इलाज बीमारी से भी बदतर था।

12 दिसंबर, 1799 को जॉर्ज वाशिंगटन कई घंटों तक बर्फ, ओले और जमा देने वाली बारिश में घोड़े पर सवार होकर माउंट वर्नोन लौटे। अगले दिन उन्हें गले में खराश और आवाज बैठ जाने की समस्या हुई, और 14 दिसंबर की सुबह तड़के वे सांस लेने और निगलने में तकलीफ के साथ जागे। डॉक्टरों को बुलाया गया, और इसके बाद जो हुआ वह अब अमेरिकी इतिहास के सबसे चर्चित चिकित्सा मामलों में से एक है।

वॉशिंगटन को चिकित्सा देखभाल की कोई कमी नहीं थी। वास्तव में, उन्हें तीन कुशल चिकित्सकों से भरपूर देखभाल मिली, जिन्होंने उनके जैसे बीमार व्यक्ति के लिए सर्वोत्तम उपचार पद्धतियों का प्रयोग किया, जैसे बार-बार रक्तस्राव और सूजन कम करने तथा संतुलन बहाल करने के अन्य तरीके। उसी रात देर से वॉशिंगटन का निधन हो गया।

आज भी, 200 से अधिक वर्षों बाद भी, हम निश्चित रूप से नहीं कह सकते कि वाशिंगटन की मृत्यु किस बीमारी से हुई। कुछ विशेषज्ञों ने तीव्र जीवाणु एपिग्लॉटिटिस, गंभीर ग्रसनीशोथ, पेरिटॉन्सिल संक्रमण या ऊपरी वायुमार्ग अवरोध के अन्य कारणों का सुझाव दिया है [1]। यह स्पष्ट है कि वाशिंगटन ने बहुत अधिक रक्त खोया, अधिकांश अनुमानों के अनुसार लगभग 80 औंस, बार-बार रक्तस्राव के माध्यम से, जबकि वह पहले से ही बहुत बीमार थे। उनके डॉक्टरों का इरादा उन्हें नुकसान पहुँचाने का नहीं था। उन्हें लगा कि रक्त निकालने से सूजन नियंत्रित हो जाएगी, लेकिन इससे उनकी हालत और बिगड़ गई। उनके इस कदम ने एक लंबे समय से चली आ रही चिकित्सा परंपरा का अनुसरण किया, जो स्वीकृत सिद्धांतों, अनुभव और कई पीढ़ियों के डॉक्टरों के अधिकार द्वारा समर्थित थी।

इस कहानी को पीछे मुड़कर देखना और आधुनिक ज्ञान के कारण खुद को श्रेष्ठ समझना आसान है। आज हम ऑक्सीजन आपूर्ति, रक्त की मात्रा, सदमा, संक्रमण, वायुमार्ग की देखभाल, IV तरल पदार्थ, एंटीबायोटिक्स और उन्नत जीवन रक्षक प्रणाली जैसी चीजों को समझते हैं। वाशिंगटन के डॉक्टरों के पास यह ज्ञान नहीं था। लेकिन उन्हें आदिम कहना असल मुद्दे से भटकना होगा। वे प्रशिक्षित डॉक्टर थे जो अपने मरीज को बचाने के लिए अपने पास मौजूद सर्वोत्तम ज्ञान का उपयोग कर रहे थे। असली सवाल यह नहीं है कि 1799 में डॉक्टरों को रक्तस्राव से लाभ होने का विश्वास क्यों था। बल्कि, हमें यह पूछना चाहिए कि आज हम किन उपचारों का उपयोग उसी आत्मविश्वास के साथ करते हैं जिस पर भविष्य के डॉक्टरों को विश्वास करना मुश्किल हो सकता है।

चिकित्सा जगत में अच्छे विचारों का कब्रिस्तान

चिकित्सा हमेशा से हमारे ज्ञान और अज्ञान के बीच संतुलन बनाकर चलती रही है। मरीज़ तो बीमार पड़ते हैं, लेकिन स्पष्ट वैज्ञानिक उत्तर खोजने में वर्षों या दशकों लग जाते हैं। डॉक्टरों को स्थिति का आकलन करना, अनुमान लगाना, उपचार करना और आवश्यकतानुसार बदलाव करना पड़ता है। इसी प्रक्रिया ने हमारी कुछ महानतम उपलब्धियों को जन्म दिया है। एनेस्थीसिया ने सर्जरी को संभव बनाया। एंटीबायोटिक्स ने जानलेवा संक्रमणों को उपचार योग्य बना दिया। इंसुलिन ने टाइप 1 मधुमेह के इलाज के दृष्टिकोण को बदल दिया। गहन चिकित्सा, अंग प्रत्यारोपण, डायलिसिस, कैंसर उपचार और हृदय संबंधी प्रक्रियाओं से अब उन लोगों की जान बच जाती है जो पहले जीवित नहीं रह पाते थे। चिकित्सा में गलतियों को स्वीकार करने का अर्थ यह नहीं है कि वास्तविक प्रगति को नज़रअंदाज़ किया जाए।

लेकिन इतिहास में ऐसे कई उपचार भी देखने को मिलते हैं जिन्हें कभी कारगर माना जाता था, लेकिन अब वे हानिकारक साबित हुए हैं। रक्तस्राव इसका सबसे प्रसिद्ध उदाहरण है, क्योंकि अब यह स्पष्ट रूप से गलत प्रतीत होता है। सदियों तक, यह इस मान्यता का हिस्सा था कि बीमारी शरीर में तरल पदार्थों के असंतुलन के कारण होती है, इसलिए रक्त निकालना फायदेमंद माना जाता था। कुछ मरीज़ रक्तस्राव के बाद ठीक हो जाते थे, क्योंकि कई बीमारियाँ अपने आप ठीक हो जाती हैं, और इन मामलों ने इस पद्धति को कारगर बना दिया। जब मरीज़ों की मृत्यु हो जाती थी, तो डॉक्टर अक्सर बीमारी की गंभीरता को दोष देते थे, न कि उपचार को। उचित अध्ययनों के अभाव में, डॉक्टरों के अनुभव उनके पूर्व-मान्यताओं की पुष्टि करते रहे।

