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चिकित्सा गुणवत्ता सुधार के क्षेत्र में दिग्गजों में से एक, डोनाल्ड बेरविक को अक्सर इस वाक्यांश को लोकप्रिय बनाने का श्रेय दिया जाता है, "प्रत्येक प्रणाली को उसके परिणामों के लिए पूरी तरह से डिज़ाइन किया गया है।” मैं ऋणी हूँ अन्ना रीच इस कहावत के इतिहास की खोज के लिए। जैसा कि पता चला है, हमेशा की तरह, इसका इतिहास थोड़ा ज़्यादा "जटिल" है और विचारों का आसवन कई लोगों का.
हालाँकि, इस सच्चाई पर कोई आश्चर्य नहीं होना चाहिए। हममें से जिन्होंने बच्चों, या यहाँ तक कि कुत्तों को भी पाला है, वे इस बात को समझते हैं। प्रोत्साहन मायने रखते हैं, और प्रोत्साहन को प्रणाली में शामिल किया जाना चाहिए। वास्तव में आश्चर्य की बात यह है कि जिन "विशेषज्ञों" पर हमारा इतना अधिक जीवन निर्भर है, विशेष रूप से स्वास्थ्य सेवा के क्षेत्र में, उन्हें इस तथ्य की इतनी कम समझ है।
आइए, इस बात का "मूल कारण विश्लेषण" करें कि स्वास्थ्य और स्वास्थ्य सेवा के मामले में "विशेषज्ञों" ने इतनी सारी चीज़ें क्यों गलत समझी हैं। अगर हम इस सवाल का गहराई से अध्ययन करें, तो अंततः हमें यह जवाब मिलेगा कि "विशेषज्ञों" को वास्तव में समझ नहीं आता कि स्वास्थ्य/स्वास्थ्य सेवा प्रणाली कैसे काम करती है। वे इसे इसलिए नहीं समझते क्योंकि उनके पास "मात्र जटिल" और "वास्तविक जटिल" के बीच अंतर करने का ज्ञान नहीं है। वे इसे इसलिए नहीं समझ पाते क्योंकि इस क्षेत्र में उनकी शिक्षा का अभाव था। मुझे पता है... मैं अपने करियर के एक मोड़ पर उन "विशेषज्ञों" में से एक था। मैंने इस लेख में अपने इस बोध का वर्णन किया है। ब्राउनस्टोन निबंध साथ ही कई पदार्थ पोस्ट नहीं।
ऑकुलोफेशियल रिकंस्ट्रक्टिव सर्जरी में अपने क्लिनिकल करियर के अलावा, मेरा एक "शैडो करियर" भी था और मैं एक बड़े तृतीयक देखभाल चिकित्सा केंद्र में गुणवत्ता सुधार कार्यक्रम का प्रमुख था। हमने स्वास्थ्य सेवा में सांख्यिकीय गुणवत्ता नियंत्रण के तरीकों को लागू किया, और हमें कुछ अद्भुत सफलताएँ मिलीं। लेकिन हमें निराशाजनक असफलताएँ भी मिलीं, और यह हैरान करने वाला था। यह तभी हुआ जब मैंने पढ़ा इस लेख डेविड स्नोडेन और मैरी बून द्वारा लिखित पुस्तक को पढ़कर मुझे एहसास हुआ कि क्या कमी थी।
आप जो भी कर रहे हैं उसे रोकें और लेख के हाइपरलिंक पर जाएँ ताकि आपको इस निबंध का मूल अर्थ समझ में आ जाए। अगर आप ऐसा नहीं कर सकते, तो इस लिंक पर जाएँ। इसे 3 मिनट के YouTube वीडियो में बदलें जो इनके बीच का अंतर स्पष्ट करेगा केवल जटिल और वास्तव में जटिल.
