नई महामारी के शुरुआती महीनों में गलतियाँ होना स्वाभाविक है। यह कोई घोटाला नहीं है। अनिश्चितता के बीच अनजाने में हुई गलती चिकित्सा का एक अभिन्न अंग है, और जो चिकित्सक यह दावा करता है कि उससे कभी कोई गलती नहीं हुई, उसने या तो पर्याप्त अभ्यास नहीं किया है या फिर ध्यान नहीं दिया है। घोटाला तब शुरू होता है जब नेता अनिश्चितता को स्वीकार करने से इनकार करते हैं, जब कल की परिकल्पना आज का आदेश बन जाती है, और जब किसी आधिकारिक सिफारिश पर सवाल उठाना राजद्रोह माना जाता है। विज्ञान में संशोधन आवश्यक है। नौकरशाही संशोधन को सत्ता के लिए खतरा मानती है।

कोविड काल के दौरान, हमने अक्सर गलत नेताओं का अनुसरण किया। हमने परिणामों के बजाय पदनामों का, प्रत्यक्ष अनुभवों के बजाय संस्थानों का और बीमारों की देखभाल करने वाले चिकित्सकों के बजाय टेलीविजन विशेषज्ञों का अनुसरण किया। जैसे-जैसे अधिकार रोगी के कमरे से दूर होता गया, वैसे-वैसे अंदर होने वाली घटनाओं को लेकर उसका आत्मविश्वास बढ़ता गया।

माहौल तय करने वाले कुछ लोगों ने कभी हाइपोक्सिमिक रोगियों से भरे वार्ड का प्रबंधन नहीं किया था, कभी किसी मरणासन्न व्यक्ति का हाथ नहीं थामा था जिसके परिवार को अंदर जाने की मनाही थी, और उन्हें कभी भी उस परिवार को यह समझाने की आवश्यकता नहीं होगी कि स्वीकृत रणनीति क्यों विफल रही। फिर भी उनका यह आत्मविश्वास एजेंसियों, अस्पताल प्रणालियों, पेशेवर संगठनों, इलेक्ट्रॉनिक ऑर्डर सेट, मीडिया संगठनों और प्रौद्योगिकी प्लेटफार्मों के माध्यम से नीचे तक फैलता गया, जब तक कि अनिश्चितता ही अस्वीकार्य नहीं हो गई।

महामारी के दौरान यह अंतर अक्सर भुला दिया गया। घोर अनिश्चितता के माहौल में, कई संस्थानों ने तर्कसंगतता के बजाय अनुपालन को प्राथमिकता दी। चिकित्सकों को प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से बताया गया कि स्वीकृत प्रक्रियाओं से विचलन से पेशेवर, कानूनी या प्रतिष्ठा संबंधी जोखिम उत्पन्न हो सकते हैं। कुछ चिकित्सकों को अस्पताल में काम करने के विशेषाधिकार, पेशेवर प्रतिष्ठा, अनुसंधान के अवसर या यहाँ तक कि सार्वजनिक रूप से बोलने की क्षमता खोने का भी डर था।

एक उपचार को एक सप्ताह तर्कसंगत माना जा सकता था और अगले सप्ताह अस्वीकार्य, ऐसा हमेशा निर्णायक सबूत सामने आने के कारण नहीं होता था, बल्कि संस्थागत सहमति में बदलाव के कारण होता था। त्रासदी प्रोटोकॉल का अस्तित्व नहीं थी। त्रासदी यह थी कि प्रोटोकॉल पर सवाल उठाना कभी-कभी गैर-जिम्मेदारी का सबूत माना जाता था, भले ही प्रोटोकॉल खुद एक गंभीर आपात स्थिति के बीच बनाया गया हो।

हमने गलत नेताओं का अनुसरण इसलिए नहीं किया क्योंकि उनकी हर सलाह गलत थी। कई सलाहें तर्कसंगत थीं, और कुछ ने निस्संदेह लोगों की जान बचाई। हमने गलत नेताओं का अनुसरण तब किया जब हमने सोचने की ज़िम्मेदारी उन्हें सौंप दी। हमने संस्थागत प्रतिष्ठा को प्रमाण मान लिया और डर को अस्थायी मार्गदर्शन को नैतिक नियम में बदलने दिया। कोविड ने इस व्यवस्था को जन्म नहीं दिया, बल्कि इसे उजागर किया।