पारा एक और चौंकाने वाला उदाहरण प्रस्तुत करता है। पारे के यौगिकों का उपयोग सदियों से सिफलिस और अन्य बीमारियों के इलाज के लिए किया जाता रहा है, हालांकि ये काफी विषैले होते हैं। रिकॉर्ड बताते हैं कि पारे का उपयोग कई तरीकों से किया जाता था, जिनमें मलहम, गोलियां, इंजेक्शन और यहां तक ​​कि धुआं भी शामिल है [2]। मरीज़ों को अक्सर अत्यधिक लार आना, मुंह में छाले, दांतों का गिरना, तंत्रिका क्षति और अन्य गंभीर समस्याएं होती थीं। फिर भी, इनमें से कुछ दुष्प्रभावों को इस बात का प्रमाण माना जाता था कि उपचार कारगर है।

पारे का उपयोग इतने लंबे समय तक इसलिए नहीं हुआ क्योंकि चिकित्सक अज्ञानी थे, बल्कि इसलिए हुआ क्योंकि स्वीकृत सिद्धांत, परंपरा, अधिकार और व्यवहार से जुड़ी कहानियाँ सभी इसका समर्थन करती थीं। जब कोई प्रथा नई होती है, तो उसके समर्थकों को इस प्रश्न का उत्तर देना होता है: इसे क्यों अपनाया जाना चाहिए? व्यापक रूप से अपनाए जाने के बाद, उत्तरदायित्व बदल जाता है, और संशयवादियों को यह साबित करना पड़ता है कि इसे क्यों त्याग दिया जाना चाहिए। प्रथा आदत बन जाती है, आदत एक मानक बन जाती है, और अंततः मानक नैतिक और संस्थागत अधिकार प्राप्त कर लेता है।

प्रचलित चिकित्सा पद्धति का पालन करने वाला चिकित्सक, भले ही साक्ष्य अपूर्ण हों, उत्तरदायित्वपूर्ण प्रतीत होता है, जबकि इस पर प्रश्न उठाने वाला चिकित्सक लापरवाह समझा जा सकता है। यह विषमता यह समझाने में सहायक होती है कि वैज्ञानिक आधार कमजोर होने के बावजूद भी चिकित्सा पद्धतियाँ क्यों बनी रहती हैं।

जब अधिक उपचार का अर्थ बेहतर उपचार होता था

स्तन कैंसर की सर्जरी का इतिहास आक्रामक उपचार के मोहक तर्क को सबसे अच्छे से दर्शाता है। 20वीं सदी के अधिकांश समय तक, हैलस्टेड रेडिकल मास्टेक्टॉमी स्तन कैंसर के इलाज का प्रमुख शल्य चिकित्सा तरीका था। इस प्रक्रिया में स्तन, वक्षीय मांसपेशियां और आसपास के कई लसीका ऊतक हटा दिए जाते थे। कैंसर जीव विज्ञान के प्रचलित मॉडल के अनुसार, यह तर्क काफी ठोस प्रतीत होता था: यदि कैंसर प्राथमिक ट्यूमर से धीरे-धीरे बाहर की ओर फैलता है, तो अधिक ऊतक हटाने से स्थानीय नियंत्रण बेहतर होगा और इसलिए जीवित रहने की संभावना भी बढ़ेगी।

यह सर्जरी शारीरिक संरचना की दृष्टि से तो प्रभावशाली थी, लेकिन मरीज़ों के लिए बेहद कष्टदायक साबित हुई। महिलाओं को अक्सर गंभीर विकृति, शारीरिक अक्षमता, सूजन, दर्द और भावनात्मक आघात जैसी समस्याओं का सामना करना पड़ा। असली सवाल यह नहीं था कि रेडिकल मास्टेक्टॉमी से ज़्यादा ऊतक निकाले गए (स्पष्ट रूप से निकाले गए), बल्कि यह था कि क्या ज़्यादा ऊतक निकालने से वास्तव में मरीज़ों के लिए बेहतर परिणाम मिले।

अंततः यादृच्छिक परीक्षणों ने इस धारणा को चुनौती दी। नेशनल सर्जिकल एडजुवेंट ब्रेस्ट एंड बाउल प्रोजेक्ट बी-04 परीक्षण में रेडिकल मास्टेक्टॉमी की तुलना कम व्यापक दृष्टिकोणों से की गई, और 25 वर्षों के अनुवर्ती अध्ययन में शोधकर्ताओं ने अध्ययन की गई आबादी में रेडिकल प्रक्रिया से कोई महत्वपूर्ण उत्तरजीविता लाभ नहीं पाया [3]। इसके बाद, एनएसएबीपी बी-06 परीक्षण ने प्रदर्शित किया कि विकिरण के बाद स्तन-संरक्षण सर्जरी, आक्रामक स्तन कैंसर से पीड़ित उपयुक्त रूप से चयनित महिलाओं के लिए मास्टेक्टॉमी के समान दीर्घकालिक उत्तरजीविता प्रदान कर सकती है [4]। मिलान परीक्षण के दीर्घकालिक निष्कर्षों ने भी इसी प्रकार प्रदर्शित किया कि छोटे स्तन कैंसर से पीड़ित महिलाओं में स्तन-संरक्षण सर्जरी रेडिकल मास्टेक्टॉमी के समान उत्तरजीविता प्राप्त कर सकती है [5]।

यह सबक सिर्फ स्तन कैंसर तक ही सीमित नहीं है। चिकित्सा जगत में अक्सर अधिक उपचार को बेहतर उपचार समझ लिया जाता है। हम आज भी इस जाल में फंस जाते हैं। अधिक परीक्षण गलत चेतावनी और अनावश्यक निष्कर्ष दे सकते हैं। अधिक दवाएं दुष्प्रभाव और प्रतिकूल प्रतिक्रियाएँ पैदा कर सकती हैं। सख्त लक्ष्य निर्धारित करने के दबाव से नई समस्याएँ उत्पन्न हो सकती हैं। अधिक आक्रामक प्रक्रियाएं रोगियों को नुकसान पहुंचा सकती हैं, जबकि इससे उनकी उम्र या जीवन बेहतर नहीं हो पाता। चिकित्सा की अपनी सीमाएं हैं, और कभी-कभी सबसे समझदारी भरा कदम यह समझना होता है कि अधिक उपचार हमेशा बेहतर नहीं होता।

