चिकित्सा पद्धति में उत्साह, उलटफेर और पुनरुद्धार के चक्र

याद है वो चीज़ जिसके बारे में हमने कहा था कि वो आपके लिए अच्छी है, फिर हमने अपना विचार बदल दिया और कहा कि अब वो आपके लिए बुरी है। और अब? हम फिर से अपना विचार बदल रहे हैं...उम्म, शायद वो फिर से आपके लिए अच्छी हो गई है। 

चिकित्सा जगत में 'प्रमाण-आधारित' होने का दावा करने वाली चिकित्सा पद्धति कभी स्थिर नहीं होती। यह बदलती रहती है। कभी तेज़ी से तो कभी धीरे-धीरे, और इसी तरह हमारे डॉक्टरों के सुझाव भी बदलते रहते हैं कि हमें स्वस्थ रखने के लिए वे क्या सही मानते हैं। 

इस संदर्भ में, कभी-कभी स्क्रीनिंग, सर्जरी या दवाओं या टीकों जैसे उपचारों के संबंध में चिकित्सा संबंधी सिफारिशें एक निश्चित पैटर्न का अनुसरण करती हैं: व्यापक उत्साह आशाजनक प्रारंभिक साक्ष्यों के आधार पर, एक उलट जब कठोर परीक्षणों से सीमित लाभ या अप्रत्याशित नुकसान का पता चलता है, और फिर एक पुनः प्रवर्तन नई व्याख्याओं, तकनीकी सुधारों, निर्माताओं के लालच या पुराने जमाने की वकालत से प्रेरित। यहाँ छह उदाहरण दिए गए हैं। अंजिससे निस्संदेह मरीजों और चिकित्सकों दोनों में भ्रम की स्थिति पैदा होती है:

टॉन्सिलक्टॉमी (विशेषकर बच्चों में)

उत्साहलगभग 40 वर्षों तक, 1930 के दशक से लेकर 1970 के दशक तक, हर साल लाखों टॉन्सिल निकलवाने की सर्जरी की जाती थी, अक्सर एडेनोइड निकलवाने की सर्जरी के साथ ही, और इसे बचपन की एक आम रस्म के रूप में देखा जाता था। मैं इतना बड़ा हूँ कि मुझे याद है कि जब प्राथमिक विद्यालय में मेरे कई दोस्तों के टॉन्सिल निकलवाए जाते थे तो मुझे कितनी ईर्ष्या होती थी। यह 70 के दशक की शुरुआत थी, जब टॉन्सिल निकलवाना दुनिया भर में सबसे आम सर्जरी में से एक थी, जो बार-बार होने वाले गले में खराश, बढ़े हुए टॉन्सिल या यहाँ तक कि बचाव के कारणों से भी नियमित रूप से की जाती थी। आखिर, सावधानी ही सबसे अच्छी होती है, है ना? बेशक, मेरे भाई-बहनों और मुझे भी गले में खराश होती थी, लेकिन मेरी माँ, जो एक नर्स थीं, टॉन्सिल निकलवाने के प्रचार में विश्वास नहीं करती थीं, इसलिए हम सभी के टॉन्सिल आज भी हैं। जानिए इसका नतीजा क्या हुआ…

उलट: PARADISE अध्ययन (कान, नाक और गले की बीमारियों के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए रोगी-केंद्रित परिणाम अनुसंधान और उन्नत हस्तक्षेप) नामक एक यादृच्छिक परीक्षण के प्रकाशन तक यह बात स्पष्ट नहीं थी। मेडिसिन के न्यू इंग्लैंड जर्नल 1984 में किए गए एक शोध में पाया गया कि बार-बार होने वाले और गंभीर संक्रमणों से पीड़ित बच्चों के लिए सर्जरी से कुछ लाभ हो सकता है, लेकिन कुल मिलाकर अधिकांश बच्चे स्वतः ही ठीक हो जाते हैं। सर्जरी से संबंधित जटिलताएं, जो दुर्लभ थीं, प्रबंधनीय थीं। जल्द ही टॉन्सिल्लेक्टोमी का प्रचलन समाप्त हो गया, कई देशों में इसकी दर 50% से अधिक कम हो गई और दिशानिर्देश अत्यधिक सख्त हो गए।