जब अनुपालन ही उपचार बन जाता है

साक्ष्य-आधारित चिकित्सा का अर्थ कभी भी किसी दस्तावेज़ का पालन करना नहीं था। इसकी मूलभूत परिभाषा में उपलब्ध सर्वोत्तम बाहरी साक्ष्य को व्यक्तिगत नैदानिक ​​विशेषज्ञता के साथ जोड़ा गया था।[6] दोनों तत्व महत्वपूर्ण हैं। नैदानिक ​​निर्णय के बिना साक्ष्य नौकरशाही बन जाता है। साक्ष्य के बिना निर्णय अहंकार बन सकता है। अच्छी चिकित्सा के लिए इन दोनों का संयोजन आवश्यक है, जिसे रोगी के मूल्यों और परिस्थितियों के अनुरूप लागू किया जाना चाहिए।

फिर भी, आधुनिक प्रणालियाँ अब समझने योग्य चीज़ों के बजाय रिकॉर्ड की जा सकने वाली चीज़ों को ही मापती हैं। इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड इस बात की पुष्टि कर सकता है कि किसी बॉक्स पर सही का निशान लगाया गया था, एक निश्चित अंतराल के भीतर दवा का ऑर्डर दिया गया था और एक फॉर्म पर हस्ताक्षर किए गए थे। लेकिन यह आसानी से यह दर्ज नहीं कर सकता कि किसी चिकित्सक ने तरल पदार्थ क्यों नहीं दिया, इंट्यूबेशन में देरी क्यों की, पुनर्जीवन प्रक्रिया क्यों जारी रखी, या रोगी की बिगड़ती स्थिति के कारण अनुशंसित उपचार पद्धति को क्यों छोड़ दिया।

इस तरह प्रोटोकॉल, जो कि केवल उपकरण होने चाहिए, आधिकारिक साधन बन जाते हैं। एक बार प्रतिपूर्ति, गुणवत्ता स्कोर, दायित्व समीक्षा या अनुशासनात्मक कार्रवाई से जुड़ जाने पर, वे अपनी वैज्ञानिक सामग्री से कहीं अधिक महत्व प्राप्त कर लेते हैं। एक चिकित्सक यह जानते हुए भी कि रोगी उस औसत आबादी में फिट नहीं बैठता जिससे कोई सिफारिश ली गई थी, फिर भी वह उसका पालन करने के लिए विवश महसूस कर सकता है क्योंकि किसी प्रतिकूल परिणाम के बाद व्यक्तिगत निर्णय को समझाना, किसी मान्यता प्राप्त प्रक्रिया का पालन करने के दस्तावेजीकरण से कहीं अधिक खतरनाक होता है।

इसका परिणाम एक नैतिक उलटफेर है: संस्था के लिए सबसे सुरक्षित कार्रवाई रोगी के लिए सबसे सुरक्षित कार्रवाई नहीं हो सकती है। चिकित्सक को तब भी नक्शे का अनुसरण करने के लिए पुरस्कृत किया जाता है जब परिस्थितियाँ स्पष्ट रूप से बदल चुकी होती हैं।

मुझे इस दुविधा का बार-बार सामना करना पड़ा है। कभी-कभी मैंने प्रोटोकॉल का पालन किया है क्योंकि वह सही था, क्योंकि उससे टीम में समन्वय बना रहता था, और क्योंकि उससे मरीज के बचने की सबसे अच्छी संभावना थी। वहीं दूसरी ओर, मैंने प्रोटोकॉल का पालन यह जानते हुए भी किया है कि मुझे उस क्षण पर नज़र रखनी होगी जब वह अनुपयुक्त हो जाए। और ऐसे भी मौके आए हैं जब किसी की जान बचाने के लिए मुझे यह समझाना, उसका बचाव करना और दस्तावेज़ों के माध्यम से यह साबित करना पड़ा कि मानक प्रक्रिया अपर्याप्त क्यों थी।

अब हम केवल अपनी दी गई देखभाल का ही दस्तावेजीकरण नहीं करते; बल्कि हम अपनी बचाव क्षमता का भी दस्तावेजीकरण करते हैं। इसका यह अर्थ नहीं है कि किसी चिकित्सक को बिना सहमति, साक्ष्य या जवाबदेही के प्रयोग करने की असीमित छूट मिल जानी चाहिए। इसका अर्थ यह है कि निर्णय के साथ जवाबदेही जुड़ी रहनी चाहिए। एक ऐसी प्रणाली जो चिकित्सक को कोई सार्थक विवेकाधिकार नहीं देती, उसे यह दिखावा नहीं करना चाहिए कि परिणाम के लिए चिकित्सक अभी भी पूरी नैतिक जिम्मेदारी वहन करता है।