जब मॉनिटर की स्थिति में सुधार हुआ और मरीज की मृत्यु हो गई

किसी शारीरिक असामान्यता को सफलतापूर्वक ठीक करने के बावजूद परिणाम को और खराब करने वाले हस्तक्षेप का शायद सबसे स्पष्ट आधुनिक उदाहरण कार्डियोलॉजी से मिलता है। चिकित्सकों ने पाया कि मायोकार्डियल इन्फार्क्शन के बाद होने वाले प्रीमेच्योर वेंट्रिकुलर डीपोलराइजेशन का संबंध अचानक कार्डियक डेथ के बढ़ते जोखिम से था। इसके बाद जो तर्क दिया गया वह लगभग अकाट्य प्रतीत हुआ। यदि वेंट्रिकुलर एक्टोपी अधिक जोखिम वाले रोगियों की पहचान करती है, और एंटीअरिथमिक दवाएं वेंट्रिकुलर एक्टोपी को दबा सकती हैं, तो इन एरिथमिया को दबाने से मृत्यु दर कम होनी चाहिए।

इन दवाओं ने अपने इच्छित शारीरिक कार्य को बहुत अच्छी तरह से निभाया। एनकेनाइड और फ्लेकेनाइड ने वेंट्रिकुलर एक्टोपी को दबा दिया, और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक असामान्यता में सुधार हुआ। दुर्भाग्य से, मरीज़ों को कोई लाभ नहीं हुआ। कार्डियक एरिथमिया सप्रेशन ट्रायल (CAST) ने दिखाया कि एनकेनाइड या फ्लेकेनाइड लेने वाले मरीज़ों में प्लेसीबो लेने वाले मरीज़ों की तुलना में एरिथमिया से होने वाली मौतें और गैर-घातक कार्डियक अरेस्ट की घटनाएं काफी अधिक थीं, इसके बावजूद कि डॉक्टरों द्वारा एरिथमिया को खत्म करने के प्रयास में सफलता मिली थी [6]। बाद की रिपोर्टों ने इस आबादी में इन दवाओं से जुड़ी अतिरिक्त मृत्यु दर की पुष्टि की [7]।

CAST चिकित्सकों के लिए अनिवार्य पठन सामग्री बनी रहनी चाहिए क्योंकि यह चिकित्सा जगत की सबसे बड़ी बौद्धिक कमियों में से एक को उजागर करती है: किसी वैकल्पिक परिणाम को रोगी-केंद्रित परिणाम समझ लेना। वेंट्रिकुलर एक्टोपी और मृत्यु दर के बीच संबंध वास्तविक था, और दवाओं द्वारा उस एक्टोपी को दबाने की क्षमता भी वास्तविक थी। समस्या इन दोनों अवलोकनों को जोड़ने वाली धारणा में थी। मार्कर को दबाने से अंतर्निहित जोखिम समाप्त नहीं हुआ; बल्कि, इसने एक नया घातक जोखिम पैदा कर दिया। स्थिति बेहतर दिख रही थी जबकि रोगी के मरने की संभावना बढ़ गई।

आधुनिक चिकित्सा में भारी मात्रा में डेटा उत्पन्न होता है। हम रक्तचाप, ऑक्सीजन, रक्त शर्करा, गुर्दे की कार्यक्षमता, कोलेस्ट्रॉल, सूजन, हृदय की कार्यक्षमता, ट्यूमर का आकार, फेफड़ों की क्षमता, अस्थि घनत्व और कई अन्य संख्याओं पर नज़र रखते हैं। इन मापों ने चिकित्सा को बदल दिया है, लेकिन ये हमें लोगों के बजाय संख्याओं पर ध्यान केंद्रित करने के लिए भी प्रेरित कर सकते हैं। एक परीक्षण परिणाम जोखिम का संकेत दे सकता है, भले ही वह जोखिम का कारण न हो। एक असामान्य मान बुरे परिणामों से जुड़ा हो सकता है, लेकिन संख्या को ठीक करने से हमेशा रोगी को लाभ नहीं होता है। अंततः, रोगी ही सबसे महत्वपूर्ण है, न कि प्रयोगशाला परिणाम या स्कैन।

गहन चिकित्सा इकाई से एक सबक

गहन चिकित्सा देखभाल इसका एक और उल्लेखनीय उदाहरण प्रस्तुत करती है। गंभीर बीमारी के दौरान उच्च रक्त शर्करा का होना आम बात है और इसे बार-बार प्रतिकूल परिणामों से जोड़ा गया है। 2001 में प्रकाशित एक प्रभावशाली यादृच्छिक परीक्षण में गहन इंसुलिन थेरेपी से उपचारित सर्जिकल गहन देखभाल रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर में कमी देखी गई [8]। जैविक तर्क आकर्षक था: उच्च रक्त शर्करा का संबंध खराब परिणामों से था, इंसुलिन ग्लूकोज को कम करता था, और लगभग सामान्य ग्लूकोज स्तर बनाए रखना पर्याप्त उच्च रक्त शर्करा की अनुमति देने की तुलना में अधिक शारीरिक प्रतीत होता था।

इन निष्कर्षों का व्यापक प्रभाव पड़ा। गहन चिकित्सा इकाइयों (आईसीयू) ने नए प्रोटोकॉल बनाए, नर्सों ने इंसुलिन की खुराक समायोजित की और रक्त शर्करा की नियमित रूप से जाँच की जाने लगी। कई अस्पतालों में आईसीयू देखभाल का एक महत्वपूर्ण हिस्सा रक्त शर्करा पर कड़ा नियंत्रण बन गया। यह पैटर्न जाना-पहचाना था: एक अवलोकन से एक सिद्धांत का जन्म हुआ, एक अध्ययन ने उसका समर्थन किया और जल्द ही वह विचार मानक प्रक्रिया बन गया। फिर, 2009 में, NICE-SUGAR परीक्षण, जिसमें 6,000 से अधिक गंभीर रूप से बीमार वयस्कों को यादृच्छिक रूप से शामिल किया गया था, ने पाया कि गहन ग्लूकोज नियंत्रण से 90-दिन की मृत्यु दर में वृद्धि हुई और गंभीर हाइपोग्लाइसीमिया में काफी वृद्धि हुई [9]। एक बार फिर, चिकित्सा जगत के सामने एक असामान्य शारीरिक मान को ठीक करने और रोगी के सुधार के बीच का अंतर स्पष्ट हो गया।

