अधिक पहुंच। अधिक विकल्प। कम लागत।

अमेरिकी चिकित्सा संघ के वर्तमान प्रक्रियात्मक शब्दावली (सीपीटी) के एकाधिकार की लागत और शक्ति पर सवाल उठाना सचिव कैनेडी का सही है। लेकिन सीपीटी को खत्म करने से गलत समस्या का समाधान होगा—और इससे कहीं बड़ी समस्या पैदा हो सकती है।

सीपीटी अमेरिकी स्वास्थ्य सेवा में गहराई से समाया हुआ है। यह पारंपरिक चिकित्सा सेवाओं का वर्णन करने, दावों की प्रक्रिया करने और बीमा प्रणाली के माध्यम से भारी मात्रा में जानकारी के आदान-प्रदान के लिए इस्तेमाल की जाने वाली आम भाषा है। एएमए की इसे नियंत्रित करने में भूमिका के बारे में किसी की भी राय कुछ भी हो, सीपीटी एक महत्वपूर्ण बुनियादी ढांचा बन चुका है। इसे पूरी तरह से बदलना महंगा, व्यवधानकारी और अनावश्यक होगा।

इसका बेहतर जवाब प्रतिस्पर्धा है।

स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग (एचएचएस) को मौजूदा कोडिंग प्रणाली को पूरी तरह से बदलने की आवश्यकता नहीं है। यह सीपीटी को बनाए रखते हुए एक पूरक कोड सेट को मान्यता दे सकता है जो सीपीटी की कमियों को पूरा करता है—और सीपीटी द्वारा कभी भी इन कमियों को पूरा करने के लिए डिज़ाइन नहीं किया गया था। इस एक बदलाव से प्रतिपूर्ति योग्य देखभाल पर व्यावहारिक एकाधिकार समाप्त हो जाएगा, दावा प्रणाली लाइसेंस प्राप्त स्वास्थ्य सेवा कर्मियों के एक व्यापक समूह के लिए खुल जाएगी, और नीति निर्माताओं को यह मापने की अनुमति मिलेगी कि क्या ये अतिरिक्त विकल्प वास्तव में लागत कम करते हैं।

सीपीटी को जारी रखें। कमियों को दूर करें। सभी के लिए सुलभ बनाएं। परिणामों का मूल्यांकन करें।

वास्तविक लागत समस्या

अमेरिका ने 2024 में स्वास्थ्य सेवा पर लगभग 5.3 ट्रिलियन डॉलर खर्च किए, यानी देश के प्रत्येक व्यक्ति पर 15,474 डॉलर। सुधारों को इसी आंकड़े के आधार पर संगठित किया जाना चाहिए।

दशकों से, स्वास्थ्य सेवा पर होने वाले खर्च को नियंत्रित करने की प्रमुख रणनीति मौजूदा प्रणाली के भीतर भुगतान को सीमित करना रही है: कम प्रतिपूर्ति, सख्त नेटवर्क, अधिक उपयोग समीक्षा और कम कवर की गई सेवाएं। फिर भी, लागत की मूल समस्या बनी हुई है। साथ ही, चिकित्सकों और अस्पतालों को बढ़ते प्रशासनिक दबाव, कर्मचारियों की कमी और घटती क्षमता का सामना करना पड़ रहा है।

लागत के बारे में सोचने का एक और तरीका है। कभी-कभी कम लागत वाली देखभाल तक अधिक पहुंच का मतलब कुल मिलाकर कम खर्च हो सकता है।

उच्च रक्तचाप, दीर्घकालिक दर्द, चिंता या किसी अन्य ऐसी स्थिति से पीड़ित रोगी पर विचार करें जो गंभीर संकट उत्पन्न करने से पहले धीरे-धीरे बिगड़ सकती है। व्यवहार संबंधी देखभाल, एक्यूपंक्चर, पोषण संबंधी सहायता, फिजियोथेरेपी, मसाज थेरेपी या कोई अन्य कानूनी रूप से अधिकृत उपचार जैसी कम लागत वाली सेवाओं तक शीघ्र पहुंच, रोगी को आपातकालीन विभाग, अस्पताल के बिस्तर या अधिक गहन उपचार की आवश्यकता पड़ने से पहले लक्षणों और जोखिम को नियंत्रित करने में मदद कर सकती है।

बात यह नहीं है कि यह मान लिया जाए कि हर वैकल्पिक सेवा हर मरीज के लिए कारगर होती है। बात यह है कि एक ऐसी प्रणाली बनाई जाए जो यह पता लगा सके कि कौन सी सेवा कारगर है।