पुनः प्रवर्तन: 2000 के दशक में यह बात सामने आई कि ऑब्स्ट्रक्टिव स्लीप एपनिया का इलाज टॉन्सिल्लेक्टोमी (टॉन्सिल निकालने का ऑपरेशन) से किया जा सकता है, जिसके चलते इस प्रक्रिया में फिर से तेज़ी आई। आज अकेले अमेरिका में ही हर साल लगभग 500,000 लाख बच्चों की टॉन्सिल्लेक्टोमी की जाती है और जीवन की गुणवत्ता और तंत्रिका-संज्ञानात्मक लाभों के लिए इसका व्यापक प्रचार किया जाता है। सीधे शब्दों में कहें तो, आज भी, टॉन्सिल्लेक्टोमी करने वालों के लिए यह एक लाभदायक प्रक्रिया हो सकती है, चाहे इसकी आवश्यकता हो या न हो। 

रजोनिवृत्त महिलाओं के लिए हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी (एचआरटी)

उत्साह: 1980 के दशक से लेकर 2000 के दशक की शुरुआत तक, रजोनिवृत्ति के दौरान होने वाली तीव्र गर्मी की लहरों के लिए एस्ट्रोजन (अक्सर प्रोजेस्टिन के साथ) का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता था। फार्मा कंपनियों द्वारा वित्त पोषित अभियानों ने एचआरटी को एक ऐसे औषधि के रूप में प्रचारित किया जो उम्र बढ़ने के प्रभावों को कम करती है और हृदय रोग, ऑस्टियोपोरोसिस और मनोभ्रंश को रोकने में भी सहायक हो सकती है। अवलोकन संबंधी अध्ययनों और व्यापक फार्मास्युटिकल मार्केटिंग ने एचआरटी को महिलाओं के स्वास्थ्य के लिए आवश्यक बताया। यह तब तक चलता रहा जब तक कि वास्तविक विज्ञान ने इस तथ्य को उजागर नहीं कर दिया। 

उलट: एचआरटी (हृदय रोग प्रतिरोधक क्षमता) पर किए गए अब तक के सबसे बड़े और बेहतरीन यादृच्छिक परीक्षणों में से एक, महिला स्वास्थ्य पहल (डब्ल्यूएचआई), 2002 में प्रकाशित हुआ था। इसमें स्तन कैंसर, हृदयघात, स्ट्रोक और रक्त के थक्के बनने के बढ़ते जोखिम पाए गए, जबकि वृद्ध रजोनिवृत्त महिलाओं में ऑस्टियोपोरोसिस से संबंधित फ्रैक्चर में मामूली कमी को छोड़कर कोई विशेष निवारक लाभ नहीं मिला। दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन में 50% से अधिक की गिरावट आई और नियमित उपयोग के खिलाफ दिशानिर्देश बदल गए। दवा कंपनियों के गलियारों में खूब बचाव और एक-दूसरे पर दोषारोपण हुआ, लेकिन कम से कम हमारे पास कुछ उच्च गुणवत्ता वाले वैज्ञानिक प्रमाण तो थे। 

पुनः प्रवर्तन: पिछले पांच वर्षों में, बाज़ारों को फिर से पटरी पर लाने की कोशिश में बड़ी फार्मा कंपनियों की मदद से, डब्ल्यूएचआई का 'पुनर्विश्लेषण' किया गया और अब महिलाओं को बताया जा रहा है कि रजोनिवृत्ति के आस-पास शुरू की गई एचआरटी (हार्ट रेटिनोपैथी) के मध्यम से गंभीर लक्षणों के लिए इसके लाभ जोखिमों से अधिक हो सकते हैं। नए दिशानिर्देश और महिला स्वास्थ्य समर्थक अब लक्षणों से राहत के लिए प्राथमिक उपचार के रूप में व्यक्तिगत कम खुराक वाली, कम अवधि की एचआरटी को बढ़ावा दे रहे हैं। ठीक है, लेकिन क्या यह नया उत्साह हद से ज़्यादा है? मैं डब्ल्यूएचआई जैसे उच्च गुणवत्ता वाले आरसीटी (रैंडमाइज्ड कंट्रोल्ड ट्रायल) के महत्व के बारे में जानकारी रखने वालों से सहमत हूं और मानता हूं कि यह पुनरुद्धार बकवास है। स्पष्ट रूप से एक अप्रयुक्त बाज़ार मौजूद है, फिर भी एस्ट्रोजन को बढ़ावा देने वाले लोग केवल दिखावे की कोशिश कर रहे हैं। स्तन कैंसर, रक्त के थक्के और दिल के दौरे से संबंधित वास्तविक नुकसानों को नज़रअंदाज़ नहीं किया जा सकता है और एचआरटी पुनरुद्धार पर रिपोर्टिंग करने वाले पत्रकारों को अपना शोध करना चाहिए और "पैसे का पीछा करना चाहिए।"