मेरे जैसे व्यक्ति के लिए, जिसने दशकों तक गंभीर रूप से बीमार रोगियों की देखभाल की है, यह सबक विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। सदमे, संक्रमण, आघात, सांस लेने में कठिनाई और अंग संबंधी समस्याओं के दौरान शरीर की प्रतिक्रियाएं अत्यंत जटिल होती हैं। कुछ परिवर्तन हानिकारक होते हैं, कुछ सहायक हो सकते हैं, और कुछ एक स्थिति में अच्छे होते हैं लेकिन दूसरी में बुरे। आईसीयू में, हर असामान्य संख्या को ठीक करने का प्रयास करना लुभावना होता है क्योंकि बहुत कुछ मापा और बदला जा सकता है। लेकिन मनुष्य मशीन नहीं हैं, और हर मान को सामान्य स्तर पर वापस लाने की आवश्यकता नहीं है।

इसका यह अर्थ नहीं है कि शरीर को समझना महत्वहीन है या अध्ययन हर प्रश्न का उत्तर देते हैं। इसका अर्थ यह है कि सिद्धांत, अनुभव और अनुसंधान सभी को एक-दूसरे को चुनौती देनी चाहिए। केवल शरीर की कार्यप्रणाली पर ध्यान केंद्रित करना हमें गुमराह कर सकता है, और वास्तविक रोगियों के बारे में सोचे बिना अध्ययन परिणामों का उपयोग करना भी गलत हो सकता है। अच्छी चिकित्सा इन दृष्टिकोणों के बीच के संतुलन में ही संभव है।

जब सामान्य ज्ञान गलत साबित हुआ

कुछ प्रथाएँ जटिल जैविक सिद्धांतों के कारण नहीं, बल्कि इसलिए प्रचलित हैं क्योंकि वे सामान्य ज्ञान पर आधारित लगती हैं। हृदयघात के बाद लंबे समय तक बिस्तर पर आराम करना ऐसी ही एक प्रथा थी। यदि हृदय को चोट लगी हो, तो शारीरिक परिश्रम को कम करना ही समझदारी भरा कदम माना जाता था। इसलिए, हृदय संबंधी गंभीर समस्याओं से उबरने वाले मरीज़ों को ऐतिहासिक रूप से लंबे समय तक, कभी-कभी हफ्तों तक, बिस्तर पर आराम दिया जाता था।

यह दृष्टिकोण सहज रूप से आकर्षक था, लेकिन इसके शारीरिक दुष्प्रभाव बहुत अधिक थे। गतिहीनता से दुर्बलता, शिरापरक रक्त प्रवाह में रुकावट, मांसपेशियों में कमी, श्वासनली में असहिष्णुता, फेफड़ों की जटिलताएं और मनोवैज्ञानिक निर्भरता जैसी समस्याएं उत्पन्न होती हैं। 20वीं शताब्दी के मध्य तक, सैमुअल लेविन और बर्नार्ड लोवन सहित चिकित्सकों ने लंबे समय तक गतिहीनता को चुनौती दी और कोरोनरी थ्रोम्बोसिस के बाद जल्द से जल्द कुर्सी पर आराम करने और गतिशीलता शुरू करने की वकालत की [10]। आधुनिक हृदय चिकित्सा अंततः इस धारणा से पूरी तरह से दूर हो गई कि लंबे समय तक निष्क्रियता स्वाभाविक रूप से सुरक्षात्मक होती है।

यह सबक हमेशा स्पष्ट नहीं होता। हानिकारक चिकित्सा का अर्थ हमेशा अत्यधिक उपचार करना नहीं होता। कभी-कभी, गलती अनावश्यक दवा या सर्जरी देने के बजाय अत्यधिक नियंत्रण रखने में होती है। चिकित्सा उपचारों में अति कर सकती है, लेकिन रोगियों को बिस्तर पर लंबे समय तक रखने, अत्यधिक निगरानी करने, बहुत सारे नियम बनाने, बहुत सारे परीक्षण करने या सामान्य व्यवहार को बीमारी मानकर भी ऐसा हो सकता है। इन सबमें एक बात समान है, वह है आक्रामकता नहीं, बल्कि पर्याप्त प्रमाण के बिना निश्चितता।

जब स्थापित चिकित्सा पद्धति स्वयं ही उलट जाती है

चिकित्सा की दिशा बदलने की क्षमता इसकी सबसे बड़ी शक्तियों में से एक है, लेकिन चिकित्सा संबंधी उलटफेर एक असहज वास्तविकता को भी उजागर करता है। पुख्ता सबूतों से यह साबित होने से पहले ही कि कोई पद्धति अप्रभावी या हानिकारक है, वह व्यापक रूप से स्थापित हो सकती है। प्रसाद और उनके सहयोगियों ने एक प्रमुख चिकित्सा पत्रिका में एक दशक के प्रकाशनों का अध्ययन किया और 146 ऐसे उदाहरणों की पहचान की जिनमें नए सबूतों ने स्थापित चिकित्सा पद्धतियों का खंडन किया [11]। इस तरह के अध्ययन चिकित्सा के सभी क्षेत्रों में उलटफेर की सटीक आवृत्ति निर्धारित नहीं कर सकते क्योंकि यह इस बात पर बहुत अधिक निर्भर करता है कि पद्धतियों का चयन और परिभाषा कैसे की जाती है, लेकिन अंतर्निहित घटना निर्विवाद है।