मेरे लिए यह स्पष्ट हो गया कि जब हमने सांख्यिकीय गुणवत्ता नियंत्रण दृष्टिकोण को उन समस्याओं पर लागू किया जो केवल जटिल, हम बहुत सफल रहे। हालाँकि, जब हमने उन समस्याओं के साथ भी यही कोशिश की जो वास्तव में जटिल, हम बुरी तरह असफल रहे। हमें एक की जरूरत थी विभिन्न टूलसेट उन लोगों के लिए, और हमें पहचानने की जरूरत थी आकस्मिक आदेश जहाँ समस्या के तत्व एक साथ मिलकर ऐसे तरीकों से काम करते हैं जिनके बारे में पहले से जानना मुश्किल या असंभव भी हो सकता है। एक तत्व को बदलने से प्रवाह बाधित होगा और समस्या में अन्य अप्रत्याशित अनुकूली परिवर्तन उत्पन्न होंगे।
एक जटिल अनुकूली प्रणाली में, "संपूर्ण वास्तव में भागों के योग से कहीं अधिक होता है।" प्रणाली को हमारे विचार के अनुरूप ढालने के प्रयास चाहिए काम (जबकि वास्तव में वह बिल्कुल भी कारगर नहीं था) हमें अंततः असफलता की ओर ले जाता है। हमें "उत्तर" तभी पता चलेगा जब हम समस्या का समाधान कर लेंगे! यह निश्चित रूप से उन लोगों के लिए अभिशाप है जिन्होंने वर्षों तक वैज्ञानिक पद्धति का अध्ययन किया है।
- वास्तव में जटिल or दुष्ट समस्याओं रिटेल और वेबर द्वारा वर्णित, हम वास्तविक रूप से वन परिकल्पना तैयार नहीं कर सकते हैं और इसे एक विशाल पैमाने पर परीक्षण नहीं कर सकते हैं सुरक्षा कम होना प्रयास। हमें कई योजनाएँ बनाने की ज़रूरत है सुरक्षित-विफल परिकल्पनाओं को विफलता के रूप में प्रस्तुत करना, तथा उस पर रचनात्मक प्रतिक्रिया देना आवश्यक पर पहुंचने के लिए इष्टतम समस्या का उत्तर.
"रचनात्मक रूप से पाठ्यक्रम बदलने" की यह श्रृंखला पीटर सिम्स द्वारा वर्णित अवधारणा का आधार है छोटे दांव: कैसे छोटी खोजों से उभरते हैं अभूतपूर्व विचार. इस असफलता को गले लगाना स्वास्थ्य सेवा क्षेत्र में सफलता के आदी लोगों के लिए यह बिल्कुल विपरीत है। विनाशकारी विफलता से बचने के लिए, छोटी-छोटी असफलताओं को पहचानना, उनसे उम्मीद करना और उनसे लाभ उठाना सीखना होगा। सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त करने का यही एकमात्र तरीका है।
RSI पूर्वानुमान क्षितिज से एक जटिल अनुकूली प्रणाली में आकस्मिक क्रम बहुत छोटा होता है। हमें तुरंत बदलाव करने चाहिए, जो काम कर रहा है उसमें संसाधन लगाने चाहिए, और फिर रुक जाना चाहिए। और अनुकूलन करें जब यह काम करना बंद कर देता है। जटिलता विज्ञान की भाषा में, हमें सकारात्मक आकर्षणों को बढ़ाना होगा और नकारात्मक आकर्षणों को कम करना होगा।
जब हमने अंततः पहचान कौन सी समस्याएं थीं वास्तव में जटिल और सही उपकरण इस्तेमाल किए, तो हम कामयाब रहे। जब मैं यह लिख रहा हूँ, तो यह बहुत आसान लग रहा है! स्वास्थ्य और स्वास्थ्य सेवा को बेहतर बनाने के लिए, हमें उभरते क्रम को समझना होगा, सकारात्मक आकर्षणों को बढ़ाना होगा और नकारात्मक आकर्षणों को कम करना होगा, और सुधार जारी रखने के लिए रास्ते में बदलाव करने होंगे! तो फिर बदलाव के लिए इतनी नकारात्मकता क्यों है?