अतिउपयोग को रोकने के लिए सुरक्षा उपाय उचित हैं। परिणाम मापन भी आवश्यक है। लेकिन दावों का डेटा उत्पन्न होने से पहले ही देखभाल को प्रतिपूर्ति से बाहर रखना एक दुष्चक्र पैदा करता है: सिस्टम कहता है कि पर्याप्त सबूत नहीं हैं क्योंकि वह डेटा एकत्र नहीं करता है, और वह डेटा एकत्र नहीं करता है क्योंकि सेवा को कोडित और प्रतिपूर्ति नहीं की जाती है।

अमेरिका में पहले से ही स्वास्थ्य सेवा क्षेत्र में व्यापक कार्यबल मौजूद है।

लाखों लाइसेंस प्राप्त स्वास्थ्य सेवा पेशेवर पहले से ही चिकित्सक मॉडल के बाहर देखभाल प्रदान करते हैं: उन्नत अभ्यास नर्स, कायरोप्रैक्टर, एक्यूपंक्चरिस्ट, लाइसेंस प्राप्त प्राकृतिक चिकित्सा चिकित्सक, व्यवहारिक स्वास्थ्य पेशेवर, दाई, पोषण विशेषज्ञ, मालिश चिकित्सक और बॉडीवर्कर, शारीरिक और व्यावसायिक चिकित्सक, फार्मासिस्ट, और अन्य जो राज्य द्वारा परिभाषित कार्यक्षेत्रों के भीतर काम करते हैं।

ये चिकित्सक डॉक्टरों का स्थान नहीं लेते। वे मरीजों को स्वास्थ्य सेवा प्रणाली तक पहुंचने के अतिरिक्त रास्ते प्रदान करते हैं और डॉक्टरों, आपातकालीन विभागों और अस्पतालों को उन मरीजों पर ध्यान केंद्रित करने की अनुमति देते हैं जिन्हें उच्च स्तर की चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है।

लेकिन इस तरह के काम को पारंपरिक दावों की प्रक्रिया में सटीक रूप से पहचानना मुश्किल या नामुमकिन रहता है। उचित कोड के बिना, अक्सर मुआवज़े का कोई व्यावहारिक रास्ता नहीं होता। मुआवज़े के बिना, दावों का डेटा बहुत कम या न के बराबर होता है। दावों के डेटा के बिना, कम लागत वाले तरीके उन लोगों की नज़र से ओझल रहते हैं जो यह तय करते हैं कि बीमा में क्या शामिल होना चाहिए।

यही नीतिगत विफलता का मूल कारण है।

कोडिंग सेवा की पहचान करती है। प्रतिपूर्ति सेवा को दावा प्रणाली में लाती है। दावा डेटा फिर तुलना करना संभव बनाता है—सीपीटी-कोडित देखभाल, एचसीपीसीएस लेवल II सेवाओं, अस्पताल के उपयोग, दवाओं, कुल वार्षिक खर्च और समय के साथ पुरानी बीमारियों के प्रबंधन की लागत के साथ।

यदि नीति निर्माता यह जानना चाहते हैं कि क्या व्यापक पहुंच वास्तव में प्रति व्यक्ति 15,474 डॉलर की वार्षिक लागत को कम करती है, तो देखभाल का मूल्यांकन करने से पहले उसे दृश्यमान होना चाहिए।

समस्या सीपीटी नहीं है। समस्या विशिष्टता है।

सीपीटी पारंपरिक चिकित्सा देखभाल का वर्णन करने में असाधारण रूप से अच्छा काम करता है। गलती यह थी कि चिकित्सकों के एक व्यापार संगठन द्वारा नियंत्रित कोड सेट को, व्यवहार में, कई अन्य लाइसेंस प्राप्त व्यवसायों को शामिल करने वाली स्वास्थ्य सेवा व्यवस्था में प्रतिपूर्ति के लिए प्राथमिक नियंत्रक बनने की अनुमति दे दी गई।

यह सीपीटी को नष्ट करने का तर्क नहीं है। यह विशिष्टता को समाप्त करने का तर्क है।

एचएचएस उन सेवाओं के लिए एक पूरक कोडिंग ढांचा स्थापित या मान्यता दे सकता है जो सीपीटी के व्यावहारिक दायरे से बाहर हैं। इन कोडों को राज्य के कार्यक्षेत्र नियमों से जोड़ा जा सकता है ताकि भुगतानकर्ता यह निर्धारित कर सकें कि कोई चिकित्सक उस राज्य में सेवा प्रदान करने के लिए कानूनी रूप से अधिकृत है या नहीं। इससे एक तर्कसंगत सीमा बनती है: हर सेवा स्वतः ही कवर नहीं होती, लेकिन कानूनी रूप से प्रदान की जाने वाली प्रत्येक सेवा की कम से कम सटीक पहचान, मूल्यांकन और माप की जा सकती है।