कई कारणों से चिकित्सा पद्धतियों में अक्सर बदलाव आते हैं। शुरुआती अध्ययन छोटे, अवलोकन पर आधारित या विशिष्ट रोगी समूहों तक सीमित हो सकते हैं। कभी-कभी, डॉक्टर वास्तविक परिणामों के बजाय परीक्षण परिणामों पर ध्यान केंद्रित करते हैं। उपचार इसलिए लोकप्रिय हो जाते हैं क्योंकि वे तार्किक लगते हैं, और उत्साह ठोस प्रमाणों से कहीं अधिक तेज़ी से फैलता है। एक बार कोई पद्धति आम हो जाने पर, नौकरियां, अस्पताल के नियम, बीमा भुगतान, प्रदर्शन मापदंड और रोगियों की अपेक्षाएं सब कुछ उस पर निर्भर हो सकती हैं। उस समय, उस पद्धति को रोकना अक्सर उसे शुरू करने से कहीं अधिक कठिन होता है।

स्थापित चिकित्सा पद्धतियों पर किए गए अध्ययनों की सावधानीपूर्वक समीक्षा से पता चलता है कि आधुनिक चिकित्सा में भी उलटफेर होते हैं, न कि केवल पुरानी या दुर्लभ उपचार पद्धतियों में [12]। मुख्य बात यह नहीं है कि डॉक्टरों को हर चीज़ पर संदेह करना चाहिए। पूर्ण अविश्वास उतना ही अनुचित है जितना कि अंधविश्वास। असली सबक यह है कि किसी चीज़ को "उपचार का मानक" कहने का मतलब यह नहीं है कि वह गलत नहीं हो सकती।

कोविड-19 से एक संक्षिप्त सबक

कोविड-19 ने दिखाया कि चिकित्सा और जन स्वास्थ्य को कभी-कभी कितनी अनिश्चितता के साथ काम करना पड़ता है। एक नया वायरस तेजी से फैल रहा था, अस्पताल मरीजों से भरे हुए थे, और ठोस सबूत उपलब्ध होने से पहले ही निर्णय लेने पड़ते थे। सतर्क रहना स्वाभाविक था। लेकिन यह देखना महत्वपूर्ण है कि कैसे कुछ अस्थायी सिफारिशें सबूतों की तुलना में कहीं अधिक निश्चित प्रतीत होने लगीं।

शारीरिक दूरी इस समस्या को स्पष्ट करती है। SARS-CoV-2, SARS-CoV और MERS-CoV की जांच करने वाली 2020 की एक प्रमुख व्यवस्थित समीक्षा ने शारीरिक दूरी का समर्थन किया और सुझाव दिया कि अधिक दूरी अधिक सुरक्षा प्रदान कर सकती है, लेकिन साक्ष्य पूरी तरह से अवलोकन पर आधारित थे, जिसमें कोई यादृच्छिक परीक्षण शामिल नहीं थे, और लेखकों ने महत्वपूर्ण सीमाओं को स्वीकार किया [13]। फिर भी, परिचित छह फुट का नियम सार्वजनिक जीवन में एक उल्लेखनीय रूप से सटीक नियम बन गया। बाद में एयरोसोल और वायुजनित संचरण पर जोर देने वाले साक्ष्यों ने संकेत दिया कि जोखिम को प्रत्येक व्यक्ति के आसपास एक निश्चित दायरे तक सीमित नहीं किया जा सकता है; विशेष रूप से घर के अंदर, वेंटिलेशन, जोखिम की अवधि, भीड़ और आवाज भी महत्वपूर्ण कारक थे [14]।

मास्क के मामले में भी सूक्ष्मता की यही आवश्यकता थी। यादृच्छिक साक्ष्य बाद की राजनीतिक बहस के दोनों पक्षों द्वारा स्वीकार किए जाने की तुलना में अधिक जटिल थे। DANMASK-19 परीक्षण ने अध्ययन किए गए परिवेश में सर्जिकल मास्क पहनने की सलाह दिए गए लोगों में संक्रमण में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी प्रदर्शित नहीं की, हालांकि इसके विश्वास अंतराल ने लाभ को खारिज नहीं किया और परीक्षण मुख्य रूप से स्रोत नियंत्रण का मूल्यांकन करने के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया था [15]।

बांग्लादेश में एक क्लस्टर-रैंडमाइज्ड परीक्षण में पाया गया कि सामुदायिक मास्किंग को बढ़ावा देने वाले हस्तक्षेप से रोगसूचक सीरोप्रिवेलेंस में मामूली कमी आई, जिसमें सर्जिकल मास्क से सबसे स्पष्ट लाभ जुड़ा हुआ था [16]। बाद में एक कॉक्रेन समीक्षा में श्वसन वायरस के लिए शारीरिक हस्तक्षेपों के यादृच्छिक अध्ययनों में पर्याप्त अनिश्चितता और पद्धतिगत सीमाएं पाई गईं [17]।

मुद्दा यह नहीं है कि दूरी बनाए रखना या मास्क पहनना संक्रमण को कम करने में कभी मददगार नहीं होता। मुद्दा यह है कि आपातकालीन उपायों के पीछे की अनिश्चितता को स्पष्ट रूप से दर्शाया जाना चाहिए। सावधानी बरतना जीव विज्ञान का कोई सिद्ध नियम नहीं है। यह सवाल पूछना स्वाभाविक था कि क्या छह फीट की दूरी तीन फीट की दूरी से बेहतर है, क्या बाहर मास्क पहनना उचित है, क्या कपड़े और सर्जिकल मास्क एक जैसे हैं, या क्या अनिवार्य नियम अपने खर्च के लायक हैं। विज्ञान तब और मजबूत होता है, कमजोर नहीं, जब नए सबूत अस्थायी सिफारिशों पर सवाल उठाते हैं।

जब दिशानिर्देश आदेश बन जाते हैं

नैदानिक ​​दिशानिर्देश आधुनिक चिकित्सा की महान उपलब्धियों में से एक हैं। कोई भी चिकित्सक प्रत्येक रोग से संबंधित प्रत्येक शोधपत्र का स्वतंत्र रूप से मूल्यांकन नहीं कर सकता, और सुव्यवस्थित दिशानिर्देश ज्ञान के विशाल भंडार को व्यावहारिक सुझावों में समाहित करते हैं। इनका उचित उपयोग करने से उपचार में सुधार होता है और अनावश्यक भिन्नता कम होती है। समस्या तब शुरू होती है जब कोई दिशानिर्देश मार्गदर्शन करने के बजाय आदेश देना शुरू कर देता है।