मैमोग्राफी द्वारा स्तन कैंसर की जांच

उत्साह: 1970 के दशक से लेकर 2000 के दशक तक, स्तन कैंसर की व्यापक स्क्रीनिंग को जीवन रक्षक के रूप में बढ़ावा दिया गया, जिसमें 40 वर्ष या उससे कम उम्र से वार्षिक मैमोग्राम कराने के लिए अभियान चलाए गए। शुरुआती परीक्षणों और अवलोकन संबंधी आंकड़ों ने मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी का संकेत दिया। अमेरिकन कैंसर सोसायटी के एक उल्लेखनीय विज्ञापन में लिखा था: “अगर आपने मैमोग्राम नहीं कराया है, तो आपको सिर्फ स्तनों की जांच कराने से ज्यादा कुछ और कराने की जरूरत है। मूल रूप से, वे भय पर आधारित प्रत्यक्ष संदेशों का उपयोग करके महिलाओं को नियमित रूप से स्तन कैंसर की जांच कराने के लिए प्रोत्साहित करते हैं। 

उलट: 2000 से 2010 के दशकों में बेहतर यादृच्छिक परीक्षणों और समीक्षाओं ने महत्वपूर्ण गलत सकारात्मक परिणामों और स्वस्थ मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं के लिए मृत्यु दर में बहुत मामूली लाभ को उजागर किया। अनुमान है कि सभी स्तन कैंसरों में से एक तिहाई से आधे मामलों का गलत निदान किया जाता है और दिशानिर्देशों (जैसे, यूएसपीएसटीएफ 2009/2016) ने बाद में और कम बार स्क्रीनिंग की सिफारिश की, जो 50 वर्ष की आयु से शुरू होकर हर दो साल में की जानी चाहिए। कुछ देशों ने गलत निदान की उच्च दर के कारण अपने मैमोग्राफी कार्यक्रमों को पूरी तरह से रद्द कर दिया। 

पुनः प्रवर्तन: सीधे शब्दों में कहें तो, स्तन कैंसर स्क्रीनिंग उद्योग बड़ा, लाभदायक और जल्द ही खत्म होने वाला नहीं है। लगभग 2015 से, वकालत समूहों और स्तन कैंसर समाजों ने व्यापक और शीघ्र पहुंच के लिए अपने प्रयासों को दोगुना कर दिया है, बेहतर तकनीक (जैसे, 3डी टोमोसिंथेसिस) का हवाला देते हुए और कम उम्र में स्क्रीनिंग को बढ़ावा देने के लिए राजनीतिक रूप से भी सक्रिय हो गए हैं। हालांकि, विज्ञान में कोई बदलाव नहीं आया है और मैमोग्राफी, इसके विपरीत प्रशंसापत्रों के बावजूद, बेहद कम कारगर साबित होती है। नियमित मैमोग्राफी स्क्रीनिंग कराने वाली स्वस्थ, लक्षणहीन महिलाओं में स्क्रीनिंग से जान बचाने की तुलना में गलत निदान होने की संभावना दस गुना अधिक होती है। गलत निदान अनावश्यक सर्जरी, दवाओं और टाले जा सकने वाले मनोवैज्ञानिक प्रभावों का कारण बनता है। 

COX-2 चयनात्मक अवरोधक (सेलेब्रेक्स, वायॉक्स, बेक्स्ट्रा)

उत्साह: गठिया के दर्द की दवाएं पेट के लिए हानिकारक होती हैं, इसलिए ऐसी दर्द निवारक दवा ढूंढना जो पेट के लिए कम हानिकारक हो, एक बड़ा लाभप्रद सौदा साबित हो सकता है। 1990 के दशक के उत्तरार्ध में, COX-2 अवरोधक (सेलेब्रेक्स, वायॉक्स और बेक्स्ट्रा) को महत्वपूर्ण प्रगति के रूप में पेश किया गया, जिन्होंने समान दर्द निवारण और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के जोखिम को काफी कम करने का वादा किया। आक्रामक मार्केटिंग के कारण COX-2 दवाएं ब्लॉकबस्टर दवाओं की श्रेणी में आ गईं और गठिया और पुराने दर्द के लिए प्राथमिक उपचार के रूप में व्यापक रूप से अनुशंसित की जाने लगीं।