कोशिश करने की अनुमति, मरने की अनुमति

जब कोई मरणासन्न रोगी प्रायोगिक उपचार प्राप्त करना चाहता है, तो यही समस्या सामने आती है। संघीय 'राइट टू ट्राई एक्ट' ने कुछ ऐसे रोगियों के लिए एक मार्ग बनाया है जिन्हें जानलेवा बीमारी है और जिन्होंने स्वीकृत विकल्पों को आजमा लिया है और नैदानिक ​​परीक्षण में भाग नहीं ले सकते हैं, ताकि वे एक योग्य प्रायोगिक दवा प्राप्त कर सकें।[9] यह कानून पहुंच की गारंटी नहीं देता; निर्माता अभी भी मना कर सकते हैं, और व्यावहारिक बाधाएं काफी हद तक बनी रहती हैं।

लेकिन इसका नैतिक आधार एम्स्टर्डम नहरों के किनारे पूछे गए प्रश्न से मिलता-जुलता है: जब आम राय यह कह दे कि अब कुछ नहीं किया जा सकता, तो क्या हम निश्चित हैं कि एकमात्र मानवीय प्रतिक्रिया यही है कि कोशिश करना बंद कर दिया जाए? कुछ प्रायोगिक उपचार असफल हो सकते हैं, और कुछ नुकसान पहुंचा सकते हैं। इन जोखिमों को ईमानदारी से समझाया जाना चाहिए। लेकिन मृत्यु का सामना कर रहे एक सक्षम रोगी को निष्क्रिय वस्तु नहीं बना देना चाहिए, जिसे पतन की निश्चितता के अलावा हर विकल्प से वंचित रखा गया हो।

मानव कल्याण संस्थाओं के पास हमारी प्रयोगशालाएँ, मॉनिटर, वेंटिलेटर, दवाएँ, इमेजिंग या सांख्यिकीय विधियाँ नहीं थीं। उन्होंने गंभीर गलतियाँ कीं, और उनके कुछ उपचार अब हास्यास्पद लगते हैं। हमें 18वीं सदी की चिकित्सा को महिमामंडित नहीं करना चाहिए। आधुनिक नियमन, नैतिक समीक्षा, पेशेवर मानक और नैदानिक ​​दिशानिर्देश अच्छे कारणों से, अक्सर भयानक दुर्व्यवहारों के बाद, अस्तित्व में आए। वे रोगियों को धोखाधड़ी, लापरवाही, शोषण और अनावश्यक विसंगतियों से बचाते हैं। इसका अर्थ यह नहीं है कि हमें उस युग में लौट जाना चाहिए जिसमें कोई भी व्यक्ति अपने आप को पुनर्जीवन विशेषज्ञ घोषित कर सकता था।

इससे यह सीख मिलती है कि मानवीय संस्थाओं ने जीवन रक्षक गतिविधियों को संगठित किया, लेकिन साथ ही साथ कार्य करने की मानवीय प्रवृत्ति को भी समाप्त नहीं किया। उन्होंने ज्ञान को अपने पास रखने के बजाय उसे वितरित किया। उन्होंने आम लोगों को बचावकर्ता बनने के लिए प्रोत्साहित किया। उन्होंने ऐसे मंच बनाए जहाँ विचारों का आदान-प्रदान हो सके। उन्होंने साहस को पुरस्कृत किया। नुकसान स्पष्ट होने पर उन्होंने सिफारिशों में संशोधन किया। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि वे समझते थे कि किसी संस्था का उद्देश्य लोगों को जीवन बचाने में मदद करना होना चाहिए, न कि उन्हें असहाय होकर देखते रहने का बहाना देना, जबकि जिम्मेदारी किसी और पर डाल दी जाती है।