यह बदलाव आमतौर पर धीरे-धीरे होता है। सबसे पहले, कोई व्यक्ति किसी बात पर ध्यान देता है और एक सिद्धांत बनाता है। अध्ययन उस सिद्धांत का समर्थन करते हैं, फिर पेशेवर समूह सिफारिशें करते हैं। अस्पताल इन्हें प्रोटोकॉल में बदलते हैं, इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड प्रोटोकॉल को चेकलिस्ट और अलर्ट में बदलते हैं, बीमा कंपनियां भुगतान को नियमों के पालन से जोड़ती हैं, और प्रशासक इनका उपयोग प्रदर्शन को मापने के लिए करते हैं।

अंततः, सीमित साक्ष्यों पर आधारित निष्कर्ष अस्पताल के नियम की तरह प्रतीत होने लगते हैं। चिकित्सक यह पूछने लगते हैं, "प्रोटोकॉल के अनुसार क्या आवश्यक है?" बजाय इसके कि "इस रोगी को क्या चाहिए?" अक्सर इन प्रश्नों का उत्तर एक ही होता है, लेकिन हमेशा नहीं। दिशानिर्देश जनसंख्या का वर्णन करते हैं, जबकि चिकित्सक व्यक्तियों का उपचार करते हैं। आयु, सह-रुग्णताएँ, अन्य जोखिम कारक, असामान्य शारीरिक संरचना, पूर्व उपचार, रोगी की पसंद और उपचार के लक्ष्य एक सामान्य रूप से उपयुक्त अनुशंसा को किसी विशेष व्यक्ति के लिए अनुपयुक्त बना सकते हैं।

साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के मूल स्वरूप में उपलब्ध सर्वोत्तम बाहरी साक्ष्यों को व्यक्तिगत नैदानिक ​​विशेषज्ञता के साथ स्पष्ट रूप से एकीकृत किया गया था [18]। साक्ष्य-आधारित चिकित्सा का उद्देश्य कभी भी निर्णय को समाप्त करना नहीं था। फिर भी, नौकरशाही स्वास्थ्य सेवा प्रणालियाँ साक्ष्य-आधारित चिकित्सा को अनुपालन-आधारित चिकित्सा में बदल सकती हैं, जहाँ किसी मापदंड का पालन करना इस बात को समझने से अधिक महत्वपूर्ण हो जाता है कि वह मापदंड क्यों मौजूद है।

कई वर्षों तक बेहद बीमार मरीजों की देखभाल करने के बाद, मैंने पाया है कि सबसे कठिन मामले अक्सर वे होते हैं जो निर्धारित नियमों के अनुरूप नहीं होते। सेप्सिस से पीड़ित मरीज हमेशा तय नियमों का पालन नहीं करते। कई पुरानी बीमारियों से ग्रसित बुजुर्ग मरीज का इलाज इस तरह नहीं किया जा सकता जैसे कि हर बीमारी अलग-अलग हो। असली चिकित्सा तब शुरू होती है जब दिशानिर्देश पर्याप्त नहीं होते।

आधुनिक रक्तस्राव की समस्या

पहले के समय में डॉक्टर सुई चुभोने, जोंक, पारा और बड़ी सर्जरी जैसे उपकरणों का इस्तेमाल करते थे। आज हमारे पास कंप्यूटरीकृत चेकलिस्ट, उन्नत स्कैन, लैब मार्कर, आनुवंशिक परीक्षण, कृत्रिम बुद्धिमत्ता, जटिल मॉडल और अनगिनत नैदानिक ​​दिशानिर्देश मौजूद हैं। हमारे उपकरण कहीं अधिक शक्तिशाली हैं, लेकिन बेहतर तकनीक मानव स्वभाव को नहीं बदलती। वास्तव में, तकनीक कभी-कभी गलतियों को पहले से कहीं अधिक तेज़ी से फैला सकती है।

यदि कोई डॉक्टर संदिग्ध उपचार का प्रयोग करता है, तो केवल उसी डॉक्टर के मरीज़ प्रभावित होते हैं। लेकिन यदि संदिग्ध उपचार राष्ट्रीय उपचार प्रणाली का हिस्सा बन जाता है, तो यह लाखों लोगों को प्रभावित कर सकता है। यदि कोई सिफारिश इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड में जोड़ दी जाती है, तो वह एक साथ सैकड़ों अस्पतालों में दिखाई दे सकती है। मानकीकरण तब बहुत सहायक होता है जब मानक सही हो। लेकिन यदि मानक गलत है, तो गलतियाँ तेज़ी से फैलती हैं।

यह तकनीक, दिशा-निर्देश, जन स्वास्थ्य, अनुसंधान या साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की आलोचना नहीं है। यह आलोचनात्मक सोच को त्यागने के विरुद्ध एक चेतावनी है। संशयवाद विज्ञान के लिए बुरा नहीं है; सावधानीपूर्वक प्रश्न पूछना इसके सबसे महत्वपूर्ण उपकरणों में से एक है। नए साक्ष्य सामने आने पर प्रत्येक अनुशंसा में परिवर्तन की गुंजाइश होनी चाहिए, और प्रत्येक चिकित्सक को यह पूछने की स्वतंत्रता होनी चाहिए कि क्या वे जो कर रहे हैं वह वास्तव में रोगी की मदद कर रहा है।

किसी काम को करने की कीमत

चिकित्सा जगत में सक्रियता को महत्व दिया जाता है। मरीज़ों का चिकित्सक के पास जाना स्वाभाविक है क्योंकि उन्हें मदद चाहिए होती है, और चिकित्सक समस्याओं की पहचान करने और उनका समाधान करने के लिए प्रशिक्षित होते हैं। अस्पतालों का ढांचा भी सक्रियता पर आधारित होता है, और स्वास्थ्य सेवा प्रतिपूर्ति में ऐतिहासिक रूप से प्रक्रियाओं, परीक्षणों, मुलाकातों और उपचारों को संयमित उपायों की तुलना में अधिक महत्व दिया जाता रहा है। इसके अलावा, जब मरीज़ की हालत बिगड़ रही होती है तो सक्रियता दिखाने का भावनात्मक दबाव भी बहुत अधिक होता है।