उलट: परीक्षणों और मेटा-विश्लेषणों से हृदय संबंधी जोखिमों में वृद्धि की पुष्टि होने के बाद, 2004 में Vioxx और 2005 में Bextra को वापस ले लिया गया; इन दवाओं के लिए ब्लैक-बॉक्स चेतावनी जारी की गई और डॉक्टरों को पारंपरिक NSAIDs का उपयोग करने की सलाह दी गई। 2007 में, मर्क ने Vioxx से संबंधित हजारों मुकदमों को निपटाने के लिए 4.85 बिलियन डॉलर का भुगतान किया, जिसका अवैध रूप से हेरफेर किए गए परीक्षणों के माध्यम से विपणन किया गया था। अनुमान है कि Vioxx के बाजार में रहने के पांच वर्षों में लगभग 60,000 अमेरिकियों की दिल के दौरे से मृत्यु हो गई (लगभग उतने ही अमेरिकी जितने वियतनाम युद्ध में मारे गए थे)। हालाँकि, यह COX-II दवाओं का अंत नहीं था। 

पुनः प्रवर्तन: 2016 के प्रेसिजन ट्रायल में बताया गया कि सेलेकॉक्सिब (सेलेब्रेक्स का जेनेरिक नाम) से अन्य गठिया की दवाओं के समान हृदय संबंधी जोखिम होते हैं, लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों में पेट पर इसके हानिकारक प्रभाव कम होते हैं। इस रिपोर्ट का उपयोग सेलेब्रेक्स को सुरक्षित दवा के रूप में फिर से स्थापित करने के लिए किया गया, हालांकि उस अध्ययन की कई कमियों और कॉक्स-II दवाओं से जुड़े हृदय संबंधी जोखिमों को देखते हुए सावधानी बरतनी चाहिए। सेलेकॉक्सिब भले ही जेनेरिक नाम है, लेकिन फाइजर की मार्केटिंग की ताकत अभी भी बरकरार है और संभवतः सेलेब्रेक्स के पुनरुद्धार में इसका बड़ा योगदान है।

स्थिर एनजाइना के लिए परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई/स्टेंटिंग)

उत्साह: 1990 के दशक से लेकर 2010 के दशक के मध्य तक, स्थिर कोरोनरी धमनी रोग से पीड़ित लोगों में लक्षणों को कम करने के लिए स्टेंटिंग के साथ पीसीआई (PCI) नियमित रूप से किया जाता था। इसे केवल दवाओं और जीवनशैली में बदलाव जैसी चिकित्सा पद्धतियों से बेहतर माना जाता था और यह सबसे आम प्रक्रियाओं में से एक बन गया, जिसे बेहतर जीवन गुणवत्ता और बेहतर परिणामों का श्रेय दिया जाता था। 

उलट: फिर चौंकाने वाली बात सामने आई। 2017 के ORBITA छद्म-नियंत्रित परीक्षण में प्लेसीबो प्रक्रिया की तुलना में व्यायाम के समय या लक्षणों में कोई महत्वपूर्ण सुधार नहीं दिखा। इन परिणामों को पहले के परीक्षणों (COURAGE, ISCHEMIA) के साथ मिलाकर देखने पर ठोस परिणामों में कोई लाभ नहीं दिखा, जिससे स्टेंटिंग के समग्र मूल्य पर पुनर्विचार करना पड़ा। 

पुनः प्रवर्तन: कुछ क्षेत्रों में, स्टेंटिंग का ही बोलबाला था। पीसीआई उपकरणों के निर्माताओं ने स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं और रोगियों दोनों को लक्षित करते हुए बड़े विपणन अभियान चलाए, जिनमें स्टेंट के लाभों को बढ़ावा दिया गया। इस विपणन और ड्रग-एल्यूडिंग स्टेंट की शुरुआत ने निस्संदेह रक्त प्रवाह को बहाल करने और लक्षणों को कम करने की क्षमता पर बल दिया। सच तो यह है कि कम उपचार और अधिक उपचार (यानी रूढ़िवादी चिकित्सा प्रबंधन बनाम स्टेंटिंग) के बीच प्रतिस्पर्धा में, चिकित्सा गतिविधियाँ ही लाभप्रद साबित होती हैं। आज भी स्थिर एनजाइना के लक्षणों के लिए पीसीआई व्यापक रूप से किया जाता है, हालांकि स्टेंटिंग के अपने जोखिम हैं, विशेष रूप से स्टेंट थ्रोम्बोसिस (खून के थक्के), धमनियों का संकुचन और संक्रमण, जिनके कारण संभवतः प्रतिवर्ष हजारों प्रतिकूल घटनाएं और मौतें होती हैं।