करने का प्रयास शेयर दूसरों के साथ यह एहसास पाना मुश्किल है। विचारों को बदलना, खासकर चिकित्सकों और अस्पताल प्रशासकों के साथ, बेहद मुश्किल हो सकता है। अक्सर, बदलाव को अपनाना पेशेवर रूप से ख़तरनाक हो सकता है। यह एहसास कि किसी ने वर्षों गलत सीढ़ी चढ़ने में बिताए हैं, कुछ लोगों को डरा देगा और उन्हें किसी ऐसी बात को स्वीकार करने से रोकेगा जो स्पष्ट रूप से सही हो सकती है।
जिन लोगों ने अपनी इस स्थिति तक पहुँचने के लिए लंबे समय तक कड़ी मेहनत की है, वे शायद उस पद को छोड़ना नहीं चाहेंगे, भले ही वह समाज के लिए प्रतिकूल ही क्यों न हो। दूसरों के लिए, कुल्हाड़ी तेज़ करने से ज़्यादा आसान है लकड़ी काटते रहना... या भगवान न करे, आरी ले लेना! सफल परिवर्तनकर्ता को नेता को उस नए आदर्श की ओर बढ़ने के तरीके बताने चाहिए, न कि यह सुझाव देना चाहिए कि एकमात्र कदम सब कुछ नए सिरे से शुरू करना या अपना नेतृत्व पद दूसरों को सौंप देना है।
दुर्भाग्य से, हमें एक और स्रोत से भी बड़ी चुनौतियों का सामना करना पड़ रहा है। एक जटिल अनुकूली प्रणाली की मूल प्रकृति, आकस्मिक आदेश, उन लोगों के लिए मुसीबत बन जाता है जो ऐसा करना चाहते हैं व्यवस्था लागू करें। वे मानते हैं कि वे जानते हैं कि चीजों को कैसे काम करना चाहिए और वे यह देखने से हिचकिचाते हैं कि इसमें कोई गलती थी! इसके अलावा, कुछ एजेंट या एजेंटों के समूह हैं, जिन्हें अपने संगठनात्मक संस्कृतिये दो चुनौतियाँ, उभरती हुई व्यवस्था और संगठनात्मक संस्कृति, एक विस्फोटक मिश्रण पैदा कर सकती हैं।
यूएससी बिजनेस स्कूल में मेरे गुरु डेव लोगन ने 10 वर्षों के अनुभवजन्य शोध के माध्यम से दिखाया कि संगठनात्मक संस्कृति संगठनात्मक प्रदर्शन का प्राथमिक निर्धारक हैउन्होंने संगठनों में संस्कृति के 5 स्तर पाए:
डेव और मैंने एक पुस्तक प्रकाशित की एजेंट-आधारित मॉडल संगठनात्मक संस्कृति (‘‘साझा इतिहास, मूल मूल्यों, उद्देश्य और भविष्य के आधार पर रचनात्मक अनुकूलन का पैटर्न और क्षमता, जिसे विभिन्न दृष्टिकोणों से देखा जाता है’’) और संगठनात्मक प्रदर्शन के बीच संबंधों की कल्पना करना।
डेव और उनके सह-लेखकों ने पाया कि वस्तुतः सभी चिकित्सक, वकील और कॉलेज प्रोफेसर स्टेज 3 संस्कृति में अस्थिकृत (जीवाश्म?) हो जाते हैं:
पेशेवर आमतौर पर तीसरे चरण में अपनी क्षमता का चरम पर पहुँच जाते हैं। वकीलों, एकाउंटेंट, चिकित्सकों, दलालों, सेल्सपर्सन, प्रोफ़ेसरों और यहाँ तक कि पादरियों का भी मूल्यांकन उनके ज्ञान और कार्य के आधार पर किया जाता है, और ये मापदंड तीसरे चरण की पहचान हैं। इस स्तर पर "टीमों" का अर्थ है एक स्टार और एक सहायक कलाकार—सर्जन और नर्स, वरिष्ठ वकील और सहयोगी, पादरी और उपयाजक, प्रोफ़ेसर और तकनीकी सहायक.