मुझ जैसे क्रिटिकल केयर चिकित्सक इस भावना को अच्छी तरह समझते हैं। हम इंट्यूबेशन, वेंटिलेशन, डायलिसिस, कार्डियोवर्टिंग, पुनर्जीवन, इन्फ्यूजन, ड्रेनेज, मॉनिटरिंग और खराब हो रहे अंगों को सहारा देते हैं। ये हस्तक्षेप हर दिन जीवन बचाते हैं। अपने करियर के दौरान, मैंने ऐसे रोगियों को देखा है जो उन बीमारियों और अंग विफलता की विभिन्न अवस्थाओं से बच गए हैं जो कुछ दशक पहले तक घातक साबित होती थीं। जो कोई भी चिकित्सा त्रुटियों के इतिहास का हवाला देकर यह तर्क देता है कि आधुनिक चिकित्सा कारगर नहीं है, उसने इतिहास से बिलकुल गलत सबक सीखा है।

फिर भी, अनुभव बताता है कि हर इलाज की कुछ न कुछ कीमत होती है। सांस लेने की मशीनें जान बचा सकती हैं, लेकिन फेफड़ों को नुकसान भी पहुंचा सकती हैं। सेंट्रल लाइन से जीवन रक्षक उपचार संभव हो पाते हैं, लेकिन इनसे संक्रमण, खून के थक्के और अन्य समस्याएं हो सकती हैं। खून पतला करने वाली दवाएं खून के थक्के बनने से रोकती हैं, लेकिन रक्तस्राव का खतरा बढ़ा देती हैं। एंटीबायोटिक्स संक्रमण को ठीक करती हैं, लेकिन इनके दुष्प्रभाव हो सकते हैं, प्रतिरोधक क्षमता बढ़ सकती है और माइक्रोबायोम में गड़बड़ी पैदा हो सकती है। बेहोशी की दवाएं मरीजों को सांस लेने वाली ट्यूबों को सहन करने में मदद करती हैं, लेकिन इनसे भ्रम और कमजोरी हो सकती है। स्कैन से इलाज योग्य समस्याओं का पता चल सकता है, लेकिन इससे और भी जांच, प्रक्रियाएं, चिंता और खर्च बढ़ जाते हैं।

इसलिए, चिकित्सा में असली सवाल सिर्फ यह नहीं है कि क्या हम कुछ कर सकते हैं, बल्कि यह है कि क्या उसे करने से वास्तव में मरीज को फायदा होगा। यह बात लिखने में तो स्पष्ट लगती है, लेकिन इतिहास गवाह है कि वास्तविक जीवन में मरीज की देखभाल करते समय इसे याद रखना कितना मुश्किल होता है।

हमारे बारे में चिकित्सक क्या कहेंगे?

कल्पना कीजिए कि 2076 में एक चिकित्सक 2026 में प्रचलित चिकित्सा पद्धति का अध्ययन कर रहा है। हमारे कौन से उपचार आदिम प्रतीत होंगे? कौन से ऑपरेशन अनावश्यक रूप से आक्रामक लगेंगे? कौन सी दवाएं अत्यधिक मात्रा में निर्धारित की गई प्रतीत होंगी? कौन से प्रयोगशाला लक्ष्य मनमाने प्रतीत होंगे? कौन से स्क्रीनिंग कार्यक्रम सार्थक लाभ से अधिक प्रक्रियाएं उत्पन्न करने वाले माने जाएंगे? कौन सी नैदानिक ​​श्रेणियां लुप्त हो जाएंगी क्योंकि हम रोग जीव विज्ञान को पूरी तरह से अलग तरीके से समझते हैं?

हमें जवाब नहीं पता, और यही कारण है कि सवाल पूछना महत्वपूर्ण है। अनिश्चितता को स्वीकार करना कमजोरी नहीं है। यह अनुशासन और विचारशीलता को दर्शाता है। इतिहास हमें सिखाता है कि जब कोई यह दावा करे कि सभी बड़े सवालों के जवाब मिल गए हैं, तो हमें सावधान रहना चाहिए, क्योंकि प्रगति अक्सर उन सवालों को फिर से उठाने से ही मिलती है।

इसका यह अर्थ नहीं है कि सारा ज्ञान अस्थायी है या हर चिकित्सीय सलाह पर समान रूप से संदेह किया जाना चाहिए। आधुनिक चिकित्सा में कई ऐसे उपचार हैं जिनके पीछे पुख्ता प्रमाण मौजूद हैं। एंटीबायोटिक्स जीवाणु संक्रमण को ठीक करते हैं। इंसुलिन टाइप 1 मधुमेह में जान बचाता है। रक्त प्रवाह को बहाल करने से हृदय की मांसपेशियां सुरक्षित रहती हैं। टीकों ने बड़ी संख्या में संक्रमणों को रोका है। आघात शल्य चिकित्सा रक्तस्राव से पीड़ित लोगों की जान बचाती है, और कैंसर के उपचार अब कुछ ऐसे कैंसर को भी ठीक कर देते हैं जो पहले जानलेवा हुआ करते थे। सबक यह है कि चिकित्सा पर से विश्वास न खोएं, बल्कि जो वास्तव में सिद्ध है और जो केवल संभावित, पारंपरिक, लोकप्रिय या सुविधाजनक है, उसके प्रति विनम्र रहें।

एक नैदानिक ​​कौशल के रूप में विनम्रता

लोग अक्सर विनम्रता को सद्गुण या व्यक्तित्व का गुण कहते हैं। चिकित्सा में इसे एक कौशल के रूप में देखा जाना चाहिए। विनम्रता डॉक्टरों के साक्ष्य पढ़ने, मरीजों की बात सुनने, अप्रत्याशित स्थितियों पर प्रतिक्रिया करने, निदान पर पुनर्विचार करने और गलती का एहसास होने पर उपचार बदलने के तरीके को प्रभावित करती है। जो डॉक्टर अपनी गलती की संभावना को स्वीकार नहीं कर सकता, वह खतरनाक साबित हो सकता है।