शिशुओं में रोटावायरस टीकाकरण

हां, रोटावायरस वैक्सीन ईआरआर पैटर्न में काफी हद तक फिट बैठती है, हालांकि एक सूक्ष्म अंतर के साथ: प्रारंभिक टीका (रोटाशील्ड) में स्पष्ट उलटफेर और वापसी हुई, जबकि रोटावायरस टीकाकरण की अवधारणा नई वैक्सीन फॉर्मूलेशन (रोटाटेक और रोटारिक्स) के साथ इसे पुनर्जीवित किया गया। 

उत्साह: 1998-1999 में, पहला ओरल रोटावायरस टीका (रोटाशील्ड) उत्साहपूर्वक लॉन्च किया गया और अमेरिका के सीडीसी द्वारा सभी शिशुओं को गंभीर गैस्ट्रोएंटेराइटिस से बचाने के लिए इसकी सिफारिश की गई। इसे एक बड़ी उपलब्धि माना गया, जिससे दुनिया भर में रोटावायरस डायरिया से होने वाले अस्पताल में भर्ती और मौतों में भारी कमी आने की उम्मीद थी। विकासशील देशों में, जहाँ स्वच्छ पानी की कमी और खराब स्वच्छता है, रोटावायरस अधिक स्थानिक है। लेकिन आधुनिक, विकसित देशों में यह समस्या कितनी गंभीर है? 

उलट: 1999 के अंत तक, रोटाशील्ड को बाजार से वापस ले लिया गया क्योंकि यह पाया गया कि इससे आंतों में रुकावट (इंटससेप्शन) का खतरा बढ़ जाता है (जो कि एक दुर्लभ लेकिन गंभीर आंत्र अवरोध है)। कई वर्षों तक उत्तरी अमेरिका में रोटावायरस का कोई टीका उपलब्ध नहीं था। संशयवादियों ने स्वाभाविक रूप से पूछा: उच्च स्तरीय स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों में मृत्यु दर इतनी कम होने के बावजूद क्या रोटावायरस के लिए सार्वभौमिक टीकाकरण वास्तव में इतना आवश्यक है? 

पुनः प्रवर्तन: नए टीके (रोटाटेक 2006 में, रोटारिक्स 2008 में) लॉन्च किए गए और उन्होंने बेहतर सुरक्षा परिणाम दिखाए। अब अमेरिका, कनाडा और अधिकांश विकसित देशों में लगभग सभी शिशुओं को नियमित रूप से इन टीकों की सलाह दी जाती है और लगाए जाते हैं। 2013 में एक संक्षिप्त रुकावट आई जब रोटावायरस टीकों में संदूषण के कारण टीकाकरण कार्यक्रम अस्थायी रूप से रोक दिए गए। हालांकि सार्वजनिक स्वास्थ्य अधिकारियों का दावा है कि रोटावायरस टीकों ने रोटावायरस के कारण होने वाले अस्पताल में भर्ती होने के मामलों को लगभग समाप्त कर दिया है, फिर भी आंतों के अवरोध (इंटससेप्शन) की संभावित समस्या बनी हुई है जो घातक हो सकती है। सभी टीकों से कुछ हद तक नुकसान होता है और हालांकि रोटावायरस टीकों के नुकसान/लाभ का अनुपात आशाजनक दिखता है, फिर भी कुछ भी निश्चित नहीं है।

ये लो। उत्साह, उलटफेर और पुनरुद्धारयहां सामान्यीकरण करना कठिन है, लेकिन जब उलटफेर और पुनरुद्धार बेहतर गुणवत्ता वाले साक्ष्य और हानि एवं लाभ की स्पष्ट समझ पर आधारित होते हैं, तो हमें यह मान लेना चाहिए कि वे जनहित में हैं। हालांकि, जब वे निर्माताओं द्वारा नए बाजार पर कब्जा जमाने या प्रमोटरों और अन्य वित्तीय रूप से निवेशित एजेंसियों द्वारा नए ग्राहकों की लालसा पर आधारित होते हैं, तो क्या हम वास्तव में निश्चित हो सकते हैं? 

यदि आपको किसी नई दवा, शल्य चिकित्सा प्रक्रिया या स्क्रीनिंग कार्यक्रम की पेशकश की जा रही है, तो आप इसके इतिहास पर विचार करना चाहेंगे। उत्साह, प्रतिकर्षण या पुनरुद्धार की श्रेणी में यह कहाँ आता है?