एक सामान्य संकाय बैठक तीसरे चरण की सीमाओं को दर्शाती है। एक के बाद एक प्रोफेसर अपनी राय देते हैं और बताते हैं कि उनके अनुसार क्या किया जाना चाहिए। नतीजा यह होता है कि ज़्यादातर शैक्षिक कार्यक्रम ऐसे लगते हैं मानो उन्हें किसी समिति ने डिज़ाइन किया हो—क्योंकि ऐसा ही था। छात्र अक्सर पूछते हैं कि क्या संकाय कभी एक-दूसरे से बात करते हैं, और जवाब होता है 'अक्सर नहीं'—कम से कम महत्वपूर्ण विषयों पर तो नहीं।
स्वास्थ्य और स्वास्थ्य देखभाल में परिवर्तन लाने के लिए जिन लोगों की आवश्यकता है, विशेष रूप से स्वास्थ्य पेशेवरों की शिक्षा में, उनके पास ऐसा करने के लिए प्रोत्साहन की संभावना सबसे कम है।
मैं आपको अपने क्लिनिकल मेडिसिन के क्षेत्र, ऑकुलोफेशियल सर्जरी, से संगठनात्मक संस्कृति और आकस्मिक व्यवस्था के अंतर्संबंध का एक उदाहरण देता हूँ। मेरे क्लिनिकल प्रशिक्षण के बाद से, 45 वर्षों में अभूतपूर्व परिवर्तन हुए हैं। जहाँ मेरे अधिकांश प्रयास गंभीर आघातग्रस्त रोगियों के उपचार में लगे थे, वहीं अब बहुत कम ऑकुलोफेशियल सर्जन (विशेषकर वे जो अभी-अभी प्रशिक्षण प्राप्त कर रहे हैं) इन समस्याओं से निपटने में रुचि रखते हैं। प्रतिपूर्ति कम है, या बिल्कुल नहीं है, और दायित्व बहुत बड़ा है।
सीएमएस द्वारा की जाने वाली समीक्षाओं में वर्षों पहले चुकाई गई सर्जरी की फीस की वापसी की मांग की जाती है, क्योंकि अब उनका मूल्यांकन आज के नियमों के आधार पर किया जाता है, न कि सर्जरी के समय लागू नियमों के आधार पर। इसके अलावा, सर्जरी से लेकर सर्जरी तक का पूरा बदलाव चिकित्सक सेवा मेरे प्रदाता, जोसेफ वरोन ने अपने उत्कृष्ट निबंध में बहुत ही वाक्पटुता से सूचीबद्ध किया है, "चिकित्सा का खोया हुआ व्यवसाय: व्यवसाय से वस्तु तक," ने बहुत बुरा असर डाला है। मैं आप सभी से इसे पढ़ने का आग्रह करता हूँ। हमने नकारात्मक आकर्षणों को बढ़ा दिया है और सकारात्मक आकर्षणों को कम कर दिया है!
इस भारी भूल और प्रोत्साहनों के उलटफेर के कारण, इमर्जेंट ऑर्डर ने पूरी तरह से सौंदर्यपरक प्रक्रियाओं की ओर एक बड़ा बदलाव लाया है: कॉस्मेटिक सर्जरी, लेज़र रीसर्फेसिंग, फिलर्स और कॉस्मेटिक बोटॉक्स™। अब मेरे क्षेत्र के सर्वश्रेष्ठ और प्रतिभाशाली लोग पीड़ितों की मदद करने की नहीं, बल्कि पहले से ही स्वस्थ लोगों को ठीक करने की कोशिश करते हैं!
तो क्या ये सब पैसे के बारे में है? बिलकुल नहीं। ड्राइव: हमें क्या प्रेरित करता है के बारे में आश्चर्यजनक सत्य, डैन पिंक तीन चीजों की पहचान करते हैं जो प्रेरणा के लिए केन्द्रीय हैं:
- स्वायत्तता
- श्रेष्ठता
- उद्देश्य
ये तीन चीज़ें हैं जिन्हें चिकित्सा जगत से व्यवस्थित रूप से हटा दिया गया है। चिकित्सकों के पास इस बारे में कोई अधिकार नहीं है कि उनके साथ क्या होता है। वे कैसे व्यवहार करते हैं, इस बारे में निर्णय लेने में उनकी कोई भूमिका नहीं है। उत्कृष्टता के आधार पर कोई भेदभाव नहीं है। कई प्रशासकों के लिए, चाहे वे कॉर्पोरेट हों या शैक्षणिक, कर्मचारी बिजली की तरह होते हैं। वे बस एक कार्य विवरण को पूरा करने वाले शरीर हैं।
इससे भी बदतर, परोपकारी उद्देश्य का अक्सर मज़ाक उड़ाया जाता है क्योंकि लाभ को प्राथमिकता दी जाती है। "पैसा नहीं, तो मिशन नहीं" किसी भी ऐसे व्यक्ति के लिए एक पसंदीदा जवाब है जो इसके विपरीत सुझाव देता है। कई चिकित्सकों के लिए एक चीज़ बची है, वह है आर्थिक मुआवज़ा। क्या इसमें कोई आश्चर्य की बात है कि आर्थिक मुआवज़ा ही वह "आकर्षक" है जो अभी भी इस पेशे में काम करता है?