मैंने जितने भी बेहतरीन डॉक्टर देखे हैं, उनमें दृढ़ता और विनम्रता का अद्भुत मेल था। मरीज़ की जान खतरे में होने पर वे तुरंत कार्रवाई कर सकते थे, लेकिन नए तथ्य सामने आने पर उतनी ही तेज़ी से अपना निर्णय भी बदल लेते थे। वे जानते थे कि नए सबूतों के आधार पर अपना निर्णय बदलना कमजोरी नहीं है। विज्ञान का यही सार है। दूसरी ओर, जब किसी डॉक्टर की पहचान ही उसकी दृढ़ता बन जाती है, तो उसके इलाज को चुनौती देना उसके लिए व्यक्तिगत हमले जैसा लगता है।

चिकित्सा प्रशिक्षण में यह सबक स्पष्ट रूप से सिखाया जाना चाहिए। छात्र वर्षों तक भारी मात्रा में जानकारी सीखते हैं, अक्सर इस तरह जैसे कि हर उत्तर अंतिम हो, क्योंकि परीक्षाएँ यही माँगती हैं। लेकिन वास्तविक रोगी हमेशा पाठ्यपुस्तकों के अनुरूप नहीं होते। वे अध्यायों, अध्ययनों, दिशा-निर्देशों और अपनी स्वयं की शारीरिक क्रियाओं के बीच के अस्पष्ट क्षेत्रों में रहते हैं। अनिश्चितता से निपटने की क्षमता विकसित करना और घबराए बिना आगे बढ़ना सीखना एक चिकित्सक के लिए सबसे महत्वपूर्ण कौशलों में से एक हो सकता है।

माउंट वर्नोन वापस

जॉर्ज वाशिंगटन का निधन 14 दिसंबर, 1799 की देर रात हुआ। उनके आसपास डॉक्टर मौजूद थे जिन्होंने उनकी जान बचाने की पूरी कोशिश की। उन्होंने उपलब्ध उपचारों का प्रयोग किया और उस समय बीमारी के बारे में जो मान्यताएँ थीं, उनका पालन किया। उनकी मंशा नेक थी; वे आत्मविश्वासी थे, और उनके तरीकों को उनके साथियों ने स्वीकार किया था। पीछे मुड़कर देखने पर पता चलता है कि उनके उपचारों ने उनकी हालत को और भी बदतर बना दिया होगा।

यह सोचना लुभावना लगता है कि आधुनिक चिकित्सा अब इस तरह की गलतियाँ नहीं कर सकती। हम बीमारियों के बारे में बहुत कुछ जानते हैं, हमारा विज्ञान अधिक सशक्त है, और हमारे उपचार वाशिंगटन के डॉक्टरों को चमत्कारिक प्रतीत होते। लेकिन प्रौद्योगिकी ने मानव स्वभाव से कहीं अधिक तेज़ी से विकास किया है। हम आज भी सत्ता, रुझानों, चतुर सिद्धांतों, कहानियों, परीक्षण परिणामों, धन, कार्यस्थल के दबाव और दूसरों से सहमत होने के आराम से प्रभावित होते हैं। वे भी मानते थे कि वे सही चिकित्सा पद्धति का पालन कर रहे हैं, ठीक वैसे ही जैसे हम मानते हैं।

इससे हमें वाशिंगटन के चिकित्सकों को कमतर नहीं आंकना चाहिए। बल्कि, हमें उनमें स्वयं को पहचानना चाहिए और अपनी सबसे सहज मान्यताओं पर भी सवाल उठाने की क्षमता बनाए रखनी चाहिए। हमें ठोस प्रमाणों द्वारा समर्थित उपचारों को अपनाना चाहिए, दिशानिर्देशों का बुद्धिमानी से पालन करना चाहिए, जब तकनीक से परिणाम बेहतर हों तो उत्साहपूर्वक उसका उपयोग करना चाहिए और जब किसी मरीज का जीवन हस्तक्षेप पर निर्भर हो तो निर्णायक कार्रवाई करनी चाहिए। साथ ही, हमें अवलोकन करने, पुनर्विचार करने, संशोधन करने और कभी-कभी यह स्वीकार करने के लिए भी तैयार रहना चाहिए कि जो बात सभी को सत्य लगती है, वह शायद वास्तव में सत्य न हो।

आज के समय में, लगभग निश्चित रूप से कोई न कोई उपचार सिर्फ इसलिए इस्तेमाल किया जा रहा है क्योंकि सभी को लगता है कि यह कारगर है, किसी प्रयोगशाला के नतीजे में हेरफेर किया जा रहा है क्योंकि सभी को लगता है कि असामान्य परिणाम का मतलब बुरा है, किसी दवा का सेवन जारी रखा जा रहा है क्योंकि उसे रोकना जोखिम भरा लगता है, या किसी प्रोटोकॉल का पालन किया जा रहा है क्योंकि उस पर सवाल उठाना असहज लगता है। हमें नहीं पता कि भविष्य के डॉक्टरों को इनमें से कौन सी बात चौंकाने वाली लगेगी। यही कारण है कि विनम्रता महत्वपूर्ण है।

वॉशिंगटन के डॉक्टर सचमुच उन्हें बचाना चाहते थे। वे प्रशिक्षित और अनुभवी थे, और उन्हें पूरा विश्वास था कि कुछ करना, कुछ न करने से बेहतर है। अब, 200 से अधिक वर्षों बाद, हम जानते हैं कि नेक इरादे, सामान्य प्रक्रिया और तार्किक सिद्धांत पर्याप्त नहीं हैं। अंततः, चिकित्सा को हमेशा सबसे कठिन प्रश्न पूछना पड़ता है: क्या हम वास्तव में रोगी की मदद कर रहे हैं? कभी-कभी, समय के साथ उत्तर बदल जाता है। जब ऐसा होता है, तो डॉक्टरों को भी बदलने के लिए तैयार रहना चाहिए, क्योंकि इतिहास गवाह है कि मदद करने और नुकसान पहुंचाने के बीच की रेखा हमारे अनुमान से कहीं अधिक पतली हो सकती है।

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