यह दृष्टिकोण नीति निर्माताओं को वह चीज भी प्रदान करेगा जो उनके पास पहले कभी पूर्ण रूप में नहीं थी: अमेरिकियों द्वारा पहले से ही उपयोग की जा रही देखभाल का 360-डिग्री दृश्य।

कानूनी रूप से अधिकृत चिकित्सकों को सीधे भुगतान करने से उन स्थितियों में चिकित्सकों की निगरानी की अनावश्यक परतों को कम किया जा सकता है जहां कानून इसकी आवश्यकता नहीं बताता है। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि इससे वह डेटा प्राप्त होता है जिसकी आवश्यकता यह पहचानने के लिए होती है कि कौन सी सेवाएं, चिकित्सक और देखभाल के तरीके बेहतर परिणाम देते हैं, जटिलताओं को कम करते हैं और दीर्घकालिक देखभाल की कुल लागत को कम करते हैं।

यह डेटा निरंतर सुधार का चक्र बना सकता है। मूल्य सिद्ध करने वाली सेवाओं का विस्तार किया जा सकता है। जो सेवाएं मूल्य सिद्ध नहीं करतीं, उन्हें सीमित या समाप्त किया जा सकता है। नए दृष्टिकोण प्रणाली में शामिल किए जा सकते हैं और उनका मूल्यांकन मौजूदा कोडिंग संरचना के अनुरूप होने के बजाय उसी मानदंड के आधार पर किया जा सकता है।

सीपीटी को प्रतिस्थापित न करें। हम जो मापते हैं उसका विस्तार करें।

प्रतिपूर्ति केवल भुगतान नहीं है। यह वह तंत्र है जो स्वास्थ्य सेवा को लागत और परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए जिम्मेदार प्रणाली के लिए दृश्यमान बनाता है।

पारंपरिक सीपीटी-कोडित चिकित्सा को मानक बने रहना चाहिए। लेकिन यह डेटासेट में शामिल होने वाली एकमात्र देखभाल नहीं होनी चाहिए। एक पूरक कोड सेट कम लागत वाली और गैर-चिकित्सक देखभाल को मापने योग्य परिणामों पर प्रतिस्पर्धा करने की अनुमति देगा: प्रति रोगी कुल वार्षिक लागत, महंगी सेवाओं का उपयोग, पुरानी बीमारियों की देखभाल पर खर्च, कार्यात्मक परिणाम और अन्य प्रासंगिक मापदंड।

आलोचक यह सवाल उठा सकते हैं कि क्या व्यापक प्रतिपूर्ति से अप्रभावी या अनावश्यक देखभाल को बढ़ावा मिल सकता है। यही कारण है कि कोडिंग और मापन महत्वपूर्ण हैं। अनिश्चितता का समाधान स्थायी अदृश्यता नहीं होना चाहिए। बल्कि पारदर्शी डेटा, स्पष्ट कार्यक्षेत्र नियम, उचित सुरक्षा उपाय और वास्तविक दावों से प्राप्त साक्ष्य होने चाहिए।

यह डॉक्टरों को बदलने के बारे में नहीं है। यह स्वास्थ्य सेवा कार्यबल का अधिक बुद्धिमानी से उपयोग करने और यह सीखने के बारे में है कि देखभाल के कौन से तरीके मरीजों को प्रणाली में सबसे महंगे संसाधनों की आवश्यकता से बचा सकते हैं।

और इसका परीक्षण उस बुनियादी ढांचे को नष्ट किए बिना किया जा सकता है जिस पर हम पहले से ही निर्भर हैं।

अमेरिका में पहले से ही चिकित्सक मौजूद हैं। वहां पहले से ही इलेक्ट्रॉनिक दावा प्रणाली मौजूद है। वहां प्रति व्यक्ति प्रति वर्ष 15,474 डॉलर खर्च किए जाते हैं।

इसमें कमी यह है कि यह अपने सभी कानूनी स्वास्थ्य देखभाल विकल्पों को देखने और उनकी तुलना करने में सक्षम नहीं है।

स्वास्थ्य सेवाओं की लागत कम करने का सबसे तेज़ तरीका शायद कम देखभाल न हो। बल्कि यह सही समय पर, सही चिकित्सक से, सही देखभाल तक शीघ्र पहुंच और एक ऐसी कोडिंग प्रणाली हो सकती है जो यह साबित कर सके कि क्या कारगर है।

अधिक पहुंच। अधिक विकल्प। कम लागत।

स्रोत नोट: 2024 के अमेरिकी राष्ट्रीय स्वास्थ्य व्यय और प्रति व्यक्ति आंकड़े मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के राष्ट्रीय स्वास्थ्य व्यय डेटा से लिए गए हैं।