हम इसका उपाय कैसे करें जटिल क्या स्थिति है? कोई जादुई गोली नहीं है। यहाँ तक पहुँचने में दशकों लग गए। लेकिन एक बात तय है: हमें स्वास्थ्य और स्वास्थ्य सेवा जैसी जटिल अनुकूलन प्रणाली में इस विकट समस्या को ठीक करने के लिए जटिल उपकरणों का इस्तेमाल करना होगा, और सबसे पहली बात है स्वास्थ्य पेशेवरों के लिए शिक्षा को बेहतर बनाना।
स्वास्थ्य व्यवसायों में प्रवेश और उन्नति के लिए, हमें आलोचनात्मक सोच, साहस, नेतृत्व, नैतिकता और नैतिक ज़िम्मेदारी के साथ-साथ STEM उत्कृष्टता को भी महत्व देना होगा। ये सभी गुण आवश्यक हैं। बहुत पहले ही पाला गया, पेशेवर स्कूल से बहुत पहले। आदर्श रूप से, सक्रिय पालन-पोषण मिडिल स्कूल से ही शुरू हो जाना चाहिए।
हमें न केवल अकादमिक सिद्धांत बल्कि उपकरण एक सच्चा निर्माण करने के लिए प्रयोग करने वाला समुदाय स्वास्थ्य पेशेवरों को उनके सामने आने वाली विशिष्ट चुनौतियों का सामना करने के लिए आवश्यक सामाजिक सहायता नेटवर्क प्रदान करना। व्यावसायिक स्कूलों में पढ़ाई के समय की भारी कमी के कारण, यह प्रक्रिया चाहिए स्वास्थ्य पेशेवरों को पेशेवर स्कूल में अपने नैदानिक प्रशिक्षण में प्रवेश करने से पहले शुरू करना होगा और काफी हद तक पूरा करना होगा।
यह वर्तमान स्थिति से एक क्रांतिकारी बदलाव है। मैं केवल एक ही शैक्षणिक संस्थान के बारे में सोच सकता हूँ, हिल्सडेल कॉलेज, जिसमें सफलता पाने के लिए ऊर्ध्वाधर (अंतर-पीढ़ीगत) और क्षैतिज (अंतर-विषयक) दोनों ही स्तर की पहुँच है। उनके पास पहले से ही "दिमाग विकसित करना और दिलों को बेहतर बनाना" का मिशन वक्तव्य है, जिसमें निम्नलिखित शामिल हैं: आलोचनात्मक सोच, साहस, नेतृत्व, नैतिकता और नैतिक जिम्मेदारी.
मैंने हिल्सडेल में अपनी स्नातक शिक्षा पूरी करने वाले मेडिकल छात्रों की गुणवत्ता को व्यक्तिगत रूप से देखा है, और यह असाधारण है। हालाँकि, यह असाधारण शिक्षा भी छात्रों को उन अनोखे और कभी-कभी कठिन अनुभवों के लिए तैयार नहीं कर पाती जिनका वे सामना करते हैं। उठा आज की दुनिया में चिकित्सा शिक्षा के क्षेत्र में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभा रहे हैं। उन्हें एक ऐसे सामाजिक समर्थन नेटवर्क की ज़रूरत है जो एक सच्चे प्रयोग करने वाला समुदाय भावी छात्रों को यह निर्देश दिया जाना चाहिए कि वे कैसे किसी संस्थान में शामिल हो सकते हैं, या यदि उपलब्ध न हो, तो अपना स्वयं का संस्थान कैसे बना सकते हैं।
अंततः, हमें अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ मेडिकल कॉलेजेज (AAMC) और उसकी एप्लीकेशन सर्विस (AMCAS) की चिकित्सा शिक्षा पर पकड़ को सुधारना होगा। यह पूरी प्रक्रिया NIH द्वारा अध्ययन के योग्य है, क्योंकि यह समग्र रूप से स्वास्थ्य के भविष्य के लिए महत्वपूर्ण होगी। कई पायलट प्रोजेक्ट ("स्मॉल बेट्स") और विधियों का लगातार अद्यतन ("सकारात्मक आकर्षण को बढ़ाना और नकारात्मक आकर्षण को कम करना") एक जटिल अनुकूली प्रणाली के लिए उपयुक्त हैं। कुछ विधियाँ ग्रामीण क्षेत्रों में, कुछ शहरी क्षेत्रों में, या अन्य उप-इकाइयों में कारगर हो सकती हैं जिन्हें अभी तक समझा भी नहीं गया है।
महत्वपूर्ण बात यह है कि इसे अभी शुरू किया जाए।
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रस एस. गोनेरिंग विस्कॉन्सिन के मेडिकल कॉलेज में नेत्र विज्ञान के सहायक प्रोफेसर हैं।
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