आधुनिक चिकित्सा ने उन समाजों के संस्थापकों की कल्पना से परे कई उपलब्धियाँ हासिल कर ली हैं। हम फड़कते हुए हृदय को पुनर्जीवित कर सकते हैं, शरीर के बाहर रक्त में ऑक्सीजन की मात्रा बढ़ा सकते हैं, खराब हो चुके अंगों को बदल सकते हैं, मस्तिष्क का वास्तविक समय में अवलोकन कर सकते हैं और समय से पहले जन्मे शिशु को उस आकार में जीवित रख सकते हैं जिसे कभी जीवन के लिए अनुपयुक्त माना जाता था। फिर भी, हर उन्नत चिकित्सा पद्धति के साथ अनुमति की एक नई परत जुड़ गई है: अस्पताल की नीतियाँ, दवा-सूत्र, उपयोग समीक्षा, पूर्व-अनुमति, कार्यक्षेत्र प्रतिबंध, दायित्व नियम, गुणवत्ता मानदंड और प्रशासनिक निगरानी। इनमें से कुछ आवश्यक हैं। लेकिन ये सभी मिलकर एक ऐसी संस्कृति का निर्माण कर सकते हैं जिसमें पहला प्रश्न अब यह नहीं होता कि "इस रोगी को कैसे बचाया जा सकता है?" बल्कि यह होता है कि "मुझे क्या करने की अनुमति है?"

यह बदलाव केवल प्रशासनिक नहीं है। यह चिकित्सक के स्वभाव को बदल देता है। मुख्य रूप से नियमों का पालन करने के लिए प्रशिक्षित डॉक्टर अंततः स्वीकृत प्रक्रिया से बाहर की संभावनाओं को देखना बंद कर देगा। पहल करने पर बार-बार दंडित होने वाली नर्स प्रतीक्षा करना सीख जाएगी। जिस मरीज को बताया जाता है कि हर विकल्प को पहले संस्थागत अनुमतियों की एक श्रृंखला से गुजरना होगा, वह यह समझने लगेगा कि व्यवस्था का पहला कर्तव्य स्वयं के प्रति है। एक बार जब यह संस्कृति सामान्य हो जाती है, तो किसी एक खलनायक की आवश्यकता नहीं रह जाती। हर कोई सही व्यवहार कर सकता है, हर फॉर्म पूरा हो सकता है, हर प्रोटोकॉल का पालन किया जा सकता है, और फिर भी मरीज को छोड़ दिया जा सकता है। जब चिकित्सक व्यवस्था के बंधक बन जाते हैं, तो उपचार एक आकस्मिक घटना बन जाता है।

क्या हम फिर से उन्हीं नेताओं का अनुसरण करेंगे?

सर्वप्रथम मानवीय संस्थाएँ उन लोगों को बचाने के लिए बनाई गई थीं जो देखने में मृत प्रतीत होते थे। उनके संस्थापकों ने यह मानने से इनकार कर दिया कि स्थिरता ही अंतिम सत्य है या अनिश्चितता निष्क्रियता को उचित ठहराती है। वे हमेशा सही नहीं थे, लेकिन वे सीखने, अपनी गलतियों को सुधारने और संकट में पड़े व्यक्ति के प्रति उत्तरदायित्व की भावना रखने के लिए तत्पर थे। दो शताब्दियों से अधिक समय बाद, चिकित्सा जगत को उसी नैतिक साहस को पुनः प्राप्त करने की आवश्यकता है: मानकों और आदेशों, सावधानी और निष्क्रियता, तथा नियमन और बुद्धिमत्ता के बीच अंतर करने की क्षमता।

एक नियम-कानून मेरे कार्यों का मार्गदर्शन तो कर सकता है, लेकिन वह मेरी अंतरात्मा को नहीं संभाल सकता। जब किसी की जान खतरे में हो, तब भी चिकित्सक को सोचने, निर्णय लेने और आवश्यकता पड़ने पर प्रयास करना न छोड़ने की स्वतंत्रता होनी चाहिए।

अगर कल कोई और महामारी आ जाए, तो हम किसका अनुसरण करेंगे: हमारे सामने मौजूद मरीज का या उस अधिकारी का जो कभी कमरे में आया ही नहीं? क्या हम फिर से डर को प्रोटोकॉल को आदेश, अनिश्चितता को सेंसरशिप और विशेषज्ञों को ऐसे अधिकारियों में बदलने देंगे जिन पर सवाल नहीं उठाया जा सकता? क्या हम उन कार्यों को दोहराएंगे जिनका न तो चिकित्सकीय रूप से और न ही मानवीय रूप से कोई अर्थ है, सिर्फ इसलिए कि सही संस्था ने उनका आदेश दिया है?

मानवीय संस्थाओं ने पूछा कि क्या स्पष्ट रूप से मृत व्यक्ति को पुनर्जीवित किया जा सकता है। हमारा प्रश्न अब और भी अधिक चिंताजनक है: क्या चिकित्सा जगत अपनी अंतरात्मा के नष्ट होने से पहले अपना साहस पुनः प्राप्त कर सकता